病案質(zhì)控專題知識(shí)

病案質(zhì)控專題知識(shí)病案質(zhì)控專題知識(shí)第1頁主要內(nèi)容病案首頁作用及設(shè)計(jì)思想病案首頁各項(xiàng)目定義及填寫要求病案首頁質(zhì)控病例說明（舉例、討論）病案質(zhì)控專題知識(shí)第2頁目標(biāo)了解病案首頁作用，當(dāng)前應(yīng)用概況掌握住院病案首頁各項(xiàng)信息定義和填寫，尤其是疾病和手術(shù)名稱組成、主要診療和手術(shù)操作選擇；入院病情、離院方式等重點(diǎn)項(xiàng)目掌控病案首頁質(zhì)控依據(jù)、內(nèi)容、方式等，尤其是基礎(chǔ)質(zhì)控、利用計(jì)算機(jī)提升病案首頁書寫質(zhì)量與自動(dòng)質(zhì)控。首頁信息準(zhǔn)確、完整、規(guī)范病案質(zhì)控專題知識(shí)第3頁第一個(gè)別

病案首頁作用及設(shè)計(jì)思想一、病案首頁作用及當(dāng)前應(yīng)用概況二、病案首頁設(shè)計(jì)思想病案質(zhì)控專題知識(shí)第4頁我國(guó)病案首頁演變

1990年制訂了我國(guó)第一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一病案首頁

年衛(wèi)生部更換第二版全國(guó)統(tǒng)一病案首頁

年使用第三版全國(guó)統(tǒng)一病案首頁

《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（）84號(hào)）年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委

3月：《關(guān)于召開醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目開啟會(huì)暨DRGs協(xié)作工作會(huì)議通知》6月：《關(guān)于開展疾病診療相關(guān)分組（DRGs）協(xié)作工作通知》7月：《全國(guó)個(gè)別三級(jí)甲等醫(yī)院質(zhì)量安全情況年度評(píng)價(jià)工作會(huì)》9月：《關(guān)于開展謝總省份住院病歷首頁填報(bào)質(zhì)量評(píng)價(jià)工作通知》

每季：醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（HQMS）——反饋通報(bào)各省市病案質(zhì)控專題知識(shí)第5頁一、住院病案首頁作用檢索查詢：高效再利用病案資源基礎(chǔ)（醫(yī)方、患方）醫(yī)療統(tǒng)計(jì)：最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)起源醫(yī)療服務(wù)：臨床研究：醫(yī)院管理：決議依據(jù)、醫(yī)院評(píng)審、醫(yī)院運(yùn)行、績(jī)效考評(píng)、質(zhì)量評(píng)價(jià)、分級(jí)授權(quán)、人力資源……醫(yī)療付款：醫(yī)保、商保、單病種、DRGs……法律書證：醫(yī)療糾紛、生死、傷殘…………

