特殊人群用藥與藥師的職責(zé)

藥師工具藥品管理法醫(yī)療機構(gòu)藥事管理要求抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)處方管理方法疾病相關(guān)指南其它文件…特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第1頁藥品對孕期影響藥品本身性質(zhì)藥品劑量使用藥品連續(xù)時間用藥路徑胎兒或新生兒對藥品親和性用藥時胎齡特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第2頁受精后1周內(nèi)，受精卵未種植于子宮內(nèi)膜，普通不受孕婦用藥影響；受精后8日-14日，受精卵剛種植于子宮內(nèi)膜，胚層還未分化，藥品影響除可致流產(chǎn)外，并不致畸形；受精后3周-8周是胚胎器官發(fā)生主要階段，各器官萌芽都在這階段內(nèi)分化發(fā)育，最易受藥品和外界環(huán)境影響而產(chǎn)生形態(tài)上異常，稱為“致畸高度敏感期”；孕齡9周-27周胎兒器官已經(jīng)分化并繼續(xù)發(fā)育，藥品毒性作用主要是引發(fā)胎兒發(fā)育異常如胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。懷孕28周至分娩即妊娠晚期，藥品對胎兒損害特征是可引發(fā)毒性作用，尤其是有些藥品與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合點，造成新生兒黃疸甚至核黃疸。特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第3頁孕期用藥基本標(biāo)準(zhǔn)盡可能防止無須要用藥比如，孕期大量服用維生素A會造成胎兒骨骼異?；蛳忍煨园變?nèi)障；又如，過量維生素D可造成胎兒智力障礙和主動脈狹窄。特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第4頁孕期用藥基本標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥孕期用藥應(yīng)強調(diào)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，孕婦不要私自使用藥品。據(jù)文件報道，約有65%孕婦自行購藥服用，誤用對胎兒有害藥品情況屢有發(fā)生。所以，有必要加強宣傳教育。特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第5頁孕期用藥基本標(biāo)準(zhǔn)盡可能防止在妊娠早期行藥品治療在早孕期，若僅為解除普通性臨床癥狀或病情甚輕允許推遲治療者，則盡可能推遲到妊娠中、晚期再治療。特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第6頁孕期用藥基本標(biāo)準(zhǔn)分娩前忌用藥有些藥品在妊娠晚期服用可與膽紅素競爭蛋白結(jié)合部位，引發(fā)游離膽紅素增高，易造成新生兒黃疸。有些藥品則易經(jīng)過胎兒血腦屏障，造成新生兒顱內(nèi)出血，故分娩前一周應(yīng)注意停藥。特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第7頁孕期用藥基本標(biāo)準(zhǔn)慎重選擇治療藥品妊娠期能單獨用藥就防止聯(lián)適用藥；新藥和老藥一樣有效時應(yīng)選取老藥，因新藥多未經(jīng)過藥品對胎兒及新生兒影響充分驗證，故對新藥使用更須慎重。可參考美國食品和藥品管理局FDA擬訂藥品在妊娠期應(yīng)用分類系統(tǒng)，在不影響臨床治療效果情況下，選擇對胎兒影響最小藥品。特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第8頁孕期用藥基本標(biāo)準(zhǔn)充分權(quán)衡用藥利弊有些藥品雖可能對胎兒有影響，但可治療危及孕婦健康或生命疾病，則應(yīng)于充分權(quán)衡利弊后使用。用藥時應(yīng)依據(jù)病情隨時調(diào)整用量，及時停藥，必要時進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第9頁

防止“忽略用藥”所謂“忽略用藥”，是指可能受孕或已受孕婦女，在用藥時忽略自己月經(jīng)史或未發(fā)覺自己已受孕，而誤用一些對胎兒有害藥品。特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第10頁

