尿路感染主題宣教專家講座

尿路感染

尿路感染主題宣教第1頁(yè)

尿路感染（urinarytractinfection）可分為上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。尿感能夠?yàn)闊o(wú)癥狀細(xì)菌尿或癥狀十分顯著急性腎盂腎炎。尿路感染主題宣教第2頁(yè)病因

尿感最常見(jiàn)致病菌是腸道G-桿菌，其中以大腸埃細(xì)菌最常見(jiàn)，其次為變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷桿菌、產(chǎn)堿桿菌、糞鏈球菌、銅綠假單胞菌和葡萄球菌。銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢驗(yàn)后。變形桿菌、克雷白桿菌常見(jiàn)于尿路結(jié)石患者。凝固酶陰性葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌）多見(jiàn)于性生活活躍期婦女。致病菌常為一個(gè)，極少為兩種以上細(xì)菌混合感染。厭氧菌感染罕見(jiàn)。尿路感染主題宣教第3頁(yè)發(fā)病機(jī)制一、感染路徑通常是上行感染；極少為血行感染，假如發(fā)生絕大多數(shù)發(fā)生于原先已經(jīng)有嚴(yán)重尿路梗阻者或機(jī)體抵抗力極差者。二、機(jī)體抗病能力三、易感原因①尿路有復(fù)雜情況而致尿流不暢，常見(jiàn)于尿路有器質(zhì)性梗阻或功效性梗阻、尿路有異物存在、或有腎實(shí)質(zhì)病變等②泌尿系統(tǒng)畸形和結(jié)構(gòu)異常③尿路器械使用④尿道內(nèi)或尿道口周圍有炎癥病灶⑤機(jī)體免疫力差⑥局部使用殺精化合物避孕⑦遺傳原因四、細(xì)菌致病力尿路感染主題宣教第4頁(yè)流行病學(xué)尿感以女性居多，未婚女性2%，已婚女性5%，孕婦7%。男性極少發(fā)生，50歲以后因前列腺肥大，較多發(fā)生，老年男女發(fā)病率10%，但多為無(wú)癥狀性細(xì)菌尿。有癥狀尿感，仍以生育年紀(jì)已婚婦女常見(jiàn)。尿路感染主題宣教第5頁(yè)病了解剖

尿路感染主題宣教第6頁(yè)臨床表現(xiàn)一、急性膀胱炎占尿感60%。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等，普通無(wú)顯著全身感染癥狀。常有白細(xì)胞尿，約30%有血尿，偶可有肉眼血尿。其致病菌多為大腸桿菌，約占75%以上，已婚婦女可為凝固酶陰性葡萄球菌，約占15%。尿路感染主題宣教第7頁(yè)

二、急性腎盂腎炎急性起病，可有或無(wú)尿頻尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角壓痛或/和叩痛和全身感染癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)燒、頭痛、惡心、嘔吐、血白細(xì)胞升高等。血培養(yǎng)可能陽(yáng)性。普通無(wú)高血壓及氮質(zhì)血癥。致病菌多為大腸桿菌。其它較常見(jiàn)是變形桿菌、克雷白桿菌等引發(fā)，僅約5%為糞鏈球菌等球菌引起。腎濃縮功效可下降，但治療后恢復(fù)正常。但不少腎盂腎炎臨床表現(xiàn)能夠與膀胱炎相同，僅憑臨床表現(xiàn)極難判別。尿路感染主題宣教第8頁(yè)

三、無(wú)癥狀性細(xì)菌尿是一個(gè)隱匿性尿感，即患者有細(xì)菌尿而無(wú)任何尿感癥狀，常在健康人群中進(jìn)行篩選時(shí)，或因其它慢性腎臟病作常規(guī)尿細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)時(shí)發(fā)覺(jué)。其發(fā)病率隨年紀(jì)增加而增加，超出60歲婦女，可達(dá)10%。細(xì)菌尿可來(lái)自膀胱或腎，其致病菌多為大腸桿菌。不會(huì)影響老年人壽命。孕婦有沒(méi)有癥狀性細(xì)菌尿者約占5%，如不及時(shí)治療，有約20%以后會(huì)發(fā)生急性腎盂腎炎，故產(chǎn)前檢驗(yàn)應(yīng)包含尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。尿路感染主題宣教第9頁(yè)