依據(jù)支持：科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與控制，付費(fèi)方式改革……病案質(zhì)控專題知識(shí)第6頁衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)局-病案首頁數(shù)據(jù)應(yīng)用醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績(jī)效評(píng)定、危重病例救治能力重點(diǎn)專科評(píng)審：申報(bào)書（連接）、評(píng)價(jià)指標(biāo)和方式醫(yī)保付費(fèi)：DRGs付費(fèi)、單病種付費(fèi)醫(yī)院評(píng)審：現(xiàn)場(chǎng)、日常單病種、臨床路徑管理《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（年版）》--《醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)》（DRGs)《全國(guó)衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度》上報(bào)：腫瘤、婦幼、慢性病…………DRGs研究與應(yīng)用病案質(zhì)控專題知識(shí)第7頁（二）省衛(wèi)生廳1、醫(yī)院評(píng)審2、日常監(jiān)管評(píng)價(jià)—三級(jí)綜合醫(yī)院住院服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)3、省重點(diǎn)?？粕陥?bào)評(píng)審4、單病種、臨床路徑5、腫瘤病人上報(bào)（疾病中心）、婦幼報(bào)表6、……病案質(zhì)控專題知識(shí)第8頁（三）醫(yī)院、科室、個(gè)人醫(yī)院、科室管理授權(quán)管理（手術(shù)分級(jí)）績(jī)效考評(píng)醫(yī)保付費(fèi)醫(yī)教研…….病案質(zhì)控專題知識(shí)第9頁二、病案首頁設(shè)計(jì)思想可及性：每一項(xiàng)應(yīng)考慮是否易于采集科學(xué)性：每一項(xiàng)目標(biāo)制訂應(yīng)該有明確意義（如：刪除了確診日期、診療符合率等）客觀準(zhǔn)確性：盡可能不與或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷指標(biāo)項(xiàng)目（如：刪除了出院情況、入院時(shí)情況）降低臨床醫(yī)師工作量：盡可能經(jīng)過HIS/電子病歷系統(tǒng)采集除基礎(chǔ)要求以外項(xiàng)目，或經(jīng)過其它醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集病案質(zhì)控專題知識(shí)第10頁衛(wèi)生部板住院病案首頁中：修訂9項(xiàng)：醫(yī)院--醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病室—病房、ICU-10—疾病編碼、尸檢—死亡患者尸檢……增加20項(xiàng)：組織機(jī)構(gòu)代碼、健康卡號(hào)、新生兒出生體重、新生兒入院體重、現(xiàn)住址及電話、郵編、入院路徑、手術(shù)等級(jí)、離院方式……刪除15項(xiàng)：入院情況、入院診療、入院后確診日期……調(diào)整5項(xiàng)：出院診療表格、手術(shù)及操作次序、切口愈合等級(jí)、住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目、血型調(diào)整到第一頁病案質(zhì)控專題知識(shí)第11頁中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案質(zhì)量管理委員會(huì)年會(huì)時(shí)間屆數(shù)主題展覽第21屆病歷書寫規(guī)范化病案應(yīng)該這么寫第22屆病案管理規(guī)范化病案應(yīng)該這么管第23屆病案信息與醫(yī)院精細(xì)化管理病案信息挖掘與利用病案質(zhì)控專題知識(shí)第12頁第二個(gè)別衛(wèi)生部《住院病案首頁》各項(xiàng)目定義及填寫要求一、基礎(chǔ)要求二、各項(xiàng)定義及填寫要求病案質(zhì)控專題知識(shí)第13頁依據(jù)：

1.《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁通知》（衛(wèi)醫(yī)政（年）84號(hào)）

2.《衛(wèi)生部關(guān)于執(zhí)行（全國(guó)衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度）等5項(xiàng)制度通知》（衛(wèi)方法（）83號(hào)）

3.衛(wèi)生部《住院病案首頁填寫說明》培訓(xùn)課件病案質(zhì)控專題知識(shí)第14頁一、住院病案首頁—填寫基礎(chǔ)要求11.凡欄目中有“□”，應(yīng)該在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字（有可選項(xiàng)必在其中選一）。欄目中沒有可填寫內(nèi)容，填寫“-”。不能空項(xiàng)。如：聯(lián)絡(luò)人沒有電話，在電話處填寫“-”。2.署名個(gè)別可由對(duì)應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫署名或使用可靠電子署名。病案質(zhì)控專題知識(shí)第15頁一、住院病案首頁—填寫基礎(chǔ)要求23、疾病編碼：指患者所罹患疾病標(biāo)準(zhǔn)編碼。當(dāng)前按照全國(guó)統(tǒng)一ICD-10編碼執(zhí)行。4、病案首頁后面中空白個(gè)別留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院等級(jí)類別增加詳細(xì)項(xiàng)目。病案質(zhì)控專題知識(shí)第16頁一、住院病案首頁—填寫基礎(chǔ)要求35、全國(guó)統(tǒng)一住院八十一項(xiàng)目不允許刪改，各省市只能在此基礎(chǔ)上添加個(gè)別項(xiàng)目。注：首頁整體格調(diào)（尤其是首頁正面）不允許隨意改動(dòng)，可視詳細(xì)情況微調(diào)病案質(zhì)控專題知識(shí)第17頁二、住院病案首頁各項(xiàng)目定義及填寫要求住院病案首頁

