皮膚科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級職稱炎性線狀疣狀表皮痣1家系病例分析專題報告

皮膚科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級職稱炎性線狀疣狀表皮痣1家系病例分析專題報告1臨床資料先證者女，1歲，自出生后10d發(fā)現(xiàn)左側(cè)下肢出現(xiàn)較小的紅色斑丘疹，后逐漸增多至左側(cè)上下肢及會陰部，可見線狀紅斑、斑丘疹，上覆鱗屑，伴有瘙癢、出血等癥狀，患者夏季皮損加重，冬季可稍緩解。外用激素類、維甲酸類及中藥癥狀可稍改善，但易復(fù)發(fā)。家族中其外祖母及母親有類似皮損（圖1)，無銀屑病家族史。體檢未見其他異常，目前智力及發(fā)育正常。皮膚科情況：可見左足大拇指與第二指、左足第四指與第五指之間、左足背與足底、左側(cè)腘窩、左側(cè)會陰部與腹股溝、左側(cè)臀部、左手第四指與第五指間呈線狀分布紅斑、丘疹，部分融合成斑塊，皮損上覆有鱗屑，左足及左手部分指甲受累（圖2)。左足組織病理提示角化過度伴局灶角化不全，棘層肥厚，表皮突延長，乳頭瘤狀增生，真皮淺層及血管周圍炎性細胞浸潤（圖3)。根據(jù)臨床及病理診斷為炎性線狀疣狀表皮痣。患者左足部分接受了手術(shù)切除+刃厚植皮術(shù)，左側(cè)腘窩直接手術(shù)切除縫合，術(shù)后恢復(fù)良好，目前正在隨訪中。例2，先證者之母，女，30歲，5歲時在左手中指指關(guān)節(jié)處發(fā)現(xiàn)約1cm長的線狀紅色斑丘疹（圖4)，皮損與其母親及女兒類似，無其他伴發(fā)疾病，皮疹自出現(xiàn)后基本無改變，未予以治療。患者拒絕行組織病理學(xué)檢查。例3，先證者之外祖母，女，57歲，出生時左手中指上出現(xiàn)呈線狀排列的紅色丘疹，后逐漸增多至左臂，并于面部、右臂，左側(cè)胸部、左側(cè)臀部出現(xiàn)紅色斑丘疹，左手中指指甲受累，伴有瘙癢。面部下頜部曾予以冷凍治療，術(shù)后未復(fù)發(fā)，外用藥物不明。體檢未見其他異常。皮膚科情況：可見自左側(cè)中指至肘部可見一條呈線狀分布的紅斑、疣狀丘疹，面部（鼻尖及下頜）、左側(cè)胸部、左側(cè)臀部、右臂可見散在的較小紅色斑疹，上覆少量鱗屑（圖5)。曾于外院行病理提示疣狀痣，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及病理診斷為炎性線狀疣狀表皮痣。2討論炎性線狀疣狀表皮痣是疣狀表皮痣的罕見變體，是由胚胎表皮基底層的多能干細胞引起的錯構(gòu)瘤病變。通常在出生時或兒童早期出現(xiàn)，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)，下肢多見，其特征為沿Blaschko線呈線狀分布的瘙癢性紅斑、丘疹［1］，兒童期或青春期可逐漸泛發(fā)，成年后保持穩(wěn)定，但持續(xù)存在，很少有患者在成年后發(fā)病，目前僅有少量病例報道［2-4］。本病組織病理主要表現(xiàn)為角化過度伴角化不全，棘層肥厚，乳頭瘤狀增生，真皮層炎細胞浸潤。ILVEN需與線狀銀屑病、線狀扁平苔蘚等鑒別，與線狀銀屑病的鑒別是難點，需根據(jù)臨床特征、組織病理和免疫組化等結(jié)果進行鑒別［5-6］。ILVEN是一種難以根除的疾病，治療困難，以往予以局部外用糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、鬼臼毒素、5-氟尿嘧啶等均具有一定療效，但停藥易復(fù)發(fā)；光動力治療對ILVEN也有一定療效，但存在疼痛及麻醉問題［7］，冷凍及CO2激光等物理性治療方法治療有效，但同樣存在不同程度的復(fù)發(fā)率及留下瘢痕的風險［8-9］；手術(shù)切除病變是最快速且最有效的方法，且復(fù)發(fā)率較其他治療方法低［10］，本文先證者由于皮損位于足底、足背及足指之間，已嚴重影響患者行走等，為最大程度恢復(fù)原解剖結(jié)構(gòu)及功能我們選擇了手術(shù)切除聯(lián)合刃厚植皮術(shù)。外科手術(shù)可切除病變皮損的同時也可能來一些并發(fā)癥，如感染、出血、瘢痕增生，植皮還存在植皮失敗的風險，目前只能盡最大程度來減少潛在的并發(fā)癥。查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)本病大都散發(fā)［11］，但是文獻中也有少量家族性報道［12-16］，其中大多數(shù)在兩代或同代中出現(xiàn)相同病例，僅有1例報道在三代中出現(xiàn)四位患者［13］，且均為炎性線狀疣狀表皮痣。目前尚不清楚ILVEN出現(xiàn)家族性遺傳的原因，過去已提出了X連鎖顯性遺傳和極端裂解，女性中ILVEN的優(yōu)勢發(fā)生也可以與這一假設(shè)相適應(yīng)，但是所傳播的基因?qū)δ行詻]有致命性，而且男性患者的病變并不比女性患者嚴重［12］。有學(xué)者還提出了常染色體顯性遺傳，從上述一家系三代中出現(xiàn)四位患者及本報道的譜系中不能排除常染色體顯性遺傳的可能，但是目前基于少數(shù)家族性報道而得出ILVEN的遺傳方式還為時尚早，需要更多病例進行分析［12］。最近有學(xué)者提出兩個新的遺傳學(xué)概念來解釋ILVEN家族性的發(fā)生，分別為優(yōu)勢遺傳和轉(zhuǎn)座因子的表觀遺傳效應(yīng)。優(yōu)勢遺傳理論認為只有在胚胎早期發(fā)生雜合子后合子喪失的事件導(dǎo)致該突變的細胞群為純合子或半合子時才能觀察到其家族性［17］，該理論目前尚未在分子水平得到證實；轉(zhuǎn)座因子的表觀遺傳效應(yīng)認為在早期發(fā)育階段通過脫甲基或甲基化部分表達和部分沉默的轉(zhuǎn)座因子的活性，可導(dǎo)致ILVEN的線性分布及家族性發(fā)生，但目前這種表觀遺傳尚未得到證實［18］。有報道發(fā)現(xiàn)ILVEN是由GJA1基因p.A44V體細胞鑲嵌突變引起［19］，本研究對該家系外周血外顯子進行二代測序，未發(fā)現(xiàn)GJA1基因突變，但是不排除可能存在其他基因突變導(dǎo)致該疾病的發(fā)生，仍需進一步驗證分析