不要“延誤用藥”“延誤用藥”是指孕婦需要進(jìn)行藥品治療時，因擔(dān)心藥品對胎兒產(chǎn)生影響而耽擱用藥，造成病情惡化，危及母兒生命。如嚴(yán)重感染性疾病，因為沒有及時使用有效抗生素造成病情惡化，從而造成敗血癥、感染性休克等；一些妊娠合并甲亢病人，因為沒有及時進(jìn)行抗甲亢治療，造成病情進(jìn)展，甚至出現(xiàn)甲亢危象，而危及病人生命；又如抗癲癇藥品大多對胎兒有影響，但癲癇發(fā)作頻繁孕婦如不及時使用藥品，癲癇發(fā)作對胎兒影響可能更大。孕婦患病應(yīng)及時明確診療，并給予合理治療，包含藥品治療和考慮是否需要終止妊娠。特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第11頁抗菌藥品對孕婦影響1.對胎兒有致畸或顯著毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期防止應(yīng)用。2.對母體和胎兒都有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期防止應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以確保用藥安全有效。3.藥毒性低，對胎兒及母體均無顯著影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選取。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。美國食品藥品管理局(FDA)按照藥品在妊娠期應(yīng)用時危險性分為A、B、C、D及X類特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第12頁1979年美國食品與藥品管理局（FDA）依據(jù)藥品對妊娠期婦女治療獲益和胎兒潛在危險進(jìn)行評定，分別用ABCDX5個字母分為5類，每類含義以下

A類已證實這類藥對胎兒沒有不良影響，是最安全一類。如青霉素類B類動物試驗及在人類未證實對胎兒有危害，動物試驗說明對胎畜無危害，但對人類尤其對妊娠3個月及其后6個月有否危害缺乏充分研究報道，多數(shù)慣用藥品屬于這類。C類對動物及人均無充分研究，或?qū)游锾バ笥胁涣加绊懀珱]有對人相關(guān)觀察報道。這類藥品臨床選取最困難，而很多慣用藥都屬于這類。D類對胎兒有危害跡象，但治療孕婦疾病效益顯著地超出這些危害。X類已證實對胎兒有危害，妊娠期禁用藥品。說明：

孕婦服用哪些藥品是安全？從表中可見：A級被認(rèn)為是安全，能夠給孕婦使用，X級則是禁止孕婦使用。相對來說，A級和X級藥品都不是很多，大多數(shù)藥品是介于二者之間，所以就需要醫(yī)生依據(jù)孕婦詳細(xì)情況，在藥品不良反應(yīng)和疾病之間權(quán)衡選擇。

特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第13頁哺乳期用藥注意事項母乳中藥品含量極少超出母體用藥劑量1%-2%，其中又僅有部分被乳兒吸收，通常不致于對乳兒造成顯著危險，故除少數(shù)藥品外無需停頓哺乳。然而，為了盡可能降低或消除藥品對乳兒可能造成不良影響，應(yīng)注意以下一些事項：特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第14頁哺乳期用藥注意事項1.乳母用藥應(yīng)具明確指征；2.在不影響治療效果情況下，選取進(jìn)入乳汁最少、對新生兒影響最少藥品；3.可在服藥后馬上哺乳，并盡可能將下次哺乳時間推遲，有利于乳兒吸吮母乳時避開藥品高峰期，還可依據(jù)藥品半衰期來調(diào)整用藥與哺乳最正確間隔時間；4.乳母應(yīng)用藥品劑量較大或療程較長，有可能對乳兒產(chǎn)生不良影響時，應(yīng)檢測乳兒血藥濃度；5.若乳母必須用藥，又不能證實該藥對新生兒是否安全時可暫停哺乳；6.若乳母應(yīng)用藥品也能用于治療新生兒疾病，普通不影響哺乳特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第15頁抗菌藥品對哺乳期影響哺乳期患者接收抗菌藥品后，藥品可自乳汁分泌，通常母乳中藥品含量不高，不超出哺乳期患者每日用藥量1％；少數(shù)藥品乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而不論乳汁中藥品濃度怎樣，均存在對乳兒潛在影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類抗生素可造成乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。所以治療哺乳期患者時應(yīng)防止選取氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥品時，均宜暫停哺乳。特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第16頁

兒科合理用藥要求（1）最低藥品不良反應(yīng)，即最大程度地防止或降低藥品不良反應(yīng)；（2）取得最正確臨床治療效果，即最大程度地發(fā)揮藥品治療作用；（3）最經(jīng)濟藥品利用，包含藥品資源與費用。特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第17頁兒科用藥普通標(biāo)準(zhǔn)