非復(fù)雜性尿感常見(jiàn)于婦女，多為重復(fù)發(fā)作急性膀胱炎，亦可為急性腎盂腎炎，普通不會(huì)造成永久性腎損害。復(fù)雜性尿感則在男女中均能發(fā)生，常為腎盂腎炎，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥，甚至死亡，其致病菌反抗菌藥常不敏感，有可能發(fā)展為嚴(yán)重腎損害。尿路感染主題宣教第10頁(yè)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)一、尿常規(guī)尿蛋白陰性或微量，尿沉渣內(nèi)WBC多數(shù)顯著增加，如發(fā)覺(jué)白細(xì)胞管型，有利于腎盂腎炎診療。少數(shù)有較顯著鏡下血尿，極少數(shù)可有肉眼血尿。二、尿白細(xì)胞有癥狀尿感常有膿尿（白細(xì)胞尿），即清潔尿標(biāo)本尿沉渣白細(xì)胞≥5個(gè)/HP，更為準(zhǔn)確是用血細(xì)胞計(jì)數(shù)板計(jì)算，≥8×106/L。如標(biāo)本不清潔，尤其是混進(jìn)白帶可嚴(yán)重影響結(jié)果。膿尿?qū)δ蚋性\療有一定幫助，但絕不能單純依靠膿尿確診尿感，因除白帶污染外，泌尿生殖系統(tǒng)非感染性炎癥（如間質(zhì)性腎炎）、結(jié)核分枝桿菌、真菌和衣原體感染等均可出現(xiàn)膿尿。尿路感染主題宣教第11頁(yè)

三、尿細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)?zāi)蚋性\療確實(shí)立，主要依靠細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)㈠尿標(biāo)本搜集清潔中段尿不能防止污染故如做細(xì)菌培養(yǎng)，而不加以作含菌量計(jì)數(shù)，即尿細(xì)菌定性培養(yǎng)，其結(jié)果是和不可靠。但膀胱穿刺尿作細(xì)菌定性培養(yǎng)，卻很可靠，不會(huì)有假陽(yáng)性，是診療尿感金標(biāo)準(zhǔn)。清潔中段尿作細(xì)菌定量培養(yǎng)也可靠，但必須按操作規(guī)程搜集尿標(biāo)本。尿路感染主題宣教第12頁(yè)

㈡尿細(xì)菌定量培養(yǎng)其臨床意義為尿含菌量≥105/ml，為有意義細(xì)菌尿，常為尿感；104-105/ml者為可疑陽(yáng)性，需復(fù)查；如為＜104/ml則可能是污染。㈢尿沉渣鏡檢細(xì)菌清潔中段尿沒(méi)有染色沉渣用高倍鏡找細(xì)菌，如平均≥20個(gè)細(xì)菌/HP（包含動(dòng)或不動(dòng)）即為有意義細(xì)菌尿㈣化學(xué)性檢驗(yàn)當(dāng)前慣用是亞硝酸鹽試驗(yàn)，假陰性常因?yàn)榍蚓腥尽Ｄ蚵犯腥局黝}宣教第13頁(yè)

㈤細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)假陽(yáng)性和假陰性上述培養(yǎng)、鏡檢和化學(xué)性檢驗(yàn)等幾個(gè)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)法都可有。假陽(yáng)性可見(jiàn)于①中段尿搜集不規(guī)范，尿標(biāo)本可被白帶污染②尿標(biāo)本在室溫下放置超出一小時(shí)才作檢驗(yàn)③檢驗(yàn)技術(shù)有誤。假陰性主要見(jiàn)于①患者在近7天內(nèi)用過(guò)抗菌藥品②尿液在膀胱內(nèi)停留不足6小時(shí)，細(xì)菌沒(méi)有足夠時(shí)間繁殖③搜集中段尿時(shí)，消毒藥不慎混入尿標(biāo)本內(nèi)。尿路感染主題宣教第14頁(yè)

