慢性胃炎病史的診療專家講座

慢性胃炎病史診療慢性胃炎病史的診療第1頁慢性胃炎定義慢性胃炎是由各種病因引發(fā)胃黏膜慢性炎癥。慢性胃炎病史的診療第2頁慢性胃炎分類一.分類慢性胃炎依據(jù)病理組織學(xué)改變和病變?cè)谖阜植疾课?，結(jié)合可能病因分為：非萎縮性胃炎、萎縮性胃炎、特殊類型，特殊類型胃炎分類與病因和病理相關(guān)，包含化學(xué)性、放射性、淋巴細(xì)胞性、肉芽腫性、嗜酸細(xì)胞性、以及其它感染性疾病等。慢性胃炎有5種組織學(xué)改變：幽門螺桿菌感染、慢性炎癥、活動(dòng)性、萎縮和腸化，慢性非萎縮性胃炎是指不伴有胃黏膜萎縮性改變、黏膜層見以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)慢性胃炎，幽門螺桿菌感染首先發(fā)生胃竇胃炎，然后逐步向胃近端擴(kuò)展為全胃炎。慢性萎縮性胃炎是指胃黏膜已發(fā)生萎縮性改變慢性胃炎，又包含多灶萎縮性胃炎和本身免疫性胃炎，前者呈多灶性分布，以胃竇為主，主要由幽門螺桿菌感染引發(fā)，后者主要位于胃體部，由本身免疫引發(fā)胃體胃炎發(fā)展而來。慢性胃炎病史的診療第3頁慢性胃炎病因Hp感染是慢性胃炎主要病因，應(yīng)作為病因診療常規(guī)檢測(cè)，萎縮性胃炎可有HP感染或本身免疫所致，疑似本身免疫所致萎縮性胃炎因檢測(cè)血清胃泌素、維生素B12水平和相關(guān)本身抗體（抗壁細(xì)胞抗體和抗內(nèi)因子抗體），在慢性胃炎中，胃體畏縮者血清胃泌素G17水平顯著增高、胃蛋白酶原Ⅰ和（或）胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降，胃竇萎縮者血清胃泌素G17水平下降，胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值正常，全萎縮者則二者均低。檢測(cè)血清胃泌素C17以及胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ有利于判斷有沒有胃黏膜萎縮和萎縮部位。慢性胃炎病史的診療第4頁組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有5種形態(tài)學(xué)變量要分級(jí)(Hp感染、慢性炎癥、活動(dòng)性、萎縮和腸化)，分成無、輕度、中度和重度4級(jí)(或0、+、++、+++)。分級(jí)方法用以下標(biāo)準(zhǔn)或和悉尼系統(tǒng)直觀模擬評(píng)分法并用。

1．Hp觀察胃黏膜黏液層、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面Hp。無：特殊染色片上未見。輕度：偶見或小于標(biāo)本全長(zhǎng)1/3有少數(shù)Hp。中度：Hp分布超出全長(zhǎng)1/3，而未達(dá)標(biāo)本全長(zhǎng)2/3或似連續(xù)性、薄而稀疏地存在于上皮表面。重度：Hp成堆存在，基本分布于標(biāo)本全長(zhǎng)。腸化黏膜表面通常無Hp定植，故標(biāo)本全長(zhǎng)中要扣除腸化區(qū)。

2．活動(dòng)性慢性炎癥背景上有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。輕度：黏膜固有層少數(shù)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。中度：中性粒細(xì)胞較多存在于黏膜層，并在表面上皮細(xì)胞間、小凹上皮細(xì)胞間或腺管上皮間可見。重度：中性粒細(xì)胞較密集，或除中度所見外還見小凹膿腫。

