兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座

兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理

兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第1頁(yè)例110kgNEC患兒入院第二天，胃腸減壓出黃綠色液體100ml，血鈉120mmol/L，血糖：2.1mmol/L，血?dú)猓篜H：7.53，HCO3:34mmol/L，BE:+10mmol/L。2兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第2頁(yè)

怎樣進(jìn)行TPN兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第3頁(yè)兒科臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指南制訂背景影響營(yíng)養(yǎng)攝入危險(xiǎn)原因臨床常見(jiàn)發(fā)育不成熟（尤其消化道、腎臟）腸道功效障礙（先天性、后天性）伴發(fā)疾病所致代謝紊亂和多臟器功效不全藥品治療及其它臨床操作帶來(lái)額外負(fù)擔(dān)合理營(yíng)養(yǎng)支持和管理仍非常缺乏缺乏相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)許多臨床大夫仍不會(huì)合理選擇營(yíng)養(yǎng)路徑和制劑兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第4頁(yè)中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南（年)中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南（年）兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第5頁(yè)臨床營(yíng)養(yǎng)支持指南解讀第一部分兒科營(yíng)養(yǎng)評(píng)定第二部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第6頁(yè)第一部分兒科營(yíng)養(yǎng)評(píng)定推薦意見(jiàn)：身高、體重和體重改變是營(yíng)養(yǎng)篩查基本內(nèi)容。生長(zhǎng)曲線是監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)簡(jiǎn)單、直觀而有效方法。（D）營(yíng)養(yǎng)評(píng)定包含既往病史、飲食調(diào)查、體格檢驗(yàn)、人體測(cè)量，及試驗(yàn)室檢驗(yàn)。住院期間應(yīng)進(jìn)行定時(shí)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。(D)提議選擇(C)我國(guó)年九省市“0~18歲兒童生長(zhǎng)參考標(biāo)準(zhǔn)”兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第7頁(yè)P(yáng)NENENPN80%20%20%80%70年代EN與PN應(yīng)用百分比（美國(guó)）90年代ENPN10%90%年兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第8頁(yè)長(zhǎng)久禁食后腸功效改變

長(zhǎng)時(shí)間禁食腸道特需營(yíng)養(yǎng)素缺乏分解代謝↑+負(fù)氮平衡腸屏障功效↓機(jī)體免疫機(jī)能↓感染易感性↑兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第9頁(yè)

第二部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

--適應(yīng)癥與禁忌癥

適應(yīng)征（B）：經(jīng)口攝入不足連續(xù)3~7d經(jīng)口攝食能力降低神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如昏迷、腦癱等解剖異常，如食管氣管瘺等經(jīng)口攝入不足能量需要增加，如嚴(yán)重?zé)齻?。食欲減退，如腫瘤、內(nèi)分泌疾病吸收障礙或代謝異常吸收障礙，如慢性腹瀉、SBS等代謝性疾病，如PKU和糖原累積病等其它疾病，如食物過(guò)敏、胰腺炎和乳糜癥等兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第10頁(yè)

第二部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

--適應(yīng)癥與禁忌癥禁忌證(B)完全性腸梗阻，如腸閉鎖等消化道畸形壞死性小腸結(jié)腸炎嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及消化道麻痹所致腸功效衰竭高流量小腸瘺相對(duì)禁忌證機(jī)會(huì)性感染可能：如上顎-面部手術(shù)等推薦意見(jiàn)腸道有功效，就應(yīng)予合理EN（A）首選EN（B）經(jīng)口攝入不足連續(xù)或預(yù)計(jì)達(dá)3-7天應(yīng)開(kāi)始EN（C）兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第11頁(yè)

第二部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

--應(yīng)用路徑與方法口胃管多用于早產(chǎn)兒，或鼻后孔閉鎖者鼻胃管短期應(yīng)用（＜4-6周）且無(wú)吸入風(fēng)險(xiǎn)患者鼻空腸管易發(fā)生吸入者；胃排空延遲；嚴(yán)重胃食管返流胃造口適合用于需長(zhǎng)久腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患兒空腸造口需長(zhǎng)久EN同時(shí)伴有胃排空延遲或易吸入患者胃空腸管用于胃內(nèi)減壓+空腸內(nèi)連續(xù)輸注兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第12頁(yè)

