心包疾病培訓(xùn)專家講座

心包疾病心包疾病培訓(xùn)第1頁七、心包外層：纖維心包內(nèi)層：漿膜心包臟層壁層心包腔（一）組成（二）心包竇橫竇斜竇心包疾病培訓(xùn)第2頁心包疾病培訓(xùn)第3頁心包疾病培訓(xùn)第4頁概況按病因：

原發(fā)感染性心包炎癥

非感染性心包炎(腫瘤、代謝性疾病、尿毒癥等）按病情進(jìn)展：急性、慢性、粘連性、慢性縮窄性等心包疾病培訓(xùn)第5頁第一節(jié)急性心包炎（Acutepericarditis)心包疾病培訓(xùn)第6頁病因causes急性非特異性感染：病毒、細(xì)菌、真菌等本身免疫性：風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性代謝疾?。耗蚨景Y、痛風(fēng)物理原因：外傷、放射性鄰近器官疾?。杭毙孕墓?、胸膜炎等心包疾病培訓(xùn)第7頁病了解剖炎癥反應(yīng)范圍和特征隨病因而異，不足/彌漫性1、纖維蛋白性（干性），2、滲出性（濕性）：漿液纖維蛋白性、漿液性、出血性、化膿性等，可完全溶解吸收，3、可累及心肌，或擴(kuò)散至縱隔、膈和胸膜與鄰近組織粘連，4、愈合后心包可殘余局部細(xì)小斑塊/心包普遍增厚/機(jī)化，鈣化→縮窄性心包炎，心包疾病培訓(xùn)第8頁病理生理：滲液急速/量大→心包腔壓力↑→心室舒張受限→心室舒張期充盈↓→心搏量↓，代償：VBP

↑、心肌收縮↑、HR↑、小A收縮等，失代償：代償衰竭→BP

↓、心排量↓↓循環(huán)衰竭休克，心包填塞；心包填塞時(shí)，深吸氣脈搏顯著↓/消失—奇脈，機(jī)制：A、胸腔內(nèi)負(fù)壓肺血管容量顯著↓→LV舒張期充盈↓→心搏量↓，B、RV充盈，體積增大→VS向后移位→LV容積↓，C、膈下降牽扯擔(dān)心心包→心包腔壓力↑→LV充盈↓→心搏量↓。心包疾病培訓(xùn)第9頁本圖表示一纖維素性心包炎形態(tài)。許多淡紅色彎彎曲曲呈絲線狀物質(zhì)為纖維蛋白沉積物，它們從心外膜表面一直延伸到黃色分泌液中。這類心包炎是腎衰性尿毒癥、心肌梗塞以及急性風(fēng)濕性心臟炎表現(xiàn)。心包疾病培訓(xùn)第10頁這是一個(gè)纖維素性心包炎例子。因?yàn)榧t棕色纖維蛋白沉積，心包表面從正常平滑發(fā)光變得粗糙。心包疾病培訓(xùn)第11頁顯微鏡下可見心包表面沉積淡紅纖維素向外延伸。并有炎癥存在。纖維素能夠是整齊和清楚、有時(shí)也可能是粘連在一塊。心包疾病培訓(xùn)第12頁臨床表現(xiàn)—纖維蛋白性心包炎癥狀：主要癥狀：心前區(qū)疼痛為多見，且常是主要癥狀疼痛性質(zhì)：可尖銳，也可呈壓榨性與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重可放射至頸部、左肩部、左臂等體征：心包摩擦音為經(jīng)典體征與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致雙相音積液增多時(shí)摩擦音消失心包疾病培訓(xùn)第13頁臨床表現(xiàn)—滲出性心包炎癥狀：呼吸困難是最突出癥狀，嚴(yán)重者端坐呼吸，身體前傾，可有發(fā)紺，或壓迫癥狀：干咳、聲音嘶啞，吞咽困難體征：觸診：心尖搏動(dòng)弱；叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心包積液征（Ewart征）；聽診：心包叩擊音收縮壓降低，舒張壓改變不大，脈壓變??；心臟壓塞嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)奇脈大量時(shí)累及靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)頸靜脈努張、肝腫大及下肢水腫心包疾病培訓(xùn)第14頁臨床表現(xiàn)—心臟填塞

cardiactamponade快速時(shí)：急性心臟壓塞。顯著心動(dòng)過速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓上升較慢時(shí)：亞急性或慢性心臟壓塞。體循環(huán)靜脈淤血、頸靜脈努張、奇脈等心包疾病培訓(xùn)第15頁急性心包填塞正常心包內(nèi)液體量：〈50ml，25～35ml心包液量：100～150ml，對血液循環(huán)無明顯影響對血液循環(huán)影響取決于：①心包積液速度，快速積液，積液量相對較少（100～250ml）也可引發(fā)心包填塞②積液量，積液增加速度遲緩，積液大于1000ml可不發(fā)生心包填塞。心包疾病培訓(xùn)第16頁輔助檢驗(yàn)examinations一、化驗(yàn)檢驗(yàn)