3．慢性炎癥依據(jù)慢性炎癥細(xì)胞密集程度和浸潤(rùn)深度分級(jí)，兩小時(shí)以前者為主。正常：?jiǎn)蝹€(gè)核細(xì)胞每高倍視野不超出5個(gè)，如數(shù)量略超正常而內(nèi)鏡無顯著異常時(shí)，病理可診療為無顯著異常。輕度：慢性炎癥細(xì)胞較少并局限于黏膜淺層，不超出黏膜層1/3。中度：慢性炎癥細(xì)胞較密集，超出黏膜層1/3，到達(dá)2/3。重度：慢性炎癥細(xì)胞密集，占據(jù)黏膜全層。計(jì)算密度程度要避開淋巴濾泡及其周圍淋巴細(xì)胞區(qū)。

慢性胃炎病史的診療第5頁萎縮定義萎縮定義：胃黏膜萎縮是指胃固有腺體降低，組織學(xué)還有兩種類型：（1）.化生性萎縮：胃固有腺體被腸化或假幽門化生腺體替換；（2）.非化生性萎縮：胃黏膜層固有腺體被纖維組織或纖維肌性組織替換或炎性細(xì)胞浸潤(rùn)引發(fā)固有腺體數(shù)量降低。萎縮指胃固有腺體降低，幽門腺萎縮是幽門腺降低或由腸化腺體替換，胃底(體)腺萎縮是指胃底(體)腺假幽門腺化生、腸上皮化生或腺體本身降低。萎縮程度以胃固有腺降低各1/3來計(jì)算。輕度：固有腺體數(shù)降低不超出原有腺體1/3，大部分腺體仍保留。中度：固有腺體數(shù)降低超出1/3，但未超出2/3，殘余腺體不規(guī)則分布。重度：固有腺體數(shù)降低超出2/3；僅殘留少數(shù)腺體，甚至完全消失。標(biāo)本過淺未到達(dá)黏膜肌層不可能診療萎縮，要剔除。胃竇部少數(shù)淋巴濾泡不算萎縮，但胃體黏膜層出現(xiàn)淋巴濾泡要考慮為萎縮。

慢性胃炎病史的診療第6頁腸化生腸腺化生腸化部分占腺體和表面上皮總面積1/3以下為輕度，1/3～2/3為中度，2/3以上為重度。

其它組織學(xué)特征：分非特異性和特異性兩類，不需要分級(jí)，出現(xiàn)時(shí)要注明。前者如淋巴濾泡、小凹上皮增生、胰腺化生和假幽門腺化生等；后者如肉芽腫、集簇性嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)、顯著上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和特異性病原體等。假幽門腺化生是胃底腺萎縮指標(biāo)，判斷時(shí)要核實(shí)取材部位。

異型增生要分輕度、中度和重度3級(jí)。慢性胃炎病史的診療第7頁二.臨床表現(xiàn)多數(shù)慢性胃炎患者無任何癥狀，有癥狀者主要為非特異性消化不良，有沒有消化不良癥狀及其嚴(yán)重程度與慢性胃炎內(nèi)鏡所見和組織學(xué)分級(jí)無顯著相關(guān)性，由幽門螺桿菌引發(fā)慢性胃炎多數(shù)患者無癥狀，有癥狀者表現(xiàn)為上腹痛或不適、上腹脹、早飽、噯氣、惡心等消化不良癥狀，慢性胃炎確實(shí)診主要依靠?jī)?nèi)鏡檢驗(yàn)和胃黏膜活檢組織學(xué)檢驗(yàn)，尤其是后者診療價(jià)值更大。本身免疫性胃炎患者可伴有貧血，有經(jīng)典惡性貧血時(shí)除貧血外可伴有維生素B12缺乏其它臨床表現(xiàn)。慢性胃炎病史的診療第8頁三.試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)：（一）內(nèi)鏡下慢性胃炎分為非萎縮性胃炎和萎縮性胃炎，同時(shí)存在平坦糜爛、隆起糜爛、出血、粗大皺襞或膽汁反流等征象，慢性胃炎病史的診療第9頁非萎縮性胃炎內(nèi)鏡檢驗(yàn)非萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可見紅斑（點(diǎn)狀、片狀和條狀）、黏膜粗糙不平、出血點(diǎn)（斑）、黏膜水腫、滲出等基本表現(xiàn)。慢性胃炎病史的診療第10頁萎縮性胃炎內(nèi)鏡檢驗(yàn)萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間，，以白為主，皺襞變平或消失，黏膜血管顯露，黏膜呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)等基本表現(xiàn)。內(nèi)鏡下萎縮性胃炎分為單純萎縮性胃炎和萎縮性胃炎伴增生，前者主要表現(xiàn)為黏膜紅白相間，，以白為主，皺襞變平或消失，黏膜血管顯露，色澤昏暗。后者主要表現(xiàn)為黏膜呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)。慢性胃炎病史的診療第11頁特殊類型胃炎特殊類型胃炎分類與病因和病理相關(guān)，包含化學(xué)性、放射性、淋巴細(xì)胞性、肉芽腫性、嗜酸細(xì)胞性、以及其它感染性疾病等。色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡對(duì)內(nèi)鏡下胃炎分類有一定幫助，色素內(nèi)鏡結(jié)合放大內(nèi)鏡可是胃黏膜觀察更為精細(xì)，能清楚看到胃小區(qū)和胃小凹結(jié)構(gòu)，對(duì)胃炎診療和判別診療含有一定參考價(jià)值。慢性胃炎病史的診療第12頁幽門螺桿菌檢測(cè)：1．Hp在慢性胃炎發(fā)病中作用已經(jīng)有充分證據(jù)證實(shí)，Hp是慢性胃炎主要病因。

