不良事件警示教育專家講座

護(hù)理不良事件警示教育

不良事件警示教育專家講座第1頁主要內(nèi)容1.護(hù)理不良事件定義2.護(hù)理不良事件類型3.常見護(hù)理不良事件分類4.發(fā)生護(hù)理不良事件原因5.預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故辦法6.科室不良事件分析7.總結(jié)不良事件警示教育專家講座第2頁護(hù)理不良事件定義護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。傷害事件并非由原有疾病所致，而是因?yàn)獒t(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡、住院時(shí)間延長(zhǎng)，或離院時(shí)仍帶有某種程度失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。不良事件警示教育專家講座第3頁護(hù)理不良事件類型（1）病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其它與病人安全相關(guān)護(hù)理意外；（2）診療或治療失誤造成患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功效障礙、住院時(shí)間延長(zhǎng)或住院費(fèi)用增加等醫(yī)療事件；（3）嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)；不良事件警示教育專家講座第4頁護(hù)理不良事件類型（4）因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來損害；（5）因工務(wù)人員或陪護(hù)人員原因給患者帶來損害；（6）嚴(yán)重院內(nèi)感染；（7）門急診、保衛(wèi)、信息等其它相關(guān)不良事件。不良事件警示教育專家講座第5頁常見護(hù)理不良事件分類管路滑脫患者自殺壓瘡燙傷跌倒給藥錯(cuò)誤給藥錯(cuò)誤墜床其它輸液相關(guān)事件不良事件警示教育專家講座第6頁發(fā)生護(hù)理不良事件原因查對(duì)制度不嚴(yán)

不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑藥品管理混亂不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

護(hù)士消極倦怠心理極易引發(fā)護(hù)理不良事件發(fā)生不良事件警示教育專家講座第7頁預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故辦法1.

嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查八對(duì)制度。2.

嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，親密觀察病情改變，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶預(yù)防墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)親密觀察動(dòng)態(tài)，預(yù)防因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。3.定時(shí)檢驗(yàn)各種搶救藥品、物品，搶救設(shè)備，嚴(yán)格交接，確保功效良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。不良事件警示教育專家講座第8頁預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故辦法4.加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。5.各項(xiàng)護(hù)理辦法實(shí)施到位，健康教育到達(dá)預(yù)期效果，預(yù)防燙傷、凍傷和褥瘡發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。6.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。不良事件警示教育專家講座第9頁預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故辦法7.定時(shí)檢驗(yàn)科室用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣,確保病人安全。8.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件匯報(bào)制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)馬上通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐層上報(bào)，討論后制訂整改辦法，預(yù)防類似事件再次發(fā)生。9.提升護(hù)士綜合素質(zhì)，包含醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作確保。不良事件警示教育專家講座第10頁預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故辦法10.學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在法律問題如自我護(hù)理指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。11.護(hù)理人員主動(dòng)調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕擔(dān)心和焦慮，提升承受各種壓力能力，以主動(dòng)樂觀心態(tài)做好護(hù)理工作。不良事件警示教育專家講座第11頁科內(nèi)不良事件案例分析

不良事件警示教育專家講座第12頁不良事件（一）案例143床，孫吳氏，女，90歲，冠心病心衰肺部感染于5月8日11:00入院，入院時(shí)被評(píng)定為“跌倒，墜床”高?；颊?，及時(shí)與家眷溝通，并給與相關(guān)護(hù)理，并留陪護(hù)一人，于5月11日2:20不慎從床欄和床尾空隙處墜床，值班護(hù)士發(fā)覺后及時(shí)通知家眷和醫(yī)生，馬上進(jìn)行體格檢驗(yàn)和生命體征測(cè)量?；颊咦允鰤?mèng)見房屋坍毀，于是移到床尾，想從床欄和床尾空隙處逃生，不慎墜床。不良事件警示教育專家講座第13頁不良事件（一）原因分析1、患者高齡，夜間睡眠出現(xiàn)幻覺，急于逃生。2、床欄與床尾空隙過大，患者瘦小，易從空隙墜床。3、患者居住在搶救室，建筑高度低，有壓抑感。4、值班護(hù)士和家眷均認(rèn)為已經(jīng)使用護(hù)欄，警示牌等各種防范辦法，未考慮到會(huì)從空隙處跌倒，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和判斷能力不足。不良事件警示教育專家講座第14頁不良事件（一）改進(jìn)辦法1、及時(shí)檢驗(yàn)和安撫病人，認(rèn)真進(jìn)行體格檢驗(yàn)，并認(rèn)真做好交接班。2、課內(nèi)召開警示會(huì)議，對(duì)該病人床欄和床尾空隙處給予填充。3、患者清醒時(shí)，再次加強(qiáng)安全知識(shí)講解。不良事件警示教育專家講座第15頁不良事件（二）案例213床，許振英，女，81歲，慢支急性發(fā)作，高血壓病，于10月22日入院，活動(dòng)自如，生活能自理，于10月30日18:38患者入廁后坐在座便器上洗腳，順著座便器滑座在地上，聽到呼叫后家眷及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生護(hù)士，趕至現(xiàn)場(chǎng)發(fā)覺，患者坐在地上，下身潮濕，馬上檢驗(yàn)病情給予體格檢驗(yàn)，攙扶病人至病床，幫助更換衣物，予心里護(hù)理。自述，病室探視者多，在衛(wèi)生間馬桶上洗腳，不慎滑倒。不良事件警示教育專家講座第16頁不良事件（二）原因分析1、當(dāng)班護(hù)士思想松懈，對(duì)病人跌倒防范意識(shí)不足。2、衛(wèi)生間環(huán)境狹小，地面潮濕，且扶手位置安裝不妥。3、患者高齡無家眷陪同，護(hù)士未幫助生活護(hù)理。4、探視者過多，老人采取在衛(wèi)生間洗腳。不良事件警示教育專家講座第17頁不良事件（二）改進(jìn)辦法1、加強(qiáng)對(duì)高危病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，及時(shí)制訂防范辦法。2、對(duì)病區(qū)高齡病人加強(qiáng)生活護(hù)理及安全知識(shí)宣傳教育。3、加強(qiáng)巡視，幫助生活護(hù)理。4、科室召開安全會(huì)議，討論不足，制訂整改辦法。5、限制探視人員。6、反饋總務(wù)科，衛(wèi)生間扶手安裝問題。不良事件警示教育專家講座第18頁總結(jié)一、事故發(fā)生