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文檔簡介

（3）SOAP健康問題描述

問題描述通常采取SOAP格式即按照S-病人主觀資料O-客觀資料A-評定P-計劃次序進行描述。

S：病人主觀資料（subjecidata):指病人提供主訴、癥狀、病史、家眷史。

O：客觀資料（objectivedata):是醫(yī)生診療過程中所觀察病人資料、包含體征、試驗室檢驗，X先等以及病人態(tài)度和行為。

A：評定（assessment)是SOAP中最主要、最困難醫(yī)生經(jīng)過問詢，檢驗取得主、客觀資料；經(jīng)過綜合分析，對問題進行全方面評定。

P：計劃（plon)是針對病人健康問題所制訂處理計劃，包含診療計劃，治療計劃，病人指導等。SOAP健康問題描述方法專家講座第1頁就診統(tǒng)計（問題描述、病程統(tǒng)計）——SOAP形式S：代表病人主觀資料（Subjectivedata）：

主觀資料是由病人或其就醫(yī)時陪同者提供主訴、癥狀、病人對不適主觀感覺、擔心憂慮、疾病史、家族史和社會生活史等。醫(yī)生對以上情況描述要求盡可能使用（或貼近）病人語言。POMR關鍵部分，是病人每次就診情況統(tǒng)計SOAP健康問題描述方法專家講座第2頁0：代表客觀資料(Objectivedata)：觀察者（普通指醫(yī)生）用各種方法取得各種真實資料。包含體檢發(fā)覺、生理學方面資料、試驗室檢驗結果、心理行為測量結果，以及醫(yī)生觀察到病人態(tài)度、行為等。SOAP健康問題描述方法專家講座第3頁A：代表對健康問題評定（Assessment）評定是問題描述中最主要一部分。完整評定應包含診療、判別、問題輕重程度及預后等。評價不一樣于以往以疾病為中心診療，其內(nèi)容能夠是疾病、生理問題、心理問題、社會問題，未明確原因癥狀和/或主訴所評價問題名稱須按統(tǒng)一使用分類系統(tǒng)來命名

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