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息（二）患者基礎(chǔ)信息—患方提供（三）醫(yī)療信息—醫(yī)務(wù)人員（四）住院費(fèi)用—財(cái)務(wù)部門病案質(zhì)控專題知識(shí)第18頁（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指住院患者診療所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記機(jī)構(gòu)名稱填寫。醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼：經(jīng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記，并按照特定編碼體系填寫代碼，組織機(jī)構(gòu)代碼當(dāng)前按照WS218-衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連接符和1位檢驗(yàn)碼組成。

《全國(guó)組織機(jī)構(gòu)代碼證》病案質(zhì)控專題知識(shí)第19頁（二）患者基礎(chǔ)信息病案質(zhì)控專題知識(shí)第20頁（二）患者基礎(chǔ)信息—醫(yī)療付費(fèi)方式城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療貧困救助商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)全公費(fèi)全自費(fèi)其它社會(huì)保險(xiǎn)：指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。其它病案質(zhì)控專題知識(shí)第21頁（二）患者基礎(chǔ)信息

—健康卡號(hào)、第次住院、病案號(hào)健康卡號(hào)：患者持有“中華人民共和國(guó)健康卡”編號(hào)，或“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼，或暫不填寫“第N次住院”：患者在本醫(yī)院住院診治次數(shù)病案號(hào)：同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)屢次住院應(yīng)該使用同一病案號(hào)。住院號(hào)：按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院診治對(duì)象次序號(hào)病案質(zhì)控專題知識(shí)第22頁（二）患者基礎(chǔ)信息

—姓名、性別、出生日期、國(guó)籍姓名：患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)姓氏和名稱性別：1.男2.女《人性別代碼》（GB/T2261.1-)0未知性別9未說明性別出生日期：患者出生當(dāng)日公元紀(jì)年日期國(guó)籍：《世界各國(guó)和地域名稱代碼》GB/T2659-病案質(zhì)控專題知識(shí)第23頁（二）患者基礎(chǔ)信息—年紀(jì)指患者實(shí)足年紀(jì)，為患者出生后按照日歷計(jì)算歷法年紀(jì)年紀(jì)滿1周歲，以實(shí)足年紀(jì)對(duì)應(yīng)整數(shù)填寫年紀(jì)不足1周歲，按照實(shí)足年紀(jì)月齡填寫，一分母為30，分子為不足1個(gè)月天數(shù)，如“215/30月”代表患兒實(shí)足年紀(jì)為2個(gè)月15天新生兒：從出生到28天。出生日為第0天。病案質(zhì)控專題知識(shí)第24頁（二）患者基礎(chǔ)信息—新生兒體重新生兒出生體重：（1）指患兒出生后第1小時(shí)內(nèi)第1次稱得體重，準(zhǔn)確到10克（2）產(chǎn)婦病歷、新生兒期住院患兒填寫新生兒入院體重：（1）患兒入院時(shí)稱得重量，要求準(zhǔn)確到10克（2）新生兒期住院患兒填寫病案質(zhì)控專題知識(shí)第25頁患者基礎(chǔ)信息—民族、婚姻民族：中華各民族名稱羅馬字母拼寫法和代碼（GB/3304-1991)(連接)婚姻：指患者在住院時(shí)婚姻狀態(tài)。分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其它（GB/T2261.2-)病案質(zhì)控專題知識(shí)第26頁患者基礎(chǔ)信息—身份證號(hào)身份證號(hào)：除無身份證號(hào)或因其它特殊原因無法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號(hào)。病案質(zhì)控專題知識(shí)第27頁患者基礎(chǔ)信息—職業(yè)職業(yè)：患者當(dāng)前從事職業(yè)按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基礎(chǔ)信息分類與代碼》（GB/T2261.4)要求填寫。共13種：11.國(guó)家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其它。依據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。病案質(zhì)控專題知識(shí)第28頁患者基礎(chǔ)信息—地址病案質(zhì)控專題知識(shí)第29頁患者基礎(chǔ)信息—聯(lián)絡(luò)人聯(lián)絡(luò)人姓名：聯(lián)絡(luò)人在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)姓氏和名稱關(guān)系：指聯(lián)絡(luò)人與患者之間關(guān)系（1）參考《家庭關(guān)系代碼》（GB/T4761-)填寫：