第二部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

--應(yīng)用路徑與方法胃管喂養(yǎng)(首選方法)推注法：成熟且胃排空基本正常間歇輸注法：間隔1

4小時(shí)輸注適于胃食管反流、胃排空延遲和吸入高危者連續(xù)輸注法：連續(xù)20

二十四小時(shí)輸液泵輸注僅提議上述兩種管飼方法不能耐受者兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第13頁(yè)第二部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

--應(yīng)用路徑與方法腸管喂養(yǎng)(非首選方法)適于胃動(dòng)力障礙、肺吸入高危者幽門后喂養(yǎng)外科手術(shù)時(shí)可行空腸穿刺造瘺置管必須用輸液泵，無(wú)菌要求更高兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第14頁(yè)

第二部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

--EN制劑選擇新生兒和嬰兒母乳喂養(yǎng)是最好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)其次是母乳化嬰兒配方乳特殊配方乳早產(chǎn)兒/低體重配方乳(尤其能恩）去乳糖配方乳（AL110）整蛋白配方乳（佳膳）短肽或氨基酸配方乳（小百肽、藹兒舒）代謝病專用配方兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第15頁(yè)第二部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

--EN制劑選擇幼兒和兒童多聚配方（完整營(yíng)養(yǎng)素）低聚和單體配方（不一樣程度水解制劑）專病配方（疾病專用）組件配方（單一或混合宏量營(yíng)養(yǎng)素組成）兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第16頁(yè)第二部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

--EN制劑選擇推薦意見(jiàn)母乳是嬰兒最正確食品（B）母乳喂養(yǎng)禁忌時(shí)，選擇鐵強(qiáng)化配方奶（B）液體受限時(shí)可選擇高能量密度EN制劑（D）EN制劑（包含母乳）應(yīng)采取無(wú)菌技術(shù)處理和儲(chǔ)存（B）嬰兒管飼期間應(yīng)勉勵(lì)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮（A）富含可溶性纖維EN有利于改進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)（B）兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第17頁(yè)兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第18頁(yè)兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第19頁(yè)第二部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

--并發(fā)癥及其監(jiān)測(cè)技術(shù)性、胃腸道，代謝性并發(fā)癥推薦意見(jiàn)（1）喂養(yǎng)有困難患兒開(kāi)始EN時(shí),從10~20ml/kg.d速度開(kāi)始，以10~20ml/kg.d速度增加（C）（2）EN期應(yīng)親密監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)和并發(fā)癥跡象（B）兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第20頁(yè)第二部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

--并發(fā)癥及其監(jiān)測(cè)并發(fā)癥可

能

病

因腹瀉灌注速度過(guò)快、使用高滲溶液配方、在配方中加入了具高滲能力藥品、胃管移位進(jìn)入小腸、胃排空功效紊亂、對(duì)液體膳食不耐受、血清白蛋白過(guò)低、膳食纖維攝入降低、大便干結(jié)或大便過(guò)稀嘔吐灌注速度過(guò)快、胃排空延遲、胃排空功效紊亂、胃食管返流、導(dǎo)管置于胃與食管連接處之上便秘膳食纖維攝入不足、液體攝入不足、生理功效障礙脫水濃縮配方、液體攝入不足、液體丟失增加喂養(yǎng)管阻塞不及時(shí)沖洗喂養(yǎng)管呼吸困難和缺氧有呼吸困難患兒管飼速度過(guò)快，造成胃過(guò)分膨脹吸入性肺炎輸注速度過(guò)快，輸注時(shí)未采取半臥位兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第21頁(yè)第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持

--適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證（B）經(jīng)腸內(nèi)未能取得所需足夠營(yíng)養(yǎng)5d以上患兒，則應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)PN支持禁忌證（C）休克，嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)者，未糾治時(shí)禁用以營(yíng)養(yǎng)支持為目標(biāo)PN補(bǔ)液兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第22頁(yè)第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持

--適應(yīng)證與禁忌證推薦意見(jiàn)（C）（1）嚴(yán)重感染，嚴(yán)重出血傾向，出凝血指標(biāo)異常者慎用脂肪乳劑（2）停頓輸注含有脂肪乳劑腸外營(yíng)養(yǎng)液4~6h后測(cè)定血清甘油三酯濃度，若>2.5mmol/L(227mg/dL)，應(yīng)暫停使用脂肪乳劑（3）嚴(yán)重肝腎功效不全者慎用脂肪乳劑，以及非肝\腎病專用氨基酸配方兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第23頁(yè)第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持

