多器官功能障礙綜合征宣教專家講座

多器官功效障礙綜合征

multipleorgandysfunctionsyndromeMODS多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第1頁教學目掌握MODS概念和三大誘因熟悉MODS發(fā)病機理學說：SIRS掌握MODS臨床表現(xiàn)掌握MODS診療依據(jù)掌握MODS治療步驟樹立預防為主、防重于治觀念多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第2頁第一節(jié)概述多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第3頁一、DefinitionofMODSmultipleorgandysfunctionsyndromeMODS是由創(chuàng)傷、感染和休克等嚴重打擊所誘發(fā)，24小時后機體出現(xiàn)與原發(fā)病損無直接關系序貫或同時發(fā)生兩個或兩個以上器官功效失常以致衰竭臨床綜合征。多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第4頁

MODSistheprogressiveimpairmentoftwoormoreorgansystemsfromanuncontrolledinflammatoryresponsetoasevereillnessorinjury.

多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第5頁

MODS是SIRS常見并發(fā)癥,其發(fā)病機制尚不十分清楚，但很可能是由創(chuàng)傷、感染、休克和炎癥等嚴重打擊造成全身炎癥反應失控所造成急性多系統(tǒng)或器官功效損害。

多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第6頁二、SIRS概念

全身炎癥反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）SIRS是一個因感染或非感染病因引發(fā)全身炎癥臨床綜合征。

多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第7頁1985年Goris首次提出SIRS這一名稱1991年美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）和危重病醫(yī)學會（SCCM）正式將感染或創(chuàng)傷引發(fā)連續(xù)全身炎癥反應失控臨床表現(xiàn)命名為SIRS。多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第8頁三、MODS認識歷史

1973序貫性系統(tǒng)衰竭1976多系統(tǒng)器官衰竭MSOF1977多器官衰竭MOF1991多器官功效障礙MOD多器官功效障礙綜合征MODS1995全國會議MODS

多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第9頁四、發(fā)病率和死亡率

發(fā)病率ICU15%嚴重創(chuàng)傷10%急診大手術后8~22%大面積深度燒傷30%腹腔膿腫伴敗血癥

30~50%多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第10頁死亡率

平均56~78％

北京（1998~）53.5%1個系統(tǒng)器官衰竭時15~30%2個系統(tǒng)器官衰竭時45~55%2個(其中有肺或腎)80%3個系統(tǒng)器官衰竭時80%4個以上系統(tǒng)器官衰竭時100%多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第11頁MODS發(fā)病率和死亡率居高不下原因生命支持辦法改進侵入性操作日益增加抗生素濫用老年病人增加腫瘤病人增加多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第12頁五、MODS特點

繼發(fā)性進行性序貫性可逆性

多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第13頁第二節(jié)MODS發(fā)病原因多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第14頁一、病因或誘因

三大病因或誘因

感染、休克、創(chuàng)傷（包含大手術）急性重癥胰腺炎（acute

pancreatitis）多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第15頁二、病因分類感染性病因全身性感染占70%感染灶肺、腹腔最多見非感染性病因嚴重創(chuàng)傷、休克、大手術等多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第16頁

三、

誘發(fā)MODS主要高危險原因

復蘇不充分或延遲復蘇營養(yǎng)不良連續(xù)存在感染病灶腸道缺血性損傷連續(xù)存在炎癥病灶重大手術或意外事故基礎臟器功效失常糖尿病年紀≥65歲應用糖皮質激素嗜酒惡性腫瘤大量重復輸血高乳酸血癥創(chuàng)傷嚴重度評分≥25分多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第17頁第三節(jié)MODS發(fā)病機制

多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第18頁發(fā)病機制全身炎癥反應失控假說兩次打擊和雙相預激假說多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第19頁一、炎癥失控假說

MODS是因為機體受到創(chuàng)傷和感染刺激而產(chǎn)生全身性炎癥反應過于強烈以致失控，從而損傷本身細胞結果。多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第20頁炎癥失控假說炎癥反應造成MODS發(fā)病過程可分為三個階段局部炎癥反應→有限性全身炎癥反應→失控性全身炎癥反應多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第21頁失控性全身炎癥反應形成機制

