中東呼吸綜合征專家講座

序言年9月沙特首次匯報了2例臨床表現(xiàn)類似SARS新型冠狀病毒感染病例。年5月23日，世界衛(wèi)生組織將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”（MERS）。截至年6月10日，全球共有25個國家累計匯報MERS試驗室確診病例1231例，其中死亡451例，病死率37%。韓國自年5月20日確診首例輸入性病例，截至6月24日，累計匯報確診病例179例，其中死亡27例。中東呼吸綜合征專家講座第1頁病原學中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS－CoV）屬于冠狀病毒科是由一個新型冠狀病毒。該病毒病原學特征仍不完全清楚，病毒結構、性狀、生物學和分子生物學特征還有待深入研究。

中東呼吸綜合征專家講座第2頁流行病學截至年6月10日，中東呼吸綜合征已在中東地域、歐洲、非洲、亞洲等25個國家匯報。依據(jù)當前已知病原學、臨床和流行病原學資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備一定人傳人能力，即使大多數(shù)第二代病例發(fā)生在醫(yī)務人員、在院其它病人或探視家眷，尚無證據(jù)表明該病毒含有連續(xù)人傳人能力，但應警覺小區(qū)傳輸可能性。MERS－CoV確實切起源和向人類傳輸準確模型尚不清楚。從現(xiàn)有資料看，單峰駱駝可能為MERS－CoV中間宿主。人可能經(jīng)過接觸含有病毒單峰駱駝分泌物、排泄物、未煮熟乳制品或肉而感染。而人際間主要經(jīng)過飛沫經(jīng)呼吸道傳輸，也可經(jīng)過親密接觸患者分泌物或排泄物而傳輸。中東呼吸綜合征專家講座第3頁發(fā)病機制和病理MERS發(fā)病機制可能與SARS有相同之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功效衰竭等多器官功效衰竭。病理主要表現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結節(jié)和間質(zhì)性肺炎。從當前中東呼吸綜合征病例發(fā)展進程來看，可能存在過分炎癥反應。其詳細機制仍有待于在臨床實踐和基礎研究中深入說明。中東呼吸綜合征專家講座第4頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

1.潛伏期：該病潛伏期為2-14天。2.臨床表現(xiàn)：早期主要表現(xiàn)為發(fā)燒、畏寒、乏力、頭痛、肌痛等，隨即出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分病例還可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。重癥病例多在一周內(nèi)進展為重癥肺炎，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功效衰竭、甚至多臟器功效衰竭。3.重癥高危原因：年紀大于65歲，肥胖，患有其它疾病（如肺部疾病、心臟、腎病、糖尿病、免疫功效缺點等）。4.部分病例可無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微呼吸道癥狀，無發(fā)燒、腹瀉和肺炎。中東呼吸綜合征專家講座第5頁影像學表現(xiàn)發(fā)生肺炎者影像學檢驗依據(jù)病情不一樣階段可表現(xiàn)為單側至雙側肺部影像學改變，主要特點為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實變影。部分病例可有不一樣程度胸腔積液。中東呼吸綜合征專家講座第6頁試驗室檢驗1.普通試驗室檢驗（1）血常規(guī)：白細胞總數(shù)普通不高，可伴有淋巴細胞降低。（2）血生化檢驗：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。2.病原學相關檢驗主要包含病毒分離、病毒核酸檢測。病毒分離為試驗室檢驗“金標準”，病毒核酸檢測能夠用于早期診療。及時留取各種標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或器官抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進行檢測，其中以下呼吸道標本陽性檢出率更高。