2．Hp相關(guān)性胃炎診療證實(shí)有Hp現(xiàn)癥感染(組織學(xué)、尿素酶、細(xì)菌培養(yǎng)、13C或14C-尿素呼氣試驗(yàn)任一項(xiàng)陽性)，病理切片檢驗(yàn)有慢性胃炎組織學(xué)改變，可診療為Hp相關(guān)性慢性胃炎。但從嚴(yán)格意義上講，診療Hp相關(guān)性慢性胃炎時(shí)，現(xiàn)癥感染應(yīng)以病理組織學(xué)檢驗(yàn)中發(fā)覺Hp為依據(jù)。

慢性胃炎病史的診療第13頁幽門螺桿菌檢測(cè)方法檢測(cè)方法分為浸入性和非浸入性，前者需經(jīng)過胃鏡檢驗(yàn)取胃粘膜活組織進(jìn)行檢測(cè)，主要包含快速尿激酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢驗(yàn)和幽門螺桿菌培養(yǎng)。后者主要有13C或14C尿素呼吸試驗(yàn)、糞便幽門螺桿菌抗原檢測(cè)及血清學(xué)檢驗(yàn)?？焖倌蚣っ冈囼?yàn)是浸入性檢驗(yàn)首選方法，操作簡(jiǎn)便，組織學(xué)檢驗(yàn)可直接觀察幽門螺桿菌，與快速尿激酶試驗(yàn)結(jié)合，可提升診療準(zhǔn)確率，13C或14C尿素呼吸試驗(yàn)敏感性及特異性高而無需胃鏡檢驗(yàn)，可作為根除治療后復(fù)查首選方法。慢性胃炎病史的診療第14頁本身免疫性胃炎相關(guān)檢驗(yàn)疑為本身免疫性胃炎應(yīng)檢測(cè)PCA和IFA，如為該病PCA多呈陽性，伴惡性貧血時(shí)IFA陽性，血清維生素B12濃度檢測(cè)及維生素B12吸收試驗(yàn)有利于惡性貧血診療。慢性胃炎病史的診療第15頁血清胃泌素G17、胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ測(cè)定屬于無創(chuàng)性檢驗(yàn)，有利于判斷萎縮是否存在及其分布部位和程度，胃體萎縮者血清胃泌素G17水平顯著增高、胃蛋白酶原Ⅰ和（或）胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降，胃竇萎縮者血清胃泌素G17水平下降，胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值正常，全萎縮者則二者均低。慢性胃炎病史的診療第16頁病理組織學(xué)診療1.活檢取材用于臨床提議取2～3塊，用于研究取5塊。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見和簡(jiǎn)明病史等資料，以加強(qiáng)臨床和病理聯(lián)絡(luò)，取得更多反饋信息。

