危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座

一糖尿病患者，近兩日來(lái)出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽，當(dāng)前意識(shí)清楚，訴有惡心，測(cè)血壓150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化驗(yàn)PH7.1PO2135mmHg，PCO29mmHg，F(xiàn)iO250%,病人是否危重？例1危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第1頁(yè)例2一支氣管哮喘病人，進(jìn)行性呼吸困難，呼吸38次/分，意識(shí)清楚，無(wú)三凹征，吸氣性喘鳴。是否需要?dú)夤懿骞埽渴裁磿r(shí)機(jī)？2危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第2頁(yè)普通疾病醫(yī)學(xué)診治模式：按一定次序來(lái)進(jìn)行概述診療治療詳細(xì)查體輔助檢驗(yàn)采集完整病史診療治療危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第3頁(yè)普通疾病醫(yī)學(xué)診治模式：按一定次序來(lái)進(jìn)行概述診療治療詳細(xì)查體輔助檢驗(yàn)采集完整病史診療治療不適合危重病患者危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第4頁(yè)重癥患者普通情況和生命體征，采集病史和查體需要同時(shí)進(jìn)行。需要初步診療，判斷出危及生命異常情況，簡(jiǎn)單處理，如輸液、輸氧等，為下一步檢驗(yàn)治療爭(zhēng)取時(shí)間概述怎樣能釣到魚(yú)？危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第5頁(yè)什么樣病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命高風(fēng)險(xiǎn)疾病病人經(jīng)過(guò)恰當(dāng)治療有可能恢復(fù)臨終病人消耗性疾病晚期病人危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第6頁(yè)概述危重病

通常指病人臟器功效衰竭，包含“六衰”；衰竭臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重，而最危重情況莫過(guò)于心跳驟停。危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第7頁(yè)8腦功效衰竭

如昏迷、意識(shí)障礙，病因：腦血管病、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第8頁(yè)9各種休克因?yàn)楦鞣N原因所引發(fā)循環(huán)功效衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量降低、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功效受損一組綜合征。休克常見(jiàn)病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類(lèi)型。危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第9頁(yè)10呼吸衰竭包含急性與慢性呼吸衰竭，依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第10頁(yè)心力衰竭如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。11危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第11頁(yè)12肝功效衰竭表現(xiàn)為肝昏迷，包含急性肝壞死和慢性肝硬化。危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第12頁(yè)腎功效衰竭急性腎功效衰竭慢性腎功效衰竭（“尿毒癥”）。13危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第13頁(yè)

挑戰(zhàn)

免疫抑制患者：炎癥反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不顯著。年輕患者：身體耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚創(chuàng)傷患者：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，不易發(fā)覺(jué)危重問(wèn)題特殊疾?。簢?yán)重心律失常等，突然加重，之前極難預(yù)測(cè)14危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第14頁(yè)專(zhuān)業(yè)ICU醫(yī)生，改良早期危險(xiǎn)評(píng)分目標(biāo)：發(fā)覺(jué)威脅生命緊急問(wèn)題以及問(wèn)題存在可能原因

改良早期危險(xiǎn)評(píng)分（ModifiedEarlyWarningScore）處理方案項(xiàng)目0分1分2分3分收縮壓mmHg101-19981-100≥200或71-80＜70心率bpm51-10041-50或101-110＜40或111-129≥130呼吸次/分9-1415-2021-29或＜9≥30體溫C35-38.4＜35或＞38.5意識(shí)狀態(tài)警醒對(duì)聲音有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第15頁(yè)初始評(píng)價(jià)

病史、查體、表格統(tǒng)計(jì)、化驗(yàn)檢驗(yàn)和治療反應(yīng)病史：主要癥狀，如疼痛，氣短，乏力，神志改變等；有沒(méi)有創(chuàng)傷；有沒(méi)有手術(shù)；服用藥品情況，或中毒等。重點(diǎn)：判斷緊急問(wèn)題、了解生理貯備（尤其心、肺功效貯備），完善病史。16危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第16頁(yè)ABC三個(gè)步驟循環(huán)衰竭原因

呼吸是否急促

氣道是否通暢

1.喉頭水腫2.氣道異物3.舌根后墜1.原發(fā)性——心臟源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.繼發(fā)性——非心臟源性:藥品，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，貧血1.呼吸做功降低:呼吸肌無(wú)力，胸廓異常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫，危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第17頁(yè)18

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第18頁(yè)19

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第19頁(yè)體溫（T）：正常值為36~37℃；

體溫超出37℃稱(chēng)為發(fā)燒，低于35℃稱(chēng)為低體溫。20危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第20頁(yè)脈搏（P）正常60~100次/分、有力；同時(shí)聽(tīng)診心音，心律整齊、清楚有力，未聞及雜音。21危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第21頁(yè)22呼吸（R）正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽(tīng)診雙肺，呼吸音清楚一致，未聞及干濕羅音。危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第22頁(yè)血壓（BP）正常收縮壓＞100mmHg

