皮膚科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱色素減退型蕈樣肉芽腫病例分析專(zhuān)題報(bào)告

皮膚科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱色素減退型蕈樣肉芽腫病例分析專(zhuān)題報(bào)告1臨床資料患者女，45歲，2年前無(wú)明顯原因軀干出現(xiàn)色素減退斑，無(wú)自覺(jué)癥狀，2年內(nèi)色素減退斑逐漸增多且累及頸部、四肢，個(gè)別色素減退斑增大融合，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按花斑糠疹治療，具體用藥不詳，用藥后無(wú)好轉(zhuǎn)。體檢：系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。皮膚科情況：全身泛發(fā)形狀不規(guī)則、大小不一的色素減退性浸潤(rùn)性斑片，邊界較模糊，斑片表面光滑，未見(jiàn)鱗屑覆蓋，色素減退性斑片之間可見(jiàn)正常皮膚（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、凝血功能檢查正常，乙肝、梅毒及HIV抗體三項(xiàng)均陰性。皮損處真菌鏡檢陰性，Wood燈檢查無(wú)熒光反應(yīng)。取腹部皮損行病理檢查提示：表皮角化過(guò)度伴角化不全，局灶上皮腳伸長(zhǎng)，表皮內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)核大、深染、周?chē)锌諘灥漠愋土馨蜆蛹?xì)胞，親表皮現(xiàn)象比較明顯，真皮淺層小血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)，真皮膠原纖維增生、排列紊亂（圖2）。免疫組織化學(xué)：CD20（少數(shù)細(xì)胞+），CD79a（-），Mum-1（-），CD3（+），CD5（+），CD2（+），CD7（+），CD8（+），CD4（－），Ki-67（約5%+），免疫標(biāo)記提示表皮內(nèi)浸潤(rùn)細(xì)胞主要為CD8+T淋巴細(xì)胞，未見(jiàn)抗原丟失（圖3）。診斷：色素減退型蕈樣肉芽腫。治療：建議患者行窄譜中波紫外線（narrow-bandultraviolet-B，NB-UVB）治療，但患者因交通不便未來(lái)院進(jìn)行治療?；颊咦孕袑⑵p暴露于陽(yáng)光下照射，2次/周，7個(gè)月后患者自訴皮損已完全消退。2討論蕈樣肉芽腫（MF）是起源于記憶性輔助性T細(xì)胞的低度惡性皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，1876年，Brazin描述了本病的典型臨床表現(xiàn)，即Alibert-Bazin型，皮損有三期表現(xiàn)，開(kāi)始為斑片，以后發(fā)展為浸潤(rùn)性斑塊，最后可出現(xiàn)腫瘤、破潰[1]。MF是最常見(jiàn)的原發(fā)性皮膚T細(xì)胞淋巴瘤（CTCL)[2]。MF臨床表現(xiàn)多樣，可出現(xiàn)色素減退型、色素沉著型、魚(yú)鱗病型、苔蘚樣糠疹型、肉芽腫型、佩吉特樣網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥型、紫癜型、角化過(guò)度型、疣狀型等[3]。第一例原發(fā)性色素減退型MF(HMF）是由Ryan等[4]在1973年發(fā)現(xiàn)的。HMF是一種罕見(jiàn)的亞型，HMF患者的臨床特點(diǎn)為色素減退至色素脫失，主要分布于軀干和四肢近端，尤其是臀部，偶爾累及遠(yuǎn)端肢體和頭部[5]。本病需與花斑糠疹、白癜風(fēng)、副銀屑病相鑒別?；ò呖氛顬轳R拉色菌侵犯皮膚角質(zhì)層引起的表淺感染，可表現(xiàn)為褐色、淡黃色或白色的點(diǎn)狀斑疹，可融合為不規(guī)則大片，上覆糠秕狀鱗屑，真菌鏡檢陽(yáng)性。白癜風(fēng)表現(xiàn)為乳白色境界清楚的色素脫失斑，部分色素脫失斑中可見(jiàn)毛孔周?chē)鷯u狀色素區(qū)，Wood燈下可見(jiàn)熒光反應(yīng)，病理可發(fā)現(xiàn)脫色皮損內(nèi)無(wú)黑素細(xì)胞。副銀屑病是一組以慢性復(fù)發(fā)性紅斑、丘疹、鱗屑為主要表現(xiàn)的疾病的總稱。其中急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)周的復(fù)發(fā)性丘疹、結(jié)節(jié)及潰瘍，慢性苔蘚樣糠疹表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)月的紅棕色丘疹伴鱗屑，兩者皮損消退后可出現(xiàn)色素減退，病理可見(jiàn)角化不全、海綿水腫、紅細(xì)胞外滲、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)但無(wú)淋巴細(xì)胞異型性[6]，斑塊型副銀屑病表現(xiàn)為淡紅色、淡黃色或色素減退性斑片，呈圓形、橢圓形或長(zhǎng)條形，直徑約1～5cm的為小斑塊型副銀屑病，直徑5～10cm或更大的為大斑塊型副銀屑病，邊界清，表面常覆蓋有黏著性鱗屑。小斑塊型病理下無(wú)特異性改變，無(wú)異型性細(xì)胞，融合的角化不全帶橫跨多個(gè)皮突是其特征性改變。大斑塊型病理下可見(jiàn)表皮散在淋巴細(xì)胞，無(wú)異型性，免疫組織化學(xué)示CD4+T淋巴細(xì)胞[1]。本例患者皮損處真菌鏡檢陰性，Wood燈檢查無(wú)熒光反應(yīng)，病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示表皮內(nèi)有核大、深染、周?chē)锌諘灥漠愋土馨蜆蛹?xì)胞，親表皮現(xiàn)象比較明顯，且表皮內(nèi)為CD8+T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，符合HMF的特點(diǎn)。依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、病理和免疫組織化學(xué)結(jié)果明確診斷。相對(duì)于經(jīng)典MF患者的發(fā)病年齡，HMF的發(fā)病年齡相對(duì)年輕，主要發(fā)生在中年人，主要在深膚色和亞洲患者中報(bào)道[5]。與經(jīng)典MF相比，HMF患者的預(yù)后更好，盡管預(yù)后良好，HMF應(yīng)始終被視為惡性腫瘤疾病，其潛在的致命性不應(yīng)被低估[5]。任發(fā)亮等[7]在一例兒童HMF的報(bào)道中提到HMF的病理特征與普通MF的表現(xiàn)是一致的，比如病變組織浸潤(rùn)單一的核深染的淋巴細(xì)胞，核周有空暈，可形成Pautrier微膿腫，淋巴細(xì)胞呈列隊(duì)樣沿基底層排列，真皮乳頭層膠原纖維增生排列紊亂等。因斑片期浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞數(shù)量較腫瘤期的細(xì)胞少，TCR基因重排的陽(yáng)性率低，TCR基因重排并非診斷HMF的必要指標(biāo)[7]。免疫組織化學(xué)是一個(gè)非常有價(jià)值的診斷HMF的方法，因?yàn)榈湫偷腃D8+免疫表型可以被認(rèn)為是HMF的標(biāo)志[5]。另外也有文獻(xiàn)報(bào)道罕見(jiàn)的CD4/8雙陰性的HMF[8]。不同類(lèi)型MF對(duì)不同的治療方法敏感，HMF患者對(duì)皮膚導(dǎo)向療法的反應(yīng)非常好[9]。其中窄譜中波紫外線（NB-UVB）