1、必須有針對性，針對病因，對癥用藥，少而精；2、抗菌藥品普通不用于預(yù)防；視患兒和全身情況選擇給藥方案，劑量視年紀(jì)甚致日齡而定；3、嚴(yán)密觀察藥品療效與不良反應(yīng)，隨時調(diào)整，不良反應(yīng)大藥品力爭血藥濃度監(jiān)測（TDM）。特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第18頁新生兒患者抗菌藥品應(yīng)用1.新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，腎去除功效較差，所以新生兒感染時應(yīng)防止應(yīng)用毒性大抗菌藥品，包含主要經(jīng)腎排泄氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝氯霉素。確有應(yīng)用指征時，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥，以確保治療安全有效。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測者，不可選取上述藥品。2.新生兒期防止應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)抗菌藥品?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可造成腦性核黃疸及溶血性貧血磺胺類藥和呋喃類藥防止應(yīng)用。3.新生兒期因為腎功效尚不完善，主要經(jīng)腎排出青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥品需減量應(yīng)用，以預(yù)防藥品在體內(nèi)蓄積造成嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)發(fā)生。4.新生兒體重和組織器官日益成熟，抗菌藥品在新生兒藥代動力學(xué)亦隨日齡增加而改變，所以使用抗菌藥品時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第19頁新生兒應(yīng)用抗菌藥品后可能發(fā)生ADR氯霉素,灰嬰綜合征,肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合降低，腎排泄功效差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥,腦性核黃疸,磺胺藥替換膽紅素與蛋白結(jié)合位置喹諾酮類,軟骨損害，防止用于18歲以下未成年人四環(huán)素類,齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥品與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中，不可用于8歲以下小兒特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第20頁氨基糖苷類,腎、耳毒性腎去除能力差，藥品濃度個體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素,腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類,溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第21頁婦產(chǎn)科患者，女，24歲臨床診療：貧血處方：葉酸片10mg，3次/日，連用7天。特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第22頁（1）貧血多為缺鐵性。葉酸用于各種原因引發(fā)葉酸缺乏及由葉酸缺乏所致巨幼細(xì)胞貧血；小劑量用于妊娠期婦女預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形。多數(shù)巨幼細(xì)胞貧血(megaloblasticanemia)是因為缺乏維生素B12或葉酸引發(fā)。治療前應(yīng)確定患者缺乏二者中何種物質(zhì)及其程度后再行治療。如因維生素Bl2缺乏引發(fā)貧血，只能用維生素B12，或維生素B12和葉酸聯(lián)適用藥，不能單獨用葉酸，不然會加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。宜診療明確后再用藥。。（2）葉酸日劑量0.8mg以下，F(xiàn)DA妊娠用藥分類為A，如日劑量超出0.8mg，則分類為C，診療與用藥更應(yīng)慎重。特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第23頁婦產(chǎn)科患者，女，30歲臨床診療：妊娠嘔吐（早期）處方：孕康口服液特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第24頁孕康口服液健脾固腎、養(yǎng)血安胎。用于腎虛型和氣血虛弱型先兆流產(chǎn)和習(xí)慣性流產(chǎn)。妊娠嘔吐為懷孕正常生理現(xiàn)象，選取指征不強。另外有眾多診療“妊娠狀態(tài)”、“早孕”等使用孕康口服液處方，應(yīng)引發(fā)重視。特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第25頁婦產(chǎn)科患者，女，35歲臨床診療：妊娠劇吐處方：酚氨咖敏片特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第26頁酚氨咖敏應(yīng)是用于退熱而不是止吐。酚氨咖敏為對乙酰氨基酚、氨基比林、咖啡因、氯苯那敏復(fù)方制劑，不是孕婦退熱理想選擇，普通認(rèn)為還是若有必要單獨使用對應(yīng)單方制劑如對乙酰氨基酚?？Х纫騽游镌囼灡砻骺梢l(fā)仔鼠先天性缺損，骨骼發(fā)育遲緩。氯苯那敏有引發(fā)胎兒兔唇報道。特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第27頁婦產(chǎn)科患者，女，22歲臨床診療：陰道炎處方：潔爾陰洗液特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第28頁潔爾陰說明書要求孕期婦女禁用。