1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.弟兄姐妹，8/9.其它（2）依據(jù)聯(lián)絡(luò)人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子（3）對(duì)于非家庭人員，使用統(tǒng)一“其它”，并可附加說明，如：同事地址：--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地域、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道、辦事處）--村（街、路、弄等）--門牌號(hào)碼病案質(zhì)控專題知識(shí)第30頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息病案質(zhì)控專題知識(shí)第31頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息病案質(zhì)控專題知識(shí)第32頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息病案質(zhì)控專題知識(shí)第33頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息—入院路徑入院路徑：指患者收治入院治療起源分為：1.急診（本院）

2.門診（本院）

3.其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入

9.其它病案質(zhì)控專題知識(shí)第34頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息—入院時(shí)間、科別、病房入院時(shí)間：患者實(shí)際辦理入院手續(xù)時(shí)公元紀(jì)年日期和時(shí)間入院科別：患者入院時(shí)入住科室名稱入院病房：患者入院時(shí)，所住病房病案質(zhì)控專題知識(shí)第35頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息—轉(zhuǎn)科科別轉(zhuǎn)科科別：（1）患者住院期間轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)入科室名稱（2）假如超出一次以上轉(zhuǎn)科用“→”轉(zhuǎn)接表示例：一次轉(zhuǎn)科：入院科別：心內(nèi)科出院科別：心外科超出一次轉(zhuǎn)科：心內(nèi)科→血管外科→心外科病案質(zhì)控專題知識(shí)第36頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息—出院時(shí)間、科別、病房出院時(shí)間：患者時(shí)間辦理出院手續(xù)時(shí)公元紀(jì)年日期和時(shí)間出院科別：患者出院時(shí)科室名稱出院病房：患者入院時(shí)，所住病房病案質(zhì)控專題知識(shí)第37頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息—實(shí)際住院天數(shù)實(shí)際住院天數(shù)：（1）患者實(shí)際住院天數(shù)，入院日與出院日只計(jì)算1天

如：年6月12日入院，年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天（2）病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)前死亡或因故出院病人。按實(shí)際占用床位1天進(jìn)行計(jì)算病案質(zhì)控專題知識(shí)第38頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息—門（急）診診療門（急）診診療：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫門（急）診診療疾病編碼病案質(zhì)控專題知識(shí)第39頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息—出院診療出院診療：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師依據(jù)患者所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、治療、轉(zhuǎn)歸及門急診診療、手術(shù)情況、病理診療等綜合分析得出最終診療

1、主要診療（1條）

2、其它診療：除主要診療以外其它診療，包含住院時(shí)并存（合并癥）、住院后發(fā)生（并發(fā)癥）、醫(yī)院感染或是影響所接收治療和/或住院時(shí)間情況。（22條）疾病編碼：（見后）病案質(zhì)控專題知識(shí)第40頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息—出院診療—主要診療選擇（連接）病案質(zhì)控專題知識(shí)第41頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息—入院病情入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)定情況。將“出院診療”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診療”在患者入院時(shí)是否已含有，分為4種。（1）有：入院時(shí)就已明確存在（2）臨床未確定：入院時(shí)已存在，但臨床未確定或?yàn)榭梢稍\療（3）情況不明：入院時(shí)情況不明（已存在或可能存在）。處于窗口期或潛伏期或未檢測(cè)，入院時(shí)未考慮此診療或主觀上未能明確此診療（4）無：住院期間新發(fā)生，入院時(shí)明確不存在病案質(zhì)控專題知識(shí)第42頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息—損傷、中毒外部原因損傷、中毒外部原因：指造成損傷外部原因及引發(fā)中毒物質(zhì)。應(yīng)盡可能詳細(xì)填寫，不能夠籠統(tǒng)填寫車禍、外傷疾病編碼：ICD-10