四、其它試驗(yàn)室檢驗(yàn)急性腎盂腎炎時(shí)白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞核左移。血沉可增快。五、影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)蚋屑毙云诓灰俗鱔線靜脈腎盂造影（IVP），可作B超檢驗(yàn)以排除梗阻和結(jié)石。女性IVP適應(yīng)征為①?gòu)?fù)發(fā)尿感②疑為復(fù)雜性尿感③擬診為腎盂腎炎④尿感持續(xù)存在，對(duì)治療反應(yīng)差。男性首次尿感亦應(yīng)作IVP。IVP目標(biāo)是尋找有否能用外科手術(shù)糾正易感原因。從小兒就有尿感重復(fù)發(fā)作史者，除IVP外，還應(yīng)作排尿期膀胱-輸尿管反流檢驗(yàn)。尿路感染主題宣教第15頁(yè)診療尿感診療常不能依靠臨床癥狀和體征，而要依靠試驗(yàn)室檢驗(yàn)，尤其是細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。凡是有真性細(xì)菌尿者，均可診療為尿感。真性細(xì)菌尿是指①在排除假陽(yáng)性前提下，清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105/ml；如臨床上無(wú)癥狀，則要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為有意義細(xì)菌尿、且為同一菌種②膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。但女性有尿急、尿頻、尿痛，且尿中白細(xì)胞增多，便可疑為尿感，如尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥102/ml，且為尿感常見(jiàn)致病菌則可擬診為尿感。尿路感染主題宣教第16頁(yè)定位診療臨床表現(xiàn)為膀胱炎患者，約1/3時(shí)腎盂腎炎，故不能依靠癥狀和體征定位。當(dāng)前還沒(méi)有一個(gè)令人滿意試驗(yàn)定位方法。臨床上如患者發(fā)燒＞38℃，有顯著肋脊角疼痛和叩痛，血WBC增加者，可診療為腎盂腎炎。但有不少腎盂腎炎沒(méi)有上述臨床表現(xiàn)，故婦女如僅有膀胱炎癥狀者，可先給3天抗菌療法，如能治愈，則常為膀胱炎，如復(fù)發(fā)，則多為腎盂腎炎。另外，復(fù)雜尿感和致病菌為銅綠假單胞菌變形桿菌者，多為腎盂腎炎。尿路感染主題宣教第17頁(yè)判別診療一、慢性腎盂腎炎需與重復(fù)發(fā)作性尿感判別。慢性腎盂腎炎診療，必須依靠影像學(xué)檢驗(yàn)有局灶粗糙腎皮質(zhì)瘢痕，伴有對(duì)應(yīng)腎盞變形。本病常有普通慢性間質(zhì)腎炎表現(xiàn)，并由間歇尿感發(fā)作史。非復(fù)雜性尿感極少發(fā)生慢性腎盂腎炎，在尿路有功效性或器質(zhì)性梗阻時(shí)，才會(huì)發(fā)生。尿路功效性梗阻常見(jiàn)于膀胱-輸尿管反流，器質(zhì)性者多見(jiàn)于腎結(jié)石。尿路感染主題宣教第18頁(yè)

二、腎結(jié)核本病尿頻、尿急、尿痛更突出，普通抗菌藥治療無(wú)效，晨尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，而普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，血清結(jié)核菌抗體測(cè)定陽(yáng)性。靜脈腎盂造影可發(fā)覺(jué)腎結(jié)核X線征，可有腎外結(jié)核。但要注意腎結(jié)核長(zhǎng)與尿感并存。尿感經(jīng)抗菌藥品治療后，仍殘留有尿感癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)高度注意腎結(jié)核可能。尿路感染主題宣教第19頁(yè)

三、尿道綜合征患者雖有尿路刺激征，但屢次檢驗(yàn)均無(wú)真性細(xì)菌尿，可分為①感染性尿道綜合癥：最常見(jiàn)，有白細(xì)胞尿，是一個(gè)性病，由沙眼衣原體、淋球菌或單純皰疹病毒引發(fā)。如沙眼衣原體檢驗(yàn)陽(yáng)性，夫婦同時(shí)給予米諾環(huán)素0.1g，2/日，2W，會(huì)取得療效，②非感染性尿道綜合征：較少見(jiàn)，無(wú)白細(xì)胞尿，尿病原體檢驗(yàn)亦呈陰性病因不明，可能是焦慮性精神狀態(tài)所致。尿路感染主題宣教第20頁(yè)治療在未有藥品敏感試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱藥敏）結(jié)果時(shí)應(yīng)選取對(duì)革蘭陰性桿菌有效抗菌藥品，常用喹諾酮類或復(fù)方磺胺甲噁唑。急性膀胱炎僅要求抗菌