--輸注路徑與方法推薦意見(jiàn)（1）周圍靜脈不提議連續(xù)輸注時(shí)間超出10~14天（C）（2）當(dāng)PN配方滲透壓超出900mOsm/L時(shí)，提議采取中心靜脈置管路徑（B）（3）中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富團(tuán)體在嚴(yán)格無(wú)菌條件下放置，麻醉下實(shí)施效果更加好（B）（4）中心靜脈置管后（包含PICC）應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢驗(yàn)，確定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸；超聲導(dǎo)引穿刺例外（A）兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第24頁(yè)兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第25頁(yè)第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持

--能量供給需要推薦意見(jiàn)（1）簡(jiǎn)單手術(shù)后不需增加能量（B）（2）營(yíng)養(yǎng)不良患兒可給130%~150%REE（D）（3）應(yīng)從低劑量開(kāi)始，逐步增加，直至到達(dá)目標(biāo)值（D）（4）病情穩(wěn)定患兒總腸外能量需要（包含蛋白質(zhì)）粗略預(yù)計(jì)（D）兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第26頁(yè)第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持

年紀(jì)（歲）能量（kcal/kg.d）氨基酸(g/kg.d）脂肪(g/kg.d）~160~702~3.02~3.0~350~701.5~2.51.5~2.5~640~601.0~2.01.0~2.0>630~501.0~2.01.0~2.0PN時(shí)能量、氨基酸和脂肪推薦用量表兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第27頁(yè)第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持

--氨基酸供給需要嬰幼兒比成人需要更多必需氨基酸小嬰兒必需氨基酸還應(yīng)包含組氨酸、牛磺酸、胱氨酸/半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸推薦意見(jiàn)（D）<3歲嬰幼兒推薦選取小兒專用氨基酸>3歲兒童和青少年可選取成人配方兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第28頁(yè)第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持

--脂肪供給需要推薦意見(jiàn)（1）若嬰兒TG>227mg/dl或較大兒童>400mg/d應(yīng)考慮降低脂肪用量（D）（2）血總膽紅素>170umol/L（10mg/dL）慎用脂肪乳劑（C）PN時(shí)有高膽紅素風(fēng)險(xiǎn)嬰兒應(yīng)監(jiān)測(cè)血脂、血膽紅素和白蛋白水平，必要時(shí)調(diào)整脂肪用量（D）兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第29頁(yè)第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持

--脂肪供給需要（3）嚴(yán)重呼衰時(shí)不推薦使用高劑量（>2g/kg.d）脂肪乳劑，但應(yīng)確保必需脂肪酸攝入量（D）（4）嚴(yán)重血小板降低患者應(yīng)慎用脂肪乳劑（D）（5）提議使用20%脂肪乳劑（A）；肝功效異常、及需長(zhǎng)久使用脂肪乳劑患兒，提議選擇中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，如有條件，也可選擇橄欖油/大豆油混合制劑（D）兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第30頁(yè)第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持

--碳水化合物供給需要第1天第2天第3天第4天1~3歲681012-143~6歲46810-12>6歲358<10靜脈輸注葡萄糖推薦量（g/kg.d）兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第31頁(yè)第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持

--碳水化合物供給需要推薦意見(jiàn)嬰兒GS攝入不>18g/kg.d

(B)可能發(fā)生應(yīng)激性高血糖重癥患兒GS攝取須限制在5mg/kg.min(7.2g/kg.d)（D）GS攝入通常應(yīng)占非蛋白熱卡60%~75%

（C）兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第32頁(yè)第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持

--碳水化合物供給需要周圍靜脈輸注GS濃度應(yīng)<12.5%，而中心靜脈輸注GS濃度可達(dá)25%在開(kāi)始和停頓PN時(shí)，GS輸注速率必須逐步增加和降低以防止高糖血癥和低糖血癥,必須監(jiān)測(cè)血糖濃度（D）當(dāng)出現(xiàn)GS合理輸注仍不能控制高血糖時(shí)，應(yīng)考慮用胰島素（D）兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第33頁(yè)第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持