原發(fā)損傷→機體應激反應→SIRS→

失控性全身炎癥反應

→MODS

多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第22頁多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第23頁多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第24頁多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第25頁多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第26頁代償性抗炎癥反應綜合征

代償性抗炎癥反應綜合征假說（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS）認為致炎介質與抗炎介質平衡對于決定炎癥反應預后含有一樣主要性。它必定全身炎癥反應失控是造成MODS原因，但這種失控未必是致炎介質占優(yōu)勢，而可能是抗炎介質過分分泌。多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第27頁

機體釋放內(nèi)源性抗炎介質有利于預防SIRS引發(fā)本身組織損傷；但內(nèi)源性抗炎介質過量釋放時，將造成CARS，引發(fā)機體免疫功效降低。SIRS/CARS失衡后果是炎癥反應失控，使其由保護性作用轉變?yōu)楸旧砥茐男宰饔?，造成MODS。

多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第28頁二、兩次打擊和雙相預激假說

該假說認為最早創(chuàng)傷、休克等致傷原因可被視為第一次打擊；假如再次出現(xiàn)致傷原因，則組成第二次打擊。此期打擊一個非常突出特點是炎癥和應激反應含有放大效應，即使打擊強度不及第一次打擊，也能造成處于激發(fā)狀態(tài)炎癥細胞更為猛烈反應，從而超量釋放細胞和體液介質。多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第29頁

首次打擊造成直接器官損傷，并不是真正意義上MODS，但其引發(fā)炎癥細胞活化、內(nèi)皮細胞和實質細胞損傷或凋亡、腸屏障損害、體內(nèi)抗炎機制減弱、壞死組織存留以及過分應激反應，能為全身炎癥反應提供連續(xù)刺激。所以，為第二次打擊造成全身炎癥反應失控和器官功效障礙起了預激作用。

多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第30頁多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第31頁三、MODS分期病理生理基礎

1996年Bone第一期——局部反應期第二期——全身炎癥反應初始期第三期——SIRS期第四期——CARS期第五期——免疫不協(xié)調(diào)期

多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第32頁第四節(jié)MODS臨床表現(xiàn)多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第33頁一、MODS分型

單相速發(fā)型雙相遲發(fā)型

多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第34頁多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第35頁多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第36頁多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第37頁二、MODS臨床特點

MODS患者發(fā)病前大多器官功效良好；休克和感染是其主要病因，大都經(jīng)歷了嚴重應激反應或伴有全身炎癥反應綜合征或免疫功效低下。衰竭器官往往不是原發(fā)原因直接損傷器官。從最初打擊到遠隔器官功效障礙，時間上常有幾天或數(shù)周間隔。多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第38頁MODS功效障礙與病理損害在程度上往往不相一致，病理改變也缺乏特異性，主要表現(xiàn)為廣泛炎癥反應。病情發(fā)展快速，普通抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率很高。MODS除非到終末期，器官功效障礙和病理改變普通是能夠逆轉；一旦治愈，臨床可不遺留器官損傷痕跡，不會復發(fā)，普通不會轉入慢性病程。多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第39頁三、MODS臨床表現(xiàn)

誘因+兩次打擊或應激過程

SIRS癥狀

多系統(tǒng)器官功效障礙表現(xiàn)

多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第40頁四、SIRS表現(xiàn)

過分炎癥反應高動力循環(huán)狀態(tài)連續(xù)高代謝多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第41頁過分炎癥反應體溫↑呼吸↑HR↑血液WBC↑體液炎癥介質含量↑多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第42頁高動力循環(huán)狀態(tài)