中東呼吸綜合征專家講座第7頁臨床診療（一）疑似病例：患者符合流行病學史和臨床表現(xiàn)，但尚無試驗室確認依據(jù)。1.流行病學史。發(fā)病前14天內(nèi)有中東地域和疫情暴發(fā)地域旅游或居住史；或與疑似/臨床診療/確診病例有親密接觸史。2.臨床表現(xiàn)。難以用其它病原感染解釋發(fā)燒，伴呼吸道癥狀中東呼吸綜合征專家講座第8頁（二）臨床診療病例：1.滿足疑似病例標準，僅有試驗室陽性篩查結果（如僅呈單靶標PCR或單份血清抗體陽性）患者。2.滿足疑似病例標準，因僅有單份采集或處理不妥標本而造成試驗室檢測結果陰性或無法判斷結果患者。中東呼吸綜合征專家講座第9頁（三）確診病例：具備下述4項之一，可確診為中東呼吸綜合征試驗室確診病例：1.最少雙靶標PCR檢測陽性。2.單個靶標PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確認。3.從呼吸道標本中分離出MERS－CoV。4.恢復期血清中MERS－CoV抗體較急性期血清抗體水平陽轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。中東呼吸綜合征專家講座第10頁判別診療主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細菌等所致肺炎進行判別。中東呼吸綜合征專家講座第11頁治療（一）基本標準。1.依據(jù)病情嚴重程度評定確定治療場所：疑似、臨床診療和確診病例應在具備有效隔離和防護條件醫(yī)院隔離治療；危重病例應盡早入重癥監(jiān)護室（ICU）治療。轉(zhuǎn)運過程中嚴格采取隔離防護辦法。中東呼吸綜合征專家講座第12頁2.普通治療與親密監(jiān)測。（1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，親密監(jiān)測病情改變。（2）定時復查血常規(guī)、尿常規(guī)、血氣分析、血生化及胸部影像。（3）依據(jù)氧飽和度改變，及時給予有效氧療辦法，包含鼻導管、面罩給氧，必要時應進行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等辦法。

中東呼吸綜合征專家講座第13頁3.抗病毒治療。當前尚無明確有效抗MERS冠狀病毒藥品。體外試驗表明，利巴韋林和干擾素-α聯(lián)合治療，含有一定抗病毒作用，但臨床研究結果尚不確定?？稍诎l(fā)病早期使用抗病毒治療，使用過程中應注意藥品副作用。4.抗菌藥品治療。防止盲目或不恰當使用抗菌藥品，加強細菌學監(jiān)測，出現(xiàn)繼發(fā)細菌感染時應用抗菌藥品。5.中醫(yī)中藥治療。依據(jù)文件資料，結合中醫(yī)治療“溫病，風溫肺熱”等疾病經(jīng)驗，在中醫(yī)醫(yī)師指導下辯證論治:中東呼吸綜合征專家講座第14頁(1)邪犯肺衛(wèi)。主癥：發(fā)燒，咽痛，頭身疼痛，咳嗽少痰，乏力倦怠，納食呆滯等。治法：解毒宣肺，扶正透邪推薦方劑：銀翹散合參蘇飲。慣用藥品：銀花，連翹，荊芥，薄荷，蘇葉，前胡，牛蒡子，桔梗，西洋參，甘草等。推薦中成藥：蓮花清瘟顆粒（膠囊），清肺消炎丸，疏風解毒膠囊，雙黃連口服液等。(2)邪毒壅肺。主癥：高熱，咽痛，咳嗽痰少，胸悶氣短，神疲乏力，甚者氣喘，腹脹便秘等。治法：清熱瀉肺，解毒平喘推薦方劑：馬杏石甘湯、宣白承氣湯人參白虎湯慣用藥品：麻黃，杏仁，生石膏，知母，浙貝母，桑白皮，西洋參等。加減：腑實便秘者合桃仁承氣湯?？梢罁?jù)病情選取中藥注射液：熱毒寧注射液，。談熱清注射液，血必凈注射液，清開靈注射液等。中東呼吸綜合征專家講座第15頁(3)正虛邪陷。主癥：高熱喘促，大汗出，四末不溫，或伴見神昏，少尿或尿閉。治法：回元固脫，解毒開竅推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。慣用藥品：紅參，麥冬，五味子，制附片，山萸肉等。可依據(jù)病情選取中藥注射液：生脈注射液，參附注射液，參脈注射液。（4）正虛邪戀。主癥：乏力倦怠，納食不香，午后低熱，口干咽干，或咳嗽。治法：益氣健脾，養(yǎng)陰透邪推薦方劑：沙參脈門冬湯合竹葉石膏湯。慣用藥品：沙參，麥冬，白術，茯苓，淡竹葉，生石膏，山藥，陳皮等。中東呼吸綜合征專家講座第16頁（二）重癥病例治療提議。重癥和危重病例治療標準是在對癥治療基礎上，防治并發(fā)癥，并進行有效器官功效支持。實施有效呼吸支持、循環(huán)支持、肝臟和腎臟支持等。有創(chuàng)機械通氣治療效果差危重癥病例