V01.191行人與腳踏車碰撞交通事故

V02.191兩輪或三輪摩托車與行人碰撞交通事故

V03.191行人與小型機(jī)動(dòng)車碰撞交通事故

V04.191行人與大型機(jī)動(dòng)車碰撞交通事故

V04.192行人與公共汽車碰撞交通事故

……….病案質(zhì)控專題知識(shí)第43頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息—病理診療、疾病編碼、病理號(hào)病理診療：病理診療名稱，指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)及尸檢診療，包含術(shù)中冰凍病理結(jié)果注：外院病理結(jié)果，應(yīng)在此次住院首頁中填寫；連續(xù)屢次住院（如：化療、放療），僅第一次住院填寫即可疾病編碼：腫瘤形態(tài)學(xué)編碼

M807200/3非角化大細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌

M807201/3非角化鱗狀細(xì)胞癌病理號(hào)：填寫病理標(biāo)本編號(hào)指本院病理科檢驗(yàn)所用病理號(hào)，外院病理科完成病理檢驗(yàn)，不填此項(xiàng)病案質(zhì)控專題知識(shí)第44頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息—藥品過敏、死亡患者尸檢藥品過敏：指患者在此次住院治療以及既往就診過程中，明確藥品過敏史，如有應(yīng)填寫詳細(xì)過敏藥品，如：青霉素死亡患者尸檢（1）指對(duì)死亡患者機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因（2）非死亡患者應(yīng)該在填寫“-”。病案質(zhì)控專題知識(shí)第45頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息—血型血型：（1）指在此次住院期間進(jìn)行血型檢驗(yàn)明確，或既往病歷資料能夠明確患者血型（2）分為：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查（3）假如患者無既往血型資料，此次住院也未進(jìn)行血型檢驗(yàn)，則按照“6.未查”填寫Rh：依據(jù)患者血型檢驗(yàn)結(jié)果填寫

分為：1.陰2.陽3.不詳4.未查。病案質(zhì)控專題知識(shí)第46頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息—署名1（醫(yī)師）科主任：在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁中，病案首頁中“科主任”欄署名能夠由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其它等級(jí)醫(yī)院必須由科主任親自署名，如有特殊情況，能夠指定主管病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽主任（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師：專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。能表達(dá)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制碩士：已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證—住院醫(yī)師未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證—實(shí)習(xí)醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)醫(yī)師病案質(zhì)控專題知識(shí)第47頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息—署名2（護(hù)士）責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理科室，負(fù)責(zé)此次患者整體護(hù)理責(zé)任護(hù)士

注：推薦填寫出院當(dāng)日或前日負(fù)責(zé)此次患者護(hù)士姓名質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)護(hù)士病案質(zhì)控專題知識(shí)第48頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息—署名3（編碼員）編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目標(biāo)分類人員病案質(zhì)控專題知識(shí)第49頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息—病案質(zhì)控病案質(zhì)量：按照醫(yī)院病案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案終末質(zhì)量所做綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