心指數(shù)可高于正常外周阻力很低高乳酸血癥混合靜脈血氧張力增高，動-靜脈氧梯度降低高排低阻→低排高阻→循環(huán)衰竭

多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第43頁連續(xù)性高代謝

高耗氧量，基礎代謝率可到達正常2倍以上，且靜息也不能使代謝率下降蛋白質大量分解，糖和脂類利用受到限制對外源性營養(yǎng)底物反應差

多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第44頁五、多系統(tǒng)器官功效障礙

在MODS發(fā)展過程中，系統(tǒng)或器官功效障礙次序常表現(xiàn)出相正確規(guī)律。在臨床上其次序往往是肺、肝、腎、胃腸、心血管和CNS。

多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第45頁第五節(jié)MODS診療多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第46頁一、MODS診療

診療依據(jù)

誘發(fā)原因+SIRS+多器官功效障礙

多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第47頁二、SIRS診療標準

體溫>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分，或過分通氣使PaCO2<4.3KPa血象WBC>12×109/L或<4×109/L，或不成熟WBC>10%多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第48頁三、MODS初步診療器官癥狀臨床表現(xiàn)檢驗或監(jiān)測心急性心衰心動過速、心律失常ECG失常外周循環(huán)休克無血容量不足情況下血壓?、尿少等BP?、微循環(huán)障礙肺ARDSR?、發(fā)紺等血氣分析、呼吸功效失常腎ARF無血容量不足情況下少尿尿比重連續(xù)在1.010、血肌酐?胃腸應激性潰瘍、腸麻痹嘔血、便血、腹脹等內(nèi)鏡檢驗見病變肝急性肝衰黃疸等肝功異常、血清膽紅素?等腦腦功效衰竭意識障礙凝血功效DIC出血血小板?、凝血酶原時間延長多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第49頁

器官功效障礙、衰竭標準

功效障礙功效衰竭

肺低氧血癥需機械呼吸支持最少3~5天進行性ARDS，需PEEP>0.981Kpa和Fio2>0.50

肝血清膽紅素≥34~50μmol/L，GOT、GPT≥正常2倍臨床黃疸，膽紅素≥272~340μmol/L

腎少尿≤479ml/24h，或肌酐上升≥177~270μmol/L需腎透析

胃腸腹脹，不能耐受口進飲食>5天應激性潰瘍需輸血

血液PT和PTT↑>25%或血小板<50×109~80×109/LDIC心血管射血分數(shù)降低或毛細血管滲漏綜合征低動力型循環(huán)，對正性血管和心肌藥無反應CNS

意識混亂，輕度定向力障礙進行性昏迷多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第50頁四、早期診療依據(jù)和預警指標

早期預測MODS發(fā)生發(fā)展，并實施早期干預辦法，已成為降低MODS病死率關鍵原因。

多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第51頁早期診療依據(jù)和預警指標

誘因血液生化類指標血液炎性介質類指標代謝類指標細胞學類指標胃腸粘膜內(nèi)pH多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第52頁血液生化類指標反應肝、腎功效等血液生化指標谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、肌酸激酶、乳酸脫氫酶、尿素氮、肌酐、血糖、堿性磷酸酶、總膽紅素、總蛋白、白蛋白、直接膽紅素、間接膽紅素等系列指標。預警指標多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第53頁上述指標含有規(guī)律性改變：普通在24h內(nèi)基本正常，24～48h指標均升高1倍以上，48～72h則增高2倍左右。其同時性改變與MODS發(fā)生含有顯著相關性多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第54頁血液炎性介質類指標腫瘤壞死因子（TNF）、白細胞介素（IL）家族、補體類TNFαIL-1、IL-6、IL-8補體C5a預警指標多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第55頁代謝類指標血液新喋呤含量新喋呤是人體內(nèi)三磷酸鳥苷代謝產(chǎn)物,是反應“淋巴細胞--巨噬細胞軸”所介導細胞免疫狀態(tài)主要標志物。新喋呤連續(xù)和顯著升高，常預示MODS預警指標多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第56頁單乙基甘氨酰二甲苯胺（MEGX）試驗是利用肝細胞對藥品（利多卡因）代謝作用來評定肝功效------檢測肝臟貯備能力血漿支/芳氨基酸百分比顯著降低，苯丙氨酸/酪氨酸值升高預警指標多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第57頁細胞學類指標外周血白細胞連續(xù)性升高或降低（連續(xù)3d以上）外周血血小板計數(shù)?預警指標多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第58頁血清降鈣素原（PCT）PCT：procalcitonin是降鈣素前體（肽素）。其主要誘導刺激物是細菌內(nèi)毒素；甚至在應用免疫抑制劑條件下，只要有足夠刺激，就能誘導PCT升高。預警指標多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第59頁PCT是嚴重感染和膿毒癥特異性標識內(nèi)毒素作用于機體后，TNFα于90min、IL-6于180min時達峰值；而PCT在3～6ｈ時開始升高，6～8ｈ達高峰，12ｈ達平臺期，48～72ｈ開始下降。多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第60頁單變量指標預測都表達出預測性能低、準確度差、只在某類傷病員中有一定性能缺點至今依然沒有一個針對個體組合預測模式能夠為科學研究和臨床工作提供較為準確指導預警指標多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第61頁第六節(jié)MODS預防多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第62頁預防目

