重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座

重癥患者液體復(fù)蘇和液體管理重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第1頁液體復(fù)蘇液體管理？重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第2頁液體管理液體復(fù)蘇重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第3頁什么是液體管理？對(duì)靜脈輸入液體總量、種類、速度管理重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第4頁液體管理目標(biāo)補(bǔ)充體液丟失量，維持有效血容量改進(jìn)組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功效維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持體液正常滲透壓供給腦組織需要能量給藥通路重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第5頁危重病人特點(diǎn)器官功效障礙代償能力下降液體失衡內(nèi)環(huán)境紊亂需要量化、精細(xì)液體管理！重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第6頁體液生理功效1、結(jié)合水：生命物質(zhì)組成成份2、溶媒：多數(shù)營養(yǎng)物質(zhì)和代謝物質(zhì)為水溶性3、組成內(nèi)環(huán)境：生命基本單元-細(xì)胞生存和代謝需要穩(wěn)定環(huán)境4、運(yùn)輸：維系能量和新陳代謝5、調(diào)整體溫：血液流動(dòng)性和水高導(dǎo)熱系數(shù)6、保護(hù)作用：吸收能量重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第7頁病理狀態(tài)下體液改變特點(diǎn)容量異常失血——送氧能力下降失液——攝入不足、丟失過量失血漿——燒傷水中毒——醫(yī)源性、腎功效障礙造成血液流動(dòng)性變差，內(nèi)環(huán)境紊亂，組織灌注不足，臟器功效障礙重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第8頁病理狀態(tài)下體液改變特點(diǎn)分布異常：細(xì)胞內(nèi)水腫或脫水組織水腫或脫水低血容量或容量負(fù)荷過重第3間隙重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第9頁病理狀態(tài)下體液改變特點(diǎn)性質(zhì)異常代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂血液稀釋或濃縮重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第10頁病理狀態(tài)下體液改變特點(diǎn)毛細(xì)血管滲漏炎癥反應(yīng)造成血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管完整性破壞；血管內(nèi)大分子物質(zhì)漏出到組織；血管內(nèi)膠體滲透壓下降；血管內(nèi)液體隨同漏出；血漿容量降低組織水腫形成重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第11頁病理狀態(tài)下體液改變特點(diǎn)第三腔隙積液是指除血管內(nèi)液、組織液之外潛在體腔；炎癥反應(yīng)造成體液屏障破壞，組織液漏出形成漿膜腔積液；第三腔隙液體不參加體液代謝和交換，等同于體液丟失；大量漿膜腔積液影響循環(huán)、呼吸功效；重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第12頁輸液種類晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿人血白蛋白人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第13頁晶體液擴(kuò)充功效性細(xì)胞外液補(bǔ)充電解質(zhì)增加腎小球?yàn)V過率價(jià)廉時(shí)效短重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第14頁膠體液（分子量＞10000道爾頓）優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量增加營養(yǎng)性血流量組織水腫少缺點(diǎn)：價(jià)高安全性？重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第15頁慣用膠體液組成成份溶液

成份

分子量

取代級(jí)NaCl

半衰期

血漿增容率右旋糖酐

多聚糖4-7萬1541546-12小時(shí)20-50%羥乙基淀粉

淀粉10-30萬

0.3-0.71541543-4小時(shí)80-100%明膠

多肽3-5萬1541544-6小時(shí)20-50%人血白蛋白

白蛋白7萬18天18ml/g重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第16頁怎樣進(jìn)行液體管理系統(tǒng)評(píng)定方案制訂全程監(jiān)測隨時(shí)調(diào)整重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第17頁系統(tǒng)評(píng)定評(píng)定內(nèi)容容量——是否存在容量不足或負(fù)荷過重；循環(huán)——泵功效狀態(tài)，血管張力、微循環(huán)狀態(tài)；呼吸——氧和狀態(tài)、肺功效；血液——血液氧輸送能力；組織灌注——有沒有灌注不足；器官功效——有沒有主要臟器功效障礙原發(fā)病、基礎(chǔ)病、及病情評(píng)定重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第18頁評(píng)定和監(jiān)測指標(biāo)傳統(tǒng)指標(biāo)HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識(shí)和中心靜脈壓（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性當(dāng)代指標(biāo)脈氧，氧輸送，組織氧，堿剩下，血乳酸，呼末CO2需要綜合分析，不能依據(jù)單一指標(biāo)改變，得出結(jié)論重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第19頁失血性休克評(píng)定重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第20頁以血漿丟失為主失液量估算以水鹽丟失為主失液量估算失液量%=100{1-[Ht1(100-Ht2)/Ht2(100-Ht1)]}Ht1與Ht2分別為正常與實(shí)測紅細(xì)胞比積。失液量%=100[1-(Pr1/Pr2)]，Pr1與Pr2分別為正常與實(shí)測血清蛋白濃度。急性失液評(píng)定重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第21頁毛細(xì)血管滲漏綜合癥評(píng)定突發(fā)一過性毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲出，大分子物質(zhì)只能經(jīng)過淋巴系統(tǒng)遲緩移除，從而造成連續(xù)水腫特點(diǎn)：低血容量難以糾正；血漿白蛋白進(jìn)行性下降，補(bǔ)充白蛋白也不能提升；組織水腫顯著，且不能經(jīng)過控制入量或強(qiáng)制性利尿得到緩解，甚至適得其反，造成組織灌注不足重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第22頁方案制訂標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)評(píng)定結(jié)果確定治療目標(biāo)有針對(duì)性確實(shí)定液體量、種類、速度、次序監(jiān)測個(gè)體化方案重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第23頁方案制訂液體復(fù)蘇快速擴(kuò)張血容量，盡快恢復(fù)有效組織灌注，以改進(jìn)組織細(xì)胞氧供，重建氧供需平衡和恢復(fù)正常細(xì)胞功效。以恢復(fù)組織灌注為目標(biāo)，不單純以丟失量作為指標(biāo)重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第24頁方案制訂液體復(fù)蘇上世紀(jì)六七十年代，Shires等研究結(jié)果認(rèn)為，創(chuàng)傷性休克本質(zhì)是微循環(huán)障礙，應(yīng)快速大量補(bǔ)充血容量及丟失細(xì)胞間液。提議補(bǔ)液量應(yīng)到達(dá)丟失液量3倍，在重癥休克時(shí)甚至能夠到達(dá)8倍重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第25頁方案制訂充分復(fù)蘇與限制性復(fù)蘇

1992年以來，Copone、Stern和Bickell等經(jīng)過動(dòng)物和臨床研究觀察到，在活動(dòng)性出血控制前主動(dòng)地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加在有活動(dòng)性出血存在情況下：（1）提升血壓會(huì)使保護(hù)性血管痙攣解除，擴(kuò)張血管，加重出血（2）大量補(bǔ)液可因稀釋凝血因子而使出血加重（3）體液復(fù)蘇使脈壓增加，也可機(jī)械破壞已形成血凝塊，使出血加重，從而提出“限制性液體復(fù)蘇”概念重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第26頁方案制訂限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇，是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血?jiǎng)?chuàng)傷失血休克時(shí)，經(jīng)過控制液體輸注速度，使機(jī)體血壓維持一較低水平范圍內(nèi)（收縮壓＜90mmHg），直至徹底止血重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第27頁方案制訂限制性液體復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)“限制性”和“延遲”都是相正確組織灌注應(yīng)維持在“可接收”范圍內(nèi)，即不發(fā)生主要臟器不可逆損傷低灌注時(shí)間不超出“治療時(shí)間窗”重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第28頁方案制訂何種情況下采取延遲或限制性液體復(fù)蘇策略？出血未控制失血性休克非顱腦創(chuàng)傷合并顱腦損傷嚴(yán)重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時(shí)適用血管活性藥品，將收縮壓維持在正常水平，以確保腦灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇老年和原有高血壓患者需慎重關(guān)鍵是快速止血和消除病因！重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第29頁時(shí)機(jī)——延遲還是及時(shí)？創(chuàng)傷性休克院前階段大量補(bǔ)液是否有益，缺乏證據(jù)支持貫通傷延遲液體復(fù)蘇預(yù)后很好鈍器傷患者延遲和限制性液體復(fù)蘇證據(jù)不足

重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第30頁方案制訂目標(biāo)導(dǎo)向治療（GDTTherapy）目標(biāo)：優(yōu)化輸液量確保組織灌注方法：監(jiān)測相關(guān)容量指標(biāo)確立個(gè)體化目標(biāo)值經(jīng)過液體治療快速到達(dá)目標(biāo)連續(xù)治療以維持目標(biāo)同時(shí)進(jìn)行病因治療觀察治療效果重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第31頁感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）1、一旦發(fā)覺低血壓或乳酸性酸中毒即要開始液體復(fù)蘇。2、復(fù)蘇頭6個(gè)小時(shí)要到達(dá)以下目標(biāo)：

CVP：8-12mmHg；MAP≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%。

3、假如CVP已經(jīng)到達(dá)8-12mmHg而SvO2沒有到達(dá)70%，則能夠輸血使紅細(xì)胞壓積≥30%，同時(shí)或單獨(dú)給予多巴酚丁胺，最大劑量能夠到20μg/kg/min重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第32頁

ICU收治重癥病人中有50%表現(xiàn)為容量不足Stephanetal,BrJAnaesth,重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第33頁危重病患者容量不足原因發(fā)燒創(chuàng)傷

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定失血

線粒體功效障礙

燒傷

組織灌注不足

胃腸道丟失

氧輸送降低毛細(xì)血管滲漏綜合征

器官衰竭

血管內(nèi)皮損傷

血液高凝狀態(tài)容量不足重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第34頁危重病患者容量不足判斷四肢冰涼(血管收縮)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長心動(dòng)過速呼吸頻率(低灌注時(shí)加緊)代謝性酸中毒低血壓尿量降低意識(shí)狀態(tài)惡化容量缺乏更為嚴(yán)重重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第35頁依據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動(dòng)過速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動(dòng)脈血壓或每搏輸出量呼吸波動(dòng)下肢被動(dòng)抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽性腎臟灌注降低濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成百分比)連續(xù)性代謝性酸中毒動(dòng)態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評(píng)價(jià)重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第36頁容量負(fù)荷試驗(yàn)用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者定量反應(yīng)輸液過程中心血管反應(yīng)快速糾正液體缺乏防止液體負(fù)荷過多風(fēng)險(xiǎn)重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第37頁容量負(fù)荷試驗(yàn)–輸液速度確定一定時(shí)間內(nèi)輸液量沒有硬性要求使用輸液泵600–1000ml/hrSSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed;32:858-873重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第38頁容量負(fù)荷試驗(yàn)–判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液

CVP2~5mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等候10分鐘后再次評(píng)定

CVP5mmHg停頓快速補(bǔ)液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液

PAWP3~7mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等候10分鐘后再次評(píng)定

PAWP7mmHg停頓快速補(bǔ)液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第39頁容量負(fù)荷試驗(yàn)–實(shí)例1基礎(chǔ)水平+10min+20min液體種類:林格輸液速度:500ml/30min臨床終點(diǎn):MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14繼續(xù)終止成功快速補(bǔ)液?重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第40頁容量負(fù)荷試驗(yàn)–實(shí)例1基礎(chǔ)水平+10min+20min液體種類:林格輸液速度:500ml/30min臨床終點(diǎn):MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14繼續(xù)終止成功快速補(bǔ)液重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第41頁容量負(fù)荷試驗(yàn)–實(shí)例2基礎(chǔ)水平+10min+20min液體種類:林格輸液速度:500ml/30min臨床終點(diǎn):MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15繼續(xù)終止不成功快速補(bǔ)液?重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第42頁容量負(fù)荷試驗(yàn)–實(shí)例2基礎(chǔ)水平+10min+20min液體種類:林格輸液速度:500ml/30min臨床終點(diǎn):MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15繼續(xù)終止不成功快速補(bǔ)液重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第43頁若沒有中心靜脈壓…觀察指標(biāo)心率血壓均沒有公認(rèn)判斷標(biāo)準(zhǔn)如心率下降、血壓升高、尿量增加，提醒容量不足，繼續(xù)補(bǔ)液如心率加緊、血壓下降、出現(xiàn)肺部濕羅音，提醒容量負(fù)荷過重，停頓補(bǔ)液，給予利尿劑和正性肌力作用藥品重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第44頁怎樣判斷液體復(fù)蘇是否成功血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)是臨床判斷液體復(fù)蘇程度基本依據(jù)液體復(fù)蘇只是確保治療過程中組織灌注，它不能替換原發(fā)病治療組織灌注及臟器功效改進(jìn)，才是真正評(píng)定液體復(fù)蘇成功是否標(biāo)準(zhǔn)重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第45頁全程監(jiān)測為進(jìn)行滴定式治療，需對(duì)病情改變、治療反應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案方法：生命體征：血壓、心率、呼吸、脈氧、意識(shí)壓力和容量：CVP、PICCO、PAC氧輸送：血?dú)?、混合靜脈血氧飽和度組織灌注：尿量、皮膚、血乳酸、胃腸壓力監(jiān)測、組織pH測定動(dòng)脈血流量：食道多普勒超聲體重監(jiān)測重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第46頁三個(gè)問題1、伴隨液體復(fù)蘇，心搏量是否增加？增加多少？2、低血壓患者血管張力是增加、降低還是正常？3、血壓恢復(fù)后，心臟功效是否能夠耐受并維持有效心搏量？重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第47頁復(fù)蘇有效指標(biāo)心率：100-120bpm尿量：兒童=1.0ml/kg/hr成人=0.5ml/kg/hr血乳酸：下降堿基缺失：改進(jìn)血壓不是敏感指標(biāo)！全程監(jiān)測重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第48頁液體復(fù)蘇失敗原因及處理ICU液體復(fù)蘇往往是延遲影響液體復(fù)蘇成功原因是多方面，最大問題往往是原發(fā)病沒有得到有效控制液體復(fù)蘇失敗預(yù)示著病情加重，往往需要深入抗休克治療，控制原發(fā)病同時(shí)要回顧分析檢測參數(shù)及液體種類選擇重癥患者的液體復(fù)蘇和液體管理專家講座第49頁液體選擇不一樣類型液體功效等張鹽液主要用于補(bǔ)充功效性細(xì)胞外液丟失，但其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量效果有限；高滲鹽水主要用于有細(xì)胞水腫，尤其是腦水腫病人液體補(bǔ)充；膠體液對(duì)維持血管內(nèi)容量含有主要意義