取決于原發(fā)病，感染者常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、血沉加緊等二、X線檢驗(yàn)

滲出性心包炎有價(jià)值：心臟陰影向兩側(cè)擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)減弱或消失，肺部無顯著充血現(xiàn)象心包疾病培訓(xùn)第17頁影像學(xué)檢驗(yàn)心包疾病培訓(xùn)第18頁examinations三、心電圖ECG：ST段抬高：除aVR、V1導(dǎo)聯(lián)外，全部導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下性抬高，T波低平及倒置：一至數(shù)日后，ST段回到基線，出現(xiàn)T波低平及倒置，P-R段壓低：除aVR、V1導(dǎo)聯(lián)外P-R段壓低，QRS低電壓，大量積液時(shí)可見電交替，無病理性Q波，常有竇速。

心包疾病培訓(xùn)第19頁發(fā)病第1天發(fā)病第3天心包疾病培訓(xùn)第20頁第18天第3個(gè)月心包疾病培訓(xùn)第21頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)四、超聲心動(dòng)圖液性暗區(qū)心臟壓塞時(shí)：右心房及右心室舒張期塌陷，吸氣時(shí)右心室內(nèi)徑增大，左心室內(nèi)徑減小，室間隔左移五、心包穿刺：能夠做定性檢驗(yàn)。也可解除心臟壓塞癥狀心包疾病培訓(xùn)第22頁心臟填塞超聲心動(dòng)圖改變心臟受壓心臟塌陷征液體回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏感性92％，右房100％，但特異性87％。呼吸時(shí)相改變顯著呼氣胸內(nèi)壓增高，靜脈回流受阻，吸氣胸內(nèi)負(fù)壓，靜脈回流增多。室間隔向左移位，二尖瓣運(yùn)動(dòng)幅度減小，每搏量下降，血壓下降。呼氣時(shí)二尖瓣運(yùn)動(dòng)增大，心搏量有所改進(jìn)。房室瓣異常二、三尖瓣隨呼吸改變。吸氣二尖瓣斜率降低低排狀態(tài)左右心運(yùn)動(dòng)普遍減弱，瓣膜開放下降沒心臟擺動(dòng)和蕩動(dòng)征下腔和肝靜脈淤血擴(kuò)張心包疾病培訓(xùn)第23頁心包積液分級微量心包積液僅房室購附近，量30－50ml，無回聲區(qū)前后徑2－3mm少許心包積液量50－200ml，后壁心包無回聲前后徑5mm，僅在左室后壁，普通不擴(kuò)展到房室溝以上部位，右室前方、心尖普通無積液。中等量心包積液200－500ml，右室前壁與胸壁間5－10mm，左室后壁與肺組織間10－20mm。整個(gè)心包腔均勻分布液性暗區(qū)。左房后方無液暗區(qū)大量心包積液500－1000ml心臟游離在液體中，活動(dòng)受限。右室前壁之前液體大于15mm，左室后壁之后大于20mm，室間隔與后壁同相運(yùn)動(dòng)，心臟出現(xiàn)擺動(dòng)征，右室前壁運(yùn)動(dòng)增大，下腔靜脈和肝靜脈擴(kuò)張，部分血流逆流。心包疾病培訓(xùn)第24頁液性暗區(qū)液性暗區(qū)及纖維條索心包疾病培訓(xùn)第25頁心包積液，心包臟層增厚心包疾病培訓(xùn)第26頁心包疾病培訓(xùn)第27頁常見心包炎判別及治療急性非特異性結(jié)核性化膿性腫瘤性心臟損傷后綜合征病史上感史，起病急，常重復(fù)發(fā)作伴原發(fā)結(jié)核表現(xiàn)伴原發(fā)感染病灶，或敗血癥表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤多件有手術(shù)、心梗等心臟損傷史，可重復(fù)發(fā)作發(fā)燒連續(xù)發(fā)燒常無高熱常無常有心包摩擦音顯著，出現(xiàn)早有常有少有少有胸痛常猛烈常無常有常無常有心包疾病培訓(xùn)第28頁常見心包炎判別及治療急性非特異性結(jié)核性化膿性腫瘤性心臟損傷后綜合征白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或增高正?；蜉p度增高顯著增高正常或輕度增高正?；蜉p度增高血培養(yǎng)——+——心包積液量和超聲改變較少，心臟正常常大量，液體內(nèi)飄動(dòng)光帶，大量時(shí)才右室壁塌陷，心臟正常液體內(nèi)見光點(diǎn)，光帶，不易飄動(dòng)，心包粗糙，中量積液易出現(xiàn)心室壁塌陷較多大量普通中量性質(zhì)草黃色或血性多為血性膿性多為血性常為漿液性心包疾病培訓(xùn)第29頁常見心包炎判別及治療急性非特異性結(jié)核性化膿性腫瘤性心臟損傷后綜合征細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞較多淋巴細(xì)胞較多中性粒細(xì)胞較多淋巴細(xì)胞較多淋巴細(xì)胞較多細(xì)菌無有時(shí)找到結(jié)核桿菌化膿性細(xì)菌無無治療非甾體抗炎藥抗結(jié)核藥抗生素及心包切開原發(fā)病治療心包穿刺糖皮質(zhì)激素心包疾病培訓(xùn)第30頁

左胸積液冠狀靜脈竇擴(kuò)張心外脂肪墊心包囊腫降主動(dòng)脈心包積液前者左室后壁與降主動(dòng)脈距離增大，后者不變，并保持貼近。前者心包臟壁層之間，后者房室交界部位后方圓形暗區(qū)，位于降主動(dòng)脈前方。前者在左室后方見弧形及月牙形暗區(qū)，前者在肥胖者右室前壁無回聲，改變體位無改變，加大增益見細(xì)小點(diǎn)狀回聲后者示心臟前面或外測心包局部外突，呈圓形或橢圓形，體位改變形態(tài)不變。左室長軸不易顯示而心尖四腔易顯示。后者轉(zhuǎn)動(dòng)探頭降主動(dòng)脈呈管狀無回聲暗區(qū)。彩色多普勒示有血流信號。心包疾病培訓(xùn)第31頁第二節(jié)縮窄性心包炎(ConstrictivePericarditis)心包疾病培訓(xùn)第32頁此例為慢性縮窄性心包炎，這里心包臟層,壁層融合成一層厚，硬纖維囊，限制心臟舒張，充盈而且造成充血性右心衰竭，這通常因?yàn)榻Y(jié)核病或者急性化膿性心包炎治療不徹底造成心包疾病培訓(xùn)第33頁MainPoints縮窄性心包炎：心臟被致密厚實(shí)纖維化或鈣化心包所包圍，使心室舒張期充盈受限。病因：繼發(fā)于急性心包炎，結(jié)核性最常見臨床表現(xiàn)：癥狀：呼吸困難、乏力、上腹脹滿等

體征：頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫心尖搏動(dòng)不顯著，心濁音界不大，心音低、心包叩擊音，收縮壓降低，脈壓變小心包疾病培訓(xùn)第34頁MainPoints試驗(yàn)室檢驗(yàn)：X線：心影偏小，左右心緣變直，上腔靜脈擴(kuò)張ECG：低電壓，T波低平、倒置超聲心動(dòng)圖：心包增厚，室壁運(yùn)動(dòng)減低等右心導(dǎo)管：肺毛壓、右心舒張壓、右房壓均增高，右心收縮壓輕高，舒張?jiān)缙谙孪菁案咴€治療：及早心包切除心包疾病培訓(xùn)第35頁四腔心切面示縮窄性心包炎、心房擴(kuò)大，心室腔變形心包疾病培訓(xùn)第36頁5.CT和MRI可清楚顯示心包及心臟結(jié)構(gòu)。當(dāng)前超高速螺旋CT和CMR均能進(jìn)行三維立體重建，對積液分布不均勻，尤其對判別困難不足心包積液和縮窄診療優(yōu)于超聲檢驗(yàn)，并能評價(jià)心臟功效受損情況。心包疾病培訓(xùn)第37頁心包疾病培訓(xùn)第38頁項(xiàng)目縮窄性心包炎限制性心肌病疲勞和RD吸氣頸V擴(kuò)張心尖搏動(dòng)奇脈MV/MV雜音舒張期心音X線心電圖收縮時(shí)間間期測定逐步發(fā)生，后期顯著有常不顯著常有無心包叩擊音(S2后)心影增大，心包鈣化低電壓，T、P波改變正常一開始就顯著無常捫及無常有病理性S3S4心影顯著增大Q波，AVB/室內(nèi)B異常心包疾病培訓(xùn)第39頁項(xiàng)目縮窄性心包炎限制性心肌病UCGA顯著擴(kuò)大舒張?jiān)缙贛V血流速度彼此相反心室充盈血流動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn)LV/RV舒張末壓RV收縮壓RV舒張末壓CT心內(nèi)膜心肌活檢毛地黃治療反應(yīng)不常見隨呼吸改變顯著有相差≤5mmHg小于≤50mmHg＞1/3PRV壓