局解胸部專題知識講座

局解胸部專題知識講座局解胸部專題知識講座第1頁2一、境界與分區(qū)（一）境界：胸部介于頸、腹部之間。上界、下界因為膈向上隆凸，腹腔上部器官被胸廓下份所覆蓋。胸膜頂、肺尖和小兒胸腺向上突入頸根部，故在頸根部針刺、手術和臂叢麻醉時應注意保護這些結構和器官。（二）分區(qū)：

1、胸壁：以前正中線、腋前線、后線和后正中線為界分為胸前區(qū)外側區(qū)、胸背區(qū)。

2、胸腔：分為中部（縱隔）和兩側左右部（肺和胸膜）。二、表面解剖（自學）第一節(jié)概述局解胸部專題知識講座第2頁3

一、淺層結構（一）皮膚（二）淺筋膜其內含有淺血管、淋巴管、皮神經和乳房。

1、淺血管

第二節(jié)胸壁

（1）動脈：胸廓內動脈、肋間后動脈穿支；女性還分布于乳房。胸肩峰動脈、胸外側動脈分支。局解胸部專題知識講座第3頁4（2）淺靜脈：胸腹壁淺靜脈、胸外側靜脈

2、皮神經：

（1）鎖骨上神經（2）肋間神經外側皮支和前皮支節(jié)段性分布局解胸部專題知識講座第4頁5

乳房由皮膚、纖維組織、脂肪組織和乳腺組成。(三)乳房：1位置：位于第2（3）~第6（7）肋高度，淺、深筋膜之間。乳房后間隙2形態(tài)結構：乳房懸韌帶：乳房結締組織中有許多纖維束、兩端附著于皮膚和胸肌筋膜，稱乳房懸韌帶。局解胸部專題知識講座第5頁63.淋巴回流：（1）外側部和中央部：匯入胸肌淋巴結，是乳房淋巴回流主要路徑

（2）上部：注入尖淋巴結和鎖骨上淋巴結（3）內側部：注入胸骨旁淋巴結，淺淋巴管與對側相吻合局解胸部專題知識講座第6頁7

（5）內下部：經過腹壁和膈下淋巴管與肝淋巴管相交通。（4）深部：注入胸肌間淋巴結或尖淋巴結局解胸部專題知識講座第7頁8（一）深筋膜：分淺、深層向上附著于鎖骨，向下續(xù)于腹外斜肌筋膜，向內附著于胸骨，后部接續(xù)背部深筋膜。2、深層：位于胸大肌深面。鎖胸筋膜。二、深層結構1、淺層：覆蓋胸大肌和前鋸肌表面，局解胸部專題知識講座第8頁9（二）胸廓外肌層：第1層為胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部；

第2層為鎖骨下肌、胸小肌和前鋸肌。胸肌間隙：胸大、小肌間隙，內含疏松結締組織和2～3個胸肌間淋巴結。第3層為肋間肌。第4層為胸橫肌。胸后壁有背闊肌、斜方肌等。局解胸部專題知識講座第9頁10（三）胸廓和肋間隙胸廓保護支持胸腹腔器官、參加呼吸運動

肋間隙內有：肋間外?。ɡ唛g外膜）、肋間內?。ɡ唛g內膜）、肋間最內肌；肋間后動、靜脈和肋間神經。局解胸部專題知識講座第10頁11(1)肋間神經：①走行與位置：初位于胸內筋膜與肋間內膜之間；自肋角向前，位于肋間最內肌與肌間內肌之間和肋間血管下方，肋溝內走行。局解胸部專題知識講座第11頁12②分支：第2肋間神經外側皮支分出肋間臂神經；上6對肋間神經在胸骨側緣處移行為前皮支；下5對肋間神經和肋下神經在白線附近移行為前皮支；各神經都有外側皮支。③分布：胸腹壁皮膚、淺筋膜、肋間肌、腹肌、壁胸膜和壁腹膜。局解胸部專題知識講座第12頁13（2）肋間后血管：