分為：1.甲2.乙3.丙（由質(zhì)控醫(yī)師填寫）質(zhì)控日期：病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)及評(píng)價(jià)公元紀(jì)年日期。由質(zhì)控醫(yī)師填寫病案質(zhì)控專題知識(shí)第50頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息—日期、手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作日期：患者住院期間開始實(shí)施手術(shù)及操作公元紀(jì)年日期和時(shí)間手術(shù)及操作名稱：患者住院期間實(shí)施手術(shù)及非手術(shù)操作（包含診療及治療性操作）名稱（1+8）表格中第一行應(yīng)該填寫此次住院主要手術(shù)和操作名稱主要手術(shù)及操作選擇（連接）病案質(zhì)控專題知識(shí)第51頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)等級(jí)手術(shù)等級(jí)：按照手術(shù)分級(jí)管理方法，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不一樣劃分手術(shù)等級(jí)（CV05.10.024)（1）一級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低手術(shù)（2）二級(jí)：有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度普通、有一定技術(shù)難度（3）三級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大手術(shù)（4）四級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大手術(shù)衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)目錄（年版）（征求意見稿）《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（）18號(hào)）病案質(zhì)控專題知識(shí)第52頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)及操作醫(yī)師術(shù)者：為患者實(shí)施手術(shù)主要執(zhí)行人員Ⅰ助：幫助手術(shù)者完成手術(shù)及操作第1助手Ⅱ助：幫助手術(shù)者完成手術(shù)及操作第2助手病案質(zhì)控專題知識(shí)第53頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息—切口愈合等級(jí)切口分組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其它無菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅱ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙無菌切口/切口化膿Ⅱ/其它無菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅲ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅲ/丙無菌切口/切口化膿Ⅲ/其它無菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃鏡胃息肉摘除術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。（體表無切口或介入性小切口）2.愈合等級(jí)“其它”：指出院時(shí)切口未到達(dá)拆線時(shí)間，切口未拆線病案質(zhì)控專題知識(shí)第54頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息—麻醉醫(yī)師、麻醉方式麻醉醫(yī)師：對(duì)患者實(shí)施麻醉醫(yī)師麻醉方法：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。病案質(zhì)控專題知識(shí)第55頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作編碼：（1）ICD-9-CM-3（2）表格中第一行應(yīng)該填寫此次住院主要手術(shù)和操作編碼國(guó)際疾病分類與編目人員介紹（連接）病案質(zhì)控專題知識(shí)第56頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息—離院方式離院方式：患者此次住院離開醫(yī)院方式。分6種形式

1.醫(yī)囑離院：患者此次治療結(jié)束后，按醫(yī)囑要求出院，回到住地深入康復(fù)等情況。

2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往對(duì)應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。假如接收患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。

3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：假如接收患者小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需填寫小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。