特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第29頁患者，女，28歲，臨床診療：心肌供血不足。處方：長春西汀片胸腺肽腸溶片特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第30頁長春西汀說明書記載，孕婦或已經(jīng)有妊娠可能婦女禁用。胸腺肽說明書記載，動物生育研究顯示，在對照組及本藥治療組，其胚胎異常影響無任何差異。當(dāng)前尚不知道本藥是否對胚胎有傷害，或是否影響生育能力。故本藥只能在十分必要時才給予孕婦使用。特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第31頁婦產(chǎn)科，患者，女，37歲，臨床診療：產(chǎn)后處方：阿奇霉素分散片甲硝唑片維生素B6片特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第32頁產(chǎn)后不是使用抗菌藥品理由，臨床診療書寫不全。甲硝唑孕婦及哺乳期婦女禁用，本藥在乳汁中濃度與血藥濃度相當(dāng)，動物試驗顯示對幼鼠具致癌作用，故哺乳期婦女禁用，療程結(jié)束后24~48小時方可重新哺乳。大環(huán)內(nèi)酯類藥品乳汁中分泌量亦較高，《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》要求哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥品時，均宜暫停哺乳。特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第33頁患者，女，26歲臨床診療：剖宮產(chǎn)術(shù)后。處方：奧硝唑膠囊特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第34頁（1）剖宮產(chǎn)顯然是住院手術(shù)，普通結(jié)扎臍帶后給予1劑第一代頭孢菌素即可。無需在出院后繼續(xù)預(yù)防厭氧菌感染。（2）奧硝唑膠囊說明書要求治療期間不宜哺乳。若疾病治療必需，宜囑患者暫停哺乳。特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第35頁患者，女，26歲臨床診療：產(chǎn)后皮膚瘙癢處方：爐甘石洗劑氯苯那敏片特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第36頁小量氯苯那敏可由乳汁中排出；因為本品抗M膽堿受體作用，泌乳可能受到抑制，哺乳期婦女不宜使用。特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第37頁患者，女，25歲，臨床診療：產(chǎn)后。處方：高錳酸鉀外用片甲硝唑栓特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第38頁（1）診療書寫不全，產(chǎn)后不是該用藥理由。（2）甲硝唑?qū)σ恍﹦游镉兄掳┳饔?。甲硝唑栓說明書要求，孕婦及哺乳期婦女禁用。該用藥若為必需宜暫停哺乳。特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第39頁患者，男，2歲，臨床診療：胃炎。處方：多潘立酮分散片奧美拉唑腸溶片西咪替丁片特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第40頁（1）奧美拉唑說明書記載，尚無兒童用藥經(jīng)驗，嬰幼兒禁用?！秶姨幏郊分该饔變浩谙底?~3周歲之前?！靶律鷥?、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重”---《處方管理方法》（2）質(zhì)子泵抑制劑與H2受體拮抗劑聯(lián)用必要性有待商榷，若前者早上服用，后者晚上服用控制夜間酸突破，則為合理。特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第41頁患者，女，1歲臨床診療：皰疹性口腔炎處方：復(fù)合維生素B片頭孢丙烯分散片。特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第42頁【分析】（1）按《處方管理方法》與《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》要求，嬰幼兒處方應(yīng)寫明月齡，（2）皰疹性口腔炎為病毒性感染特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第43頁患者，男，6歲臨床診療：流行性腮腺炎處方：頭孢克洛緩釋膠囊利巴韋林分散片維生素C片特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第44頁【分析】流行性腮腺炎(mumps)是由腮腺炎病毒引發(fā)急性呼吸道傳染病。無抗菌藥品使用指征。特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第45頁患者，男，11歲臨床診療：腹痛待查。處方：奧美拉唑腸溶片胃得安片雙歧桿菌四聯(lián)活菌片硫糖鋁咀嚼片克拉霉素膠囊特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第46頁（1）《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》要求，診療為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥品。（2）抗菌藥品與活菌制劑普通不宜同時使用。若需聯(lián)用提議錯開服藥時間，最好間隔2-3小時以上。特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第47頁患者，男，2歲臨床診療：蕁麻疹。處方：馬來酸氯苯那敏片2mg，3次/日；復(fù)方甘草酸苷片利巴韋林顆粒特殊人群用藥與藥師的職責(zé)第48頁蕁麻疹是因為皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加出現(xiàn)一個不足水腫反應(yīng)，無抗病毒用藥指征。SFDA《利巴韋林專題討論會紀(jì)要》對于兒科使用提議是，結(jié)合現(xiàn)有可檢索到文件，提議利巴韋林制劑限用于危及生命