①第1、2肋間隙動脈：肋間最上動脈、胸上動脈

②第3~11肋間隙動脈：肋間后動脈。

③肋間后靜脈：前端與胸廓內靜脈有吻合，后端注入奇靜脈、半奇靜脈和副半奇靜脈。（4）神經和血管排列關系：肋角內側：排列次序不定

肋角向前：自上而下肋間后靜脈、肋間后動脈、肋間神經。局解胸部專題知識講座第13頁14（四）胸廓內血管胸廓內動脈：第1～6肋軟骨后面，距胸骨側緣1~21cm，分為腹壁上動脈和肌膈動脈，還發(fā)出肋間前支、心包膈動脈，與膈神經伴行等。胸廓內靜脈：與同名動脈伴行，注入頭臂靜脈。胸骨旁淋巴結：沿胸廓內血管排列，輸出管參加合成支氣管縱隔干。局解胸部專題知識講座第14頁15

（五）、胸內筋膜：貼附于胸廓內面。向上覆蓋于胸膜頂上面稱胸膜上膜；向下貼于膈上面，稱膈上筋膜。

手術入路：皮膚、淺筋膜、深筋膜及胸壁淺層肌、切斷肋骨經肋骨床（或切開肋間肌經肋間隙）胸內筋膜、壁胸膜。局解胸部專題知識講座第15頁16

第三節(jié)膈一、位置和分部（一）位置

位置因年紀、體位、呼吸狀態(tài)等不一樣。

膈上面與胸膜腔、肺和心包腔相鄰；下面與肝、胃和脾相鄰。小兒高，老人低；仰臥高，坐位低。局解胸部專題知識講座第16頁17（二）分部腱性部為中心腱。肌性個別為胸骨部、肋部和腰部。腰部內側肌束以左、右腳起始；外側肌束起于弓狀韌帶。

腰肋三角：位于腰部和肋部之間。此三角前方與腎相鄰，后方有肋膈隱窩，腎手術時應注意，以免撕破引發(fā)氣胸。

胸肋三角：位于胸骨部和肋部之間，有腹壁上血管和淋巴管經過；局解胸部專題知識講座第17頁18二、裂孔

腔靜脈孔經過下腔靜脈、右膈神經分支食管裂孔有食管、迷走神經、胃左血管食管支和淋巴管經過。裂孔與食管間有韌帶，孔周圍有肌環(huán)，可固定食管。主動脈裂孔有胸導管、主動脈、胸壁淋巴管經過，有時奇靜脈、半奇靜脈也經過。局解胸部專題知識講座第18頁19三、血管、淋巴和神經（一）血管膈動脈：心包膈動脈、肌膈動脈、膈上、下動脈、下位肋間后動脈分支伴行靜脈注入胸廓內靜脈、肋間后靜脈和下腔靜脈等。局解胸部專題知識講座第19頁20（二）淋巴膈上淋巴結引流膈、壁胸膜、心包和肝上面淋巴，注入胸骨旁和縱隔前后淋巴結。膈下淋巴結引流膈下面后部淋巴入腰淋巴結。（三）神經

膈神經支配膈中央部。副膈神經出現(xiàn)率48%

前部和兩側部受下6～7對肋間神經支配。局解胸部專題知識講座第20頁21第四節(jié)胸膜及胸膜腔一、胸膜分為壁胸膜和臟胸膜。壁胸膜分4部。二、胸膜腔胸膜隱窩：肋膈隱窩、肋縱隔隱窩局解胸部專題知識講座第21頁22（一）胸膜前界：

自胸膜頂始，在第2胸肋關節(jié)處相互靠攏，左側至第4胸肋關節(jié)處斜向外下，達第6肋軟骨中點移為下界。右側至第6胸肋關節(jié)移為下界。三、壁胸膜返折線體表投影

兩側胸膜前界在胸骨角平面以上和第4胸肋關節(jié)以下相距較遠，形成2個三角形無胸膜區(qū)分別稱為胸腺區(qū)和心包區(qū)。局解胸部專題知識講座第22頁23（二）胸膜下界在鎖骨、腋中線和肩胛線分別與第8、10、11肋相交。四、胸膜血管、淋巴和神經（自學）局解胸部專題知識講座第23頁24第五節(jié)肺一、位置和體表投影（一）位置