2.關(guān)于組織學(xué)改變程度分級(jí)對(duì)5種形態(tài)學(xué)變量(Hp、慢性炎癥、活動(dòng)性、萎縮和腸化)要分級(jí)，分成無、輕度、中度和重度4級(jí)。如有異型增生要注明，并分輕度、中度和重度3級(jí)。

3.病理診療匯報(bào)診療要包含部位特征和形態(tài)學(xué)改變程度，有病因可見匯報(bào)病因。病理要匯報(bào)每塊活檢組織學(xué)改變情況，結(jié)合內(nèi)鏡所見及活檢取材部位作出診療。慢性胃炎病史的診療第17頁治療目標(biāo)慢性胃炎治療目標(biāo)是緩解癥狀和改進(jìn)胃黏膜組織學(xué)，包含炎癥、萎縮和腸化等，治療應(yīng)盡可能針對(duì)病因遵照個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)。慢性胃炎病史的診療第18頁治療(一)關(guān)于根除幽門螺桿菌（二）相關(guān)于消化不良癥狀治療（三）本身免疫性胃炎治療（四）異型增生治療：慢性胃炎病史的診療第19頁關(guān)于根除幽門螺桿菌：年廬山共識(shí)HP根除適應(yīng)

HP陽性疾病必須支持消化性潰瘍+早期胃癌術(shù)后+胃MALT淋巴瘤+慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛+慢性胃炎伴消化不良癥狀+計(jì)劃長(zhǎng)久使用非甾體消炎藥NSAIDs+胃癌家族史+不明原因缺鐵性貧血+特發(fā)性血小板降低性紫癜+其它HP相關(guān)性胃病+

慢性胃炎病史的診療第20頁關(guān)于根除幽門螺桿菌：1．根除Hp療法在Hp相關(guān)性慢性胃炎治療中應(yīng)用成功地根除Hp后，胃黏膜病理組織學(xué)上慢性活動(dòng)性炎癥可得到顯著改進(jìn)，但改進(jìn)消化不良癥狀作用有限。根除Hp治療適合用于以下Hp相關(guān)性慢性胃炎患者：①有顯著異常(指胃黏膜糜爛、中～重度萎縮、中～重度腸化、不經(jīng)典增生)慢性胃炎；②有胃癌家族史者；③伴有糜爛性十二指腸炎者；④消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差者。2．根除Hp治療方案慣用有鉍劑加兩種抗生素或質(zhì)子泵抑制劑加兩種抗生素組成三聯(lián)療法。慢性胃炎病史的診療第21頁（二）相關(guān)于消化不良癥狀治療1.以上腹飽脹、惡心或嘔吐為主要癥狀者可應(yīng)用促動(dòng)力藥，胃黏膜損害和癥狀顯著者應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑，伴膽汁反流者可應(yīng)用促動(dòng)力藥和有結(jié)合膽酸作用胃黏膜保護(hù)劑。膽汁反流也是慢性胃炎病因之一，幽門括約肌功效不全造成膽汁反流，減弱或破壞胃黏膜屏障功效，消化液作用于胃黏膜，產(chǎn)生炎癥、糜爛、出血、和上皮化生等病變，上腹飽脹、惡心或嘔吐發(fā)生可能與胃排空遲緩相關(guān)，促動(dòng)力藥可改進(jìn)上述癥狀，并可預(yù)防會(huì)降低膽汁反流。慢性胃炎病史的診療第22頁（二）相關(guān)于消化不良癥狀治療2.有胃黏膜糜爛和（或）以反酸、上腹痛等癥狀為主者可依據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選擇抗酸劑、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑治療。胃酸、胃蛋白酶在胃黏膜糜爛、反酸、上腹痛等癥狀發(fā)生中起主要作用，抗酸或抑酸治療對(duì)愈合糜爛和消除癥狀有用，抗酸治療短暫，PPI抑酸作用強(qiáng)而持久，可依