--水、電解質(zhì)、維生素

PN時(shí)需補(bǔ)充13種維生素，包含4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。水/脂溶性維生素應(yīng)加入脂肪乳劑中或含有脂肪PN混合劑中，可增加維生素穩(wěn)定性（D）兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第34頁(yè)第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持

--微量元素推薦意見(jiàn)（1）長(zhǎng)久PN時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充微量元素，并定時(shí)監(jiān)測(cè)；(D)（2）接收長(zhǎng)久PN（大于3周）患者應(yīng)補(bǔ)充鐵；(C)（3）長(zhǎng)久接收靜脈鐵劑患兒需監(jiān)測(cè)鐵蛋白和血清鐵，防止過(guò)量；(B)（4）嬰兒和兒童天天補(bǔ)充鐵50~100μg/L；(D)兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第35頁(yè)第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持

--微量元素5）PN嬰兒和兒童天天應(yīng)補(bǔ)充銅20mg/L;(D)（6）燒傷或膽汁淤積癥病人長(zhǎng)久接收PN時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿銅和銅藍(lán)蛋白濃度，并依據(jù)檢測(cè)結(jié)果對(duì)應(yīng)調(diào)整銅供給量;(D).（7）腸外鋅推薦量是<3個(gè)月嬰兒250μg/L，>=3個(gè)月嬰兒100μg/L，兒童50μg/L（最大劑量5mg/d）;(D)兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第36頁(yè)第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持

--并發(fā)癥及監(jiān)測(cè)

推薦意見(jiàn)（1）嚴(yán)格遵照PICC置管與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、有資質(zhì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作，防止導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（A）（2）有原因不明發(fā)燒或疑似導(dǎo)管相關(guān)感染癥狀時(shí)，血培養(yǎng)之后快速經(jīng)過(guò)靜脈應(yīng)用廣譜抗生素，明確病原后換成敏感抗生素治療。治療時(shí)間應(yīng)依據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果來(lái)定；（D）（3）經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸液后應(yīng)常規(guī)用生理鹽水沖管，不使用時(shí)應(yīng)用肝素沖洗最少每七天1次；（D）兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第37頁(yè)第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持

--并發(fā)癥及監(jiān)測(cè)

(4)對(duì)患兒、家眷以及護(hù)理人員（照護(hù)人員）都應(yīng)該進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管安全教育；（D）(5)防止藥品和PN營(yíng)養(yǎng)液在輸液管里混合，除非有研究證實(shí)二者能夠混合；（D）(6)如結(jié)合膽紅素逐步升高，考慮暫時(shí)降低或停輸脂肪乳劑；（D）（7)長(zhǎng)久PN患兒需要常規(guī)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和機(jī)體組份；（D）兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第38頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)支持

--監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)三大常規(guī)每七天1次；肝功、腎功、血脂每七天1次；電解質(zhì)每七天2次；血糖天天1次；每七天測(cè)身高、體重1次；電解質(zhì)兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第39頁(yè)腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充熱卡計(jì)算公式（嬰兒）

PN=（1-EN/110）×70110為完全經(jīng)腸道喂養(yǎng)推薦理想熱卡70為完全經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)推薦到達(dá)熱卡

PN、EN單位均為(kcal/kg.d)兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第40頁(yè)

舉例：患兒體重2.5kg全天完成早產(chǎn)兒配方奶80ml（70kcal/100ml）56kcal(約22kcal/kg)PN熱卡=(1-22/110)×70≈55kcal/kg腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持（續(xù)）兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第41頁(yè)例110kgNEC患兒入院第二天，胃腸減壓出黃綠色液體100ml，血鈉120mmol/L，血糖：2.1mmol/L，血?dú)猓篜H：7.53，HCO3:34mmol/L，BE:10mmol/L，怎樣進(jìn)行TPN。42兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理專家講座第42頁(yè)1，糾正低血糖：50％GS1ml/kg.稀釋1倍后遲緩靜脈注射。2.用生理鹽水補(bǔ)充胃腸引流量：NS：100ml3.補(bǔ)酸：25%鹽酸精氨酸（ml)=ABEx體重(kg)x0.8x0.3=10X10x0.24=24ml，先給半量12ml。稀釋成5%5%GS48ml25%鹽酸精氨酸12ml微泵給藥