借肺根和肺韌帶與縱隔相連。

肺尖：覆以胸膜頂，突入頸根部。肺底：位于膈上面。左肺底隔著膈與肝左葉、胃底及脾相鄰；右肺底隔著膈與肝右葉毗鄰。內側面：與縱隔相鄰。外側面：與胸壁內面相鄰。局解胸部專題知識講座第24頁25（二）體表投影：肺尖：出胸廓上口，高出鎖骨內側1/3上方2～３cm。肺下界：在鎖、腋中線和肩胛線分別與6、8、10肋相交。小兒高一個肋。局解胸部專題知識講座第25頁26二、結構

（一）肺葉左肺被斜裂分為上、下2葉；右肺被斜裂和水平裂分為上、中、下3葉。（二）肺門和肺根

肺門為肺縱隔面中部凹陷，有支氣管、肺動、靜脈、支氣管動、靜脈、淋巴管和神經出入。肺根為出入肺門結構被結締組織包饒。

局解胸部專題知識講座第26頁27

肺根內結構自前向后為上肺靜脈、肺動脈、支氣管。自上向下，左右肺不一樣：（1）左肺：肺動脈、主支氣管、上肺靜脈、下肺靜脈。（2）右肺：上葉支氣管、肺動脈、中、下葉支氣管、上肺靜脈、下肺靜脈。局解胸部專題知識講座第27頁28（三）支氣管肺段每一肺段支氣管及其所屬肺組織稱支氣管肺段，簡稱肺段。肺段呈錐形，底位于肺表面，尖朝向肺門。右肺有10個肺段，左肺有8個肺段。局解胸部專題知識講座第28頁29右肺：上葉尖段后段前段中葉外側段內側段下葉：上段內側底段外側底段后底段左肺：上葉尖后段前段上舌段下舌段下葉：上段內側前底段外側底段后底段局解胸部專題知識講座第29頁30三、血管、淋巴和神經

肺動脈、肺靜脈支氣管動、靜脈肺淋巴管、淋巴結和神經（自學）局解胸部專題知識講座第30頁31第六節(jié)縱隔一、概述（一）境界與位置：位于胸腔正中偏左、分隔左、右胸膜囊和肺。前界為胸骨和肋軟骨內側個別，后界為脊柱胸段，兩側為縱隔胸膜，上為胸廓上口、下為膈。局解胸部專題知識講座第31頁32（二）分區(qū)：解剖學常見四分法：以胸骨角至第4、5胸椎間平面為界，將縱隔分為上、下縱隔。縱隔上縱隔下縱隔前縱隔中縱隔后縱隔局解胸部專題知識講座第32頁33（三）側面觀：

兩側面中部為肺根，肺根前方（或前下方）都有心包，而心包側面都有心包膈動、靜脈和膈神經。左、右肺根上方各有一個血管弓，即左肺根上方為主動脈弓，右肺根上方為奇靜脈弓。詳細所見以下：局解胸部專題知識講座第33頁341．縱隔左側面觀

（3）肺根后方：胸主動脈、交感干、內臟大神經、迷走神經。

（1）肺根上方：主動脈弓、左頸總動脈、左鎖骨下動脈。

（2）肺根前方：膈神經、心包膈動靜脈，前下方有心包隆凸。局解胸部專題知識講座第34頁35

（6）食管下三角：由胸主動脈、心包和膈圍成，內有食管下份。

（5）食管上三角：左鎖骨下動脈、主動脈弓與脊柱圍成三角。內有胸導管和食管上份。

（4）主動脈弓后方：氣管及食管胸部局解胸部專題知識講座第35頁362、縱隔右側面觀

（1）右肺根前方：心包、上腔靜脈、膈神經、心包膈血管。

（2）右肺根上方：奇靜脈弓、右頭臂靜脈、上腔靜脈、氣管和食管。

（3）右肺根后方：食管、奇靜脈、迷走神經、交感干、內臟大神經。（4）右肺根下方：下腔靜脈局解胸部專題知識講座第36頁37二、上縱隔

由前向后分為3層:

前層主要有胸腺、左、右頭臂靜脈；中層有主動脈弓及其三大分支、膈神經和迷走神經；后層有氣管胸部、食管胸部和胸導管等。局解胸部專題知識講座第37頁38

（一）胸腺：

1、位置和毗鄰位于胸腺區(qū)內。前方為胸骨，后面附于心包和大血管前面，上達胸廓上口，下端至前縱隔。兩側與壁胸膜前緣反折部相鄰。小兒胸腺可達頸部。胸腺腫大壓迫征

2、血管、淋巴和神經胸腺動脈來自胸廓內和甲狀腺動脈（自學）局解胸部專題知識講座第38頁39（二）上腔靜脈及其屬支

1、上腔靜脈位于右側第1、2肋間隙前端后方。在右第1胸肋結合處，由左、右頭臂靜脈合成。至右側第3胸肋關節(jié)下緣后方注入右心房。局解胸部專題知識講座第39頁40毗鄰：①左側：升主動脈、主動脈弓②右側：右膈神經、右心包膈動、靜脈、右縱隔胸膜；③前方：胸膜和肺；④后方：氣管、右迷走神經局解胸部專題知識講座第40頁41

2、頭臂靜脈頭臂靜脈是鎖骨下靜脈和頸內靜脈在胸鎖關節(jié)后方合成。左頭臂脈向右下跨越主動脈弓3大分支前面。左頭臂脈有時位于氣管頸部前方，故氣管切開或針刺時應注意這種可能。局解胸部專題知識講座第41頁42

（三）主動脈弓及其分支

1．位置：平右側第2胸肋關節(jié)高度起，至第4胸椎體下緣。小兒主動脈弓位置較高。分支主動脈峽：新生兒主動脈弓在左鎖骨下動脈起始處與動脈導管附著處之間較細稱為主動脈峽。局解胸部專題知識講座第42頁432、毗鄰（1）左前方：胸膜、肺、膈神經、心包膈動、靜脈、迷走神經等。

（2）右后方：氣管、食管、左喉返神經、胸導管、心深叢。（4）下方：肺動脈、動脈韌帶、左喉返神經、左主支氣管、心淺叢。

（3）上方：3大分支、左頭臂靜脈和胸腺。主動脈瘤壓迫氣管時可出現(xiàn)呼吸困難，累及喉返神經影響發(fā)音。局解胸部專題知識講座第43頁44

3、動脈韌帶：

動脈導管三角：位于主動脈弓左前方。前界：左膈神經后界：左迷走神經下界：左肺動脈

內容：左喉返神經、動脈韌帶、心淺叢。左喉返神經緊貼動脈韌帶左側。局解胸部專題知識講座第44頁45（四）氣管胸部

1、位置上縱隔中央，上端平胸骨頸靜脈切跡，下端平胸骨角平面。氣管杈內面有氣管隆嵴。2、毗鄰

前方：胸骨柄、胸腺、左頭臂靜脈、主動脈弓、頭臂干、左頸總動脈、心深叢、淋巴結。局解胸部專題知識講座第45頁46（2）右側：奇靜脈弓、和右迷走神經，右前方有右頭臂靜脈和上腔靜脈。（3）左側：左鎖骨下動脈和迷走神經。（4）后方：食管，左后方有左喉返神經。局解胸部專題知識講座第46頁47

左主支氣管：前方有肺動脈，后方有胸主動脈，中段上方有主動脈弓跨過。右主支氣管：前方有升主動脈、右肺動脈和上腔靜脈，上方有奇靜脈弓。局解胸部專題知識講座第47頁48

氣管和主支氣管動脈來自甲狀腺下動脈、支氣管動脈、肋間后動脈和胸廓內動脈。靜脈注入甲狀腺下靜脈、頭臂靜脈和奇靜脈。氣管旁淋巴結、氣管支氣管淋巴結、支氣管肺門淋巴結。3、血管、淋巴和神經局解胸部專題知識講座第48頁49