4.非醫(yī)囑離院：患者未按照醫(yī)囑要求自動(dòng)（要求）離院（非由醫(yī)務(wù)人員依據(jù)患者病情決定）。

5.指患者在住院期間死亡。

9.其它：指除上述5種出院去向之外其它情況。病案質(zhì)控專題知識(shí)第57頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息—31天內(nèi)再住院計(jì)劃是否有31天內(nèi)再住院計(jì)劃：（1）指患者此次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要再住院安排（2）假如有再住院計(jì)劃，則需要填寫目標(biāo)，如：進(jìn)行二次手術(shù)病案質(zhì)控專題知識(shí)第58頁（三）醫(yī)療服務(wù)信息—顱腦損傷患者昏迷時(shí)間顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：（1）指顱腦損傷患者昏迷時(shí)間累計(jì)（天、小時(shí)、分）（2）按入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷填寫各段昏迷時(shí)間總和（3）只有顱腦損傷患者需要填寫昏迷時(shí)間病案質(zhì)控專題知識(shí)第59頁（四）住院費(fèi)用病案質(zhì)控專題知識(shí)第60頁（四）住院費(fèi)用—信息由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單，住院病案首頁中可不填寫病案質(zhì)控專題知識(shí)第61頁（四）住院費(fèi)用—總費(fèi)用、自付費(fèi)用總費(fèi)用：患者在住院期間全部項(xiàng)目標(biāo)費(fèi)用之和自付費(fèi)用：除全自費(fèi)以外方式付費(fèi)患者住院總費(fèi)用中，由患者自付費(fèi)用金額已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職員、城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)地域填寫病案質(zhì)控專題知識(shí)第62頁（四）住院費(fèi)用—綜合醫(yī)療服務(wù)類1、綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科共同使用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生費(fèi)用（1）普通醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包含診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢等費(fèi)用（2）普通治療操作費(fèi)：包含注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用（3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用及專題護(hù)理費(fèi)用（4）其它費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。病案質(zhì)控專題知識(shí)第63頁（四）住院費(fèi)用—診療類2、診療類：用于診療醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生費(fèi)用（1）病理診療費(fèi)：病理學(xué)相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目費(fèi)用（2）試驗(yàn)室診療費(fèi)：進(jìn)行各項(xiàng)試驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用（3）影像學(xué)診療費(fèi)：透視、造影、CT、磁共振檢驗(yàn)、B超檢驗(yàn)、核素掃描、PET等影像學(xué)檢驗(yàn)費(fèi)用（4）臨床診療項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開展其它用于診療各項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目費(fèi)用。包含相關(guān)內(nèi)鏡檢驗(yàn)、肛門指診、視力檢測(cè)等項(xiàng)目費(fèi)用病案質(zhì)控專題知識(shí)第64頁（四）住院費(fèi)用—治療類3、治療類：（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無創(chuàng)伎倆進(jìn)行治療項(xiàng)目產(chǎn)生費(fèi)用。包含高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理原因進(jìn)行治療項(xiàng)目產(chǎn)生費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生費(fèi)用。（2）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)伎倆進(jìn)行治療項(xiàng)目產(chǎn)費(fèi)用。包含麻醉費(fèi)及各項(xiàng)介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。病案質(zhì)控專題知識(shí)第65頁（四）住院費(fèi)用—康復(fù)類、中醫(yī)類、西藥類4、康復(fù)類：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生費(fèi)用。包含康復(fù)評(píng)定和治療。5、中醫(yī)類：利用中醫(yī)伎倆進(jìn)行治療產(chǎn)生費(fèi)用。6、西藥類：包含有機(jī)、無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。（1）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生費(fèi)用。（2）抗菌藥品費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥品所產(chǎn)生費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)”中病案質(zhì)控專題知識(shí)第66頁（四）住院費(fèi)用—中藥類7、中藥類：包含中成藥和中草藥費(fèi)用（1）中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不一樣劑型中藥制品（2）中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生費(fèi)用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動(dòng)物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。病案質(zhì)控專題知識(shí)第67頁（四）住院費(fèi)用—血液和血液制品類8、血液和血液制品類：（1）血費(fèi)：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生費(fèi)用，包含輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿費(fèi)用。包含血站供給價(jià)格、配血費(fèi)和儲(chǔ)血費(fèi)。（2）白蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白費(fèi)用（3）球蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用球蛋白費(fèi)用（4）凝血因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用凝血因子費(fèi)用（5）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用細(xì)胞因子費(fèi)用病案質(zhì)控專題知識(shí)第68頁（四）住院費(fèi)用—耗材類、其它類9、耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)耗材費(fèi)（1）檢驗(yàn)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：檢驗(yàn)檢驗(yàn)所使用（2）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：治療所使用（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：進(jìn)行手術(shù)、介入操作所使用10、其它類：患者住院期間未能歸入以上各類費(fèi)用總和病案質(zhì)控專題知識(shí)第69頁第三個(gè)別病案首頁質(zhì)控病案質(zhì)控專題知識(shí)第70頁質(zhì)控依據(jù)：《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁通知》

（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（）84號(hào)）質(zhì)控目標(biāo)：確保病案首頁信息準(zhǔn)確質(zhì)控重點(diǎn)：準(zhǔn)確—重點(diǎn)內(nèi)容全方面質(zhì)控：基礎(chǔ)、步驟、終末質(zhì)控方法：計(jì)算機(jī)自