采取一切辦法消除誘發(fā)全身炎癥反應可能原因阻止失控性全身炎癥反應發(fā)生多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第63頁預防措施及時和充分復蘇，及早糾正低血容量、低灌流和缺氧及時去除壞死組織和感染灶，預防感染使用抗生素應注意對腸道厭氧菌保護選擇性消化道去污染早期營養(yǎng)支持部分藥品多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第64頁1及早、充分糾正組織缺氧隱蔽性代償性休克復蘇目標------糾正細胞缺氧MODS預防辦法多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第65頁2及時去除壞死組織和感染灶，預防感染3使用抗生素應注意對腸道厭氧菌保護

腸道厭氧菌是一道有效抑制腸道需氧菌粘附粘膜并取得入侵位點生物學屏障

MODS預防辦法多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第66頁意在經(jīng)過抑制腸道中革蘭氏陰性需氧致病菌和真菌，到達預防腸源性感染目標SDD選取抗生素標準對大部分潛在致病菌敏感；對原籍菌、專性厭氧菌不敏感；口服不易吸收，能維持較高腸腔內(nèi)濃度。

MODS預防辦法4選擇性消化道去污染SDD多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第67頁腸內(nèi)營養(yǎng)

-----盡早使用胃腸道進食

胃腸道進食不但有益于全身營養(yǎng)，而且也是保護腸粘膜屏障主要辦法。腸腔內(nèi)食物存在能刺激腸粘膜生長，維持其屏障功效。另外，早期腸飼還可降低高代謝。MODS預防辦法5早期營養(yǎng)支持多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第68頁胃腸道進食優(yōu)點有利于維持腸粘膜細胞結構和功效（完整性），預防腸道細菌和毒素吸收及移位；維護胃正常殺菌作用，降低應激性潰瘍發(fā)生；營養(yǎng)物質經(jīng)門靜脈吸收，有利于內(nèi)臟尤其是肝臟蛋白合成和代謝調(diào)整；在提供一樣熱卡和氮水平情況下，胃腸營養(yǎng)體重和氮增加優(yōu)于靜脈營養(yǎng)。多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第69頁6藥品預防腎上腺皮質激素作用------抑制炎癥反應用法

早期大劑量短期（<3天）地塞米松（DXM）0.5~1mg/kg氫化可松10~20mg/kg多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第70頁納洛酮對休克者有較顯著血流動力學效應；對非休克者無心血管效應。對炎癥反應可能有一定影響，但詳細機制不明。給藥越早效果越好劑量應足夠大首劑1~2

g/kg，iv；繼之1

g/kg/hVD。藥品預防多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第71頁1、6—二磷酸果糖（FDP）FDP是一個能量調(diào)整劑，可調(diào)整缺血、缺氧細胞能量代謝，增加ATP生成，因而含有保護細胞功效作用。另外，還有去除自由基作用。近年國內(nèi)外應用FDP對防治休克、ARDS和MODS都有一定療效。用量50~100mlVD.4~7ml/min藥品預防多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第72頁7臨床上要盡早發(fā)覺SIRS征象，查明病因，采取治療治療辦法，預防深入擴大炎性反應8提升機體免疫能力MODS預防辦法多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第73頁第七節(jié)MODS治療多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第74頁MODS治療步驟

三個步驟

阻斷MODS發(fā)生病因學中步驟器官功效支持治療促進內(nèi)臟損傷修復

多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第75頁一、阻斷MODS發(fā)生病因學中步驟病因治療早期目標性治療免疫調(diào)理治療連續(xù)腎臟替換治療腎上腺皮質激素多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第76頁1早期目標性治療

早期目標性治療是指經(jīng)過主動液體復蘇、血管活性藥、輸血、增加氧供等治療，使患者在短時間內(nèi)到達高混合靜脈血氧飽和度、高pHi、低血乳酸濃度及堿剩下治療目標。多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第77頁2連續(xù)性腎臟替換治療CRRT是血液凈化（hemopurification）一個方式作用去除體內(nèi)毒素、細胞因子和炎癥介質腎功效支持治療方法高流量、高濾液

多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第78頁3

免疫調(diào)理治療immunemodulation目

設法阻斷或抑制炎癥介質及其連鎖反應，同時主動幫助機體恢復本身免疫調(diào)控能力，以合理干預炎癥反應病理生理過程，預防MODS惡性發(fā)展。多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第79頁依據(jù)MODS發(fā)病假設，免疫調(diào)理治療是乎是處理問題根本路徑，也是近十多年來MODS研究主攻方向。在此過程中研制出了許多反抗炎性介質藥品，但臨床研究卻不盡人意，迄今尚無一個藥品能夠經(jīng)過Ⅲ級臨床研究。

免疫調(diào)理治療多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第80頁免疫調(diào)理治療對MODS免疫狀態(tài)認識：病理損害打擊下機體反應將經(jīng)過兩條不一樣路徑，同時造成特異性免疫系統(tǒng)抑制和非特異性炎癥反應亢進。這種狀態(tài)可能就是Bone提出所謂混合型抗炎癥反應綜合征（mixedantiinflammatoryresponsesyndrome，MARS）多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第81頁免疫調(diào)理治療基于對MODS免疫狀態(tài)及形成機制了解，合乎邏輯和合理免疫調(diào)理治療策略：免疫刺激和抗炎治療同時并舉——前者針對特異性免疫抑制；后者針對非特異性炎癥反應亢進。在此標準下，應對詳細藥品作慎重選擇，防止相互間對實現(xiàn)上述目標干擾。多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第82頁α1胸腺肽可能是當前治療免疫抑制理想免疫刺激劑烏司他丁（ulinastatin）對氧自由基和各種蛋白酶都有拮抗作用不但不會造成特異性免疫功效損害，而且還促進其恢復另外，作為一個絲氨酸酶抑制劑，烏司他丁還能夠抑制凝血系統(tǒng)活化免疫調(diào)理治療多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第83頁

制劑治療基礎（作用）抗內(nèi)毒素抗體中和內(nèi)毒素抗氧化劑化合物中和氧化劑介導組織損傷TNF-α抗體在組織水平阻斷TNF作用TNF可溶性受體IL-1受體拮抗劑抑制IL-1對細胞受體作用IL-1抗體預防IL-1與受體相互作用環(huán)氧化酶抑制劑阻斷熱源、血栓素、前列環(huán)素產(chǎn)生血栓素拮抗劑抑制血小板集聚和血管收縮血小板活化因子拮抗劑預防血小板活化和炎性因子釋放白細胞—粘附分子抑制劑預防內(nèi)皮細胞—白細胞相互作用多器官功能障礙綜合征宣教專家講座第84頁4腎上腺皮質激素連續(xù)、小劑量（小劑量、長療程）皮質激素治療不但對腎上腺皮質功效不全病人有益，而