三、下縱隔分為前、中、后縱隔。（一）前縱隔：內有胸腺下部、縱隔前淋巴結及疏松結締組織。（二）中縱隔：內有心包、心及出入心大血管根部、膈神經、心包膈血管、心神經叢及淋巴結等。局解胸部專題知識講座第49頁501．心包：（1）位置和毗鄰心包占據(jù)中縱隔。前方：隔胸膜和肺與胸骨和第2-6肋軟骨相對。心包裸區(qū)：無胸膜心包區(qū)直接與胸骨體下半、左側第4-6肋軟骨相鄰。故常在左劍肋角作心包穿刺，免傷胸膜。局解胸部專題知識講座第50頁51后方：有胸主動脈、奇靜脈、半奇靜脈、食管、主支氣管等。上方：有升主動脈、肺動脈干、上腔靜脈下壁：與膈中心腱愈著。兩側：為膈神經、心包膈血管、縱隔胸膜。局解胸部專題知識講座第51頁52

（2）心包腔：

心包竇：漿膜心包壁、臟層返折處間隙稱心包竇。心包橫竇：升主動脈、肺動脈干與上腔靜脈、左心房前壁之間。心包斜竇：左心房后壁、下腔靜脈、左、右肺靜脈與心包后壁之間間隙。心包前下竇：心包前壁與下壁移行處，是心包腔最低處，穿刺部位。局解胸部專題知識講座第52頁53（3）血管、神經和淋巴：

靜脈：與動脈伴行，注入胸廓內動脈、奇和半奇靜脈。淋巴管：注入縱隔前、后淋巴結和膈上淋巴結。神經：膈神經、肋間神經、左喉返神經、心叢、肺叢、食管叢等。動脈：心包膈動脈、肌膈動脈和食管動脈等。局解胸部專題知識講座第53頁54

2.心：位置毗鄰：前方對胸骨體下半和第2-6肋軟骨，后方平第5-8胸椎。左心室位于左后方，右心室位于右前方，右心房位于左心房右前方，前面鄰升主動脈根部，室間隔與正中矢狀面成45°～60°。血管、神經、淋巴管（自學）局解胸部專題知識講座第54頁55(三）后縱隔：

位于心包后壁與下位8個胸椎之間，上平胸骨角，下達膈。內有食管、迷走神經、胸主動脈、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、胸導管、胸交感干和縱隔后淋巴結及內臟大、小神經等。右側局解胸部專題知識講座第55頁561.食管胸部：

起、止、形態(tài)食管與胸主動脈交叉，上部位于胸主動脈右側，下部位于前方。（1）毗鄰：前方：有氣管、氣管杈、左主支氣管、左喉返神經、右肺動脈、食管前叢、心包、左心房和膈。局解胸部專題知識講座第56頁57后方：有食管后叢、胸主動脈、胸導管、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、右肋間動脈。左側：有左頸總動脈、左鎖骨下動脈、主動脈弓、胸主動脈和胸導管上段。右側：有奇靜脈弓。局解胸部專題知識講座第57頁58

食管左側只有在食管上、下三角處與縱隔胸膜相貼；右側除奇靜脈弓處外全部與縱隔胸膜相貼。食管后隱窩右縱隔胸膜在右肺根以下經常突向食管與奇靜脈和胸導管之間形成食管后隱窩。局解胸部專題知識講座第58頁59（2）血管、淋巴和神經

食管胸部上段動脈：來自第１、２肋間后動脈、支氣管動脈、甲狀腺下動脈和肋頸干等；食管胸部下段動脈：來自胸主動脈食管動脈和第３～7肋間后動脈。特點：多源性，吻合不豐富。易形成食管瘺。局解胸部專題知識講座第59頁60食管靜脈：

2個靜脈叢：食管粘膜下靜脈叢和食管周圍靜脈叢。聚集成數(shù)條食管靜脈，注入奇靜脈等。淋巴回流：食管上段淋巴管注入氣管支氣管淋巴結和氣管旁淋巴結，下段入縱隔后和胃左淋巴結。少個別可直接入胸導管。神經：喉返神經、交感和副交感神經、感覺神經局解胸部專題知識講座第60頁612、迷走神經：

左、右迷走神經分別經過左、右肺根后方下行，其分支在食管前面和后面形成食管前叢和后叢、向下匯合成迷走神經前干和后干，經食管裂孔進腹腔。迷走神經和交感干分支分別在主動脈弓前下方及主動脈弓與氣管杈之間組成心淺叢和心深叢，在肺根周圍、食管前、后面組成肺叢。局解胸部專題知識講座第61頁62