或平均動(dòng)脈壓＞70mmHg（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋

1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克可能性；而舒張壓假如超出90mmHg，則稱(chēng)之為高血壓。23危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第23頁(yè)24神志（C）采取格拉斯哥評(píng)分≥9分；假如病人煩躁、擔(dān)心不安，往往提醒休克早期；而神志含糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第24頁(yè)瞳孔（A）正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提醒腦疝、心跳停頓，瞳孔縮小提醒有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。25危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第25頁(yè)26尿量（U）正常＞30ml/h；假如小于25ml/h稱(chēng)為尿少、小于5ml/h稱(chēng)為無(wú)尿，提醒發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功效衰竭。危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第26頁(yè)27皮膚黏膜(S)皮膚蒼白、四肢濕冷提醒休克；皮膚和口唇甲床紫紺提醒缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提醒發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第27頁(yè)致命性指征脈搏(b/min)≥130-140；≤40收縮壓(mmHg)<90呼吸(b/min)>30-40;<9體溫(℃)>41；<36意識(shí)嗜睡；譫妄尿量(ml)200/8h;200/24h氧飽合度<90%危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第28頁(yè)化驗(yàn)檢驗(yàn)檢驗(yàn)主要生理問(wèn)題：血常規(guī)、生化、血?dú)夥治?、乳酸、靜脈血氧飽和度完善檢驗(yàn)：胸片、CT、心電圖、超聲心動(dòng)圖、微生物培養(yǎng)。29危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第29頁(yè)危重癥指標(biāo)1呼吸急促通常是最主要預(yù)示指標(biāo)2代謝性酸中毒是最主要試驗(yàn)室指標(biāo)危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第30頁(yè)治療確保氣道通暢和氧供充分；建立靜脈通道；評(píng)價(jià)治療反應(yīng)；必要時(shí)呼叫上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診。完善治療，評(píng)價(jià)反應(yīng)，選擇最適合場(chǎng)所。31危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第31頁(yè)急危重癥處理技巧急危重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)最主要專(zhuān)業(yè)思緒與對(duì)策32危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第32頁(yè)33急危重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再搞清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療重視器官功效，防治多器官功效障礙，必須全身綜合分析和支持治療危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第33頁(yè)341、最主要專(zhuān)業(yè)思緒與對(duì)策——對(duì)有生命危險(xiǎn)急癥者，必須先

“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診療對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵照“治病→救人”常規(guī)！危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第34頁(yè)35（1）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia）

—端坐體位—馬上開(kāi)放氣道—給予有效吸氧危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第35頁(yè)36（2）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding）—

馬上徹底止血—

建立靜脈通路—

快速補(bǔ)液擴(kuò)容危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第36頁(yè)37（3）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopalmus）

—

端坐體位

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第37頁(yè)38（4）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma）

—

開(kāi)放氣道

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第38頁(yè)39（5）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）

—馬上呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫+復(fù)蘇藥品危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第39頁(yè)最基本五項(xiàng)搶救首要辦法（萬(wàn)能）

——適合用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開(kāi)放氣道——保持呼吸道通暢（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多項(xiàng)選擇平衡鹽液和糖水）40危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第40頁(yè)3、廣義ABCD“萬(wàn)用”搶救流程適合用于任何急危重癥——

A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開(kāi)放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血液

D.評(píng)定：搶救過(guò)程中不停檢驗(yàn)和床旁連續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征41危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第41頁(yè)42A第一步判斷(貫通)Assessment

是否昏迷？

開(kāi)放氣道Airwayopen假如昏迷或者呼吸道阻塞、馬上開(kāi)放氣道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧輔助呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）血管（有沒(méi)有出血）血液（量和質(zhì)）第四步

評(píng)價(jià)Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度BCD萬(wàn)用急診施救辦法與流程危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第42頁(yè)434、CABD搶救流程

（心肺復(fù)蘇指南）僅適合用于心肺復(fù)蘇——C循環(huán)：胸外心臟按壓A判斷+氣道：徒手開(kāi)放氣道B呼吸：人工呼吸D電擊除顫+復(fù)蘇藥品（高級(jí)）危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第43頁(yè)5、現(xiàn)場(chǎng)搶救“七大”基本技術(shù)

要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握基本功，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)久模擬訓(xùn)練提升動(dòng)手能力。詳細(xì)包含兩大類(lèi)基本操作技能，包括到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，包括到創(chuàng)傷搶救有4項(xiàng)，它們分別是：44危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第44頁(yè)（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：

相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù)——

a.徒手心肺復(fù)蘇CAB

b.電擊除顫D（及心電圖識(shí)別）

c.復(fù)蘇藥品（及氣管插管）45危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第45頁(yè)

（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷搶救（BTLS）：

相關(guān)創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)搶救基本操作技能共有4項(xiàng)，稱(chēng)之為外傷四大搶救基本技術(shù)——

d.止血e.包扎f.固定g.搬運(yùn)46危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第46頁(yè)6、各種支持療法與高級(jí)伎倆

呼吸支持——呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥品、抗心律失常腦功效支持——降顱壓、亞低溫腎功效支持——人工腎、血液凈化肝功效支持——人工肝、保肝藥品47危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第47頁(yè)ICU評(píng)分系統(tǒng)慣用評(píng)分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分，如APACHE-II，TISS；多臟器功效障礙病情評(píng)分，如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功效障礙評(píng)分，如Ranson，Ramsay等48危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第48頁(yè)ICU評(píng)分系統(tǒng)

APACHE（acutephysiologyandchronichealthevaluation）急性生理與慢性健康評(píng)分APACHEⅡ因?yàn)楹?jiǎn)便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，無(wú)償，當(dāng)前使用最為普遍。作為重癥患者病情分類(lèi)和預(yù)后預(yù)測(cè)系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。APACHE-Ⅱ由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分，共12項(xiàng)。B項(xiàng)：即年紀(jì)評(píng)分。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0～6分。C項(xiàng)：即慢性健康評(píng)分。49危重病人的早期識(shí)別講義專(zhuān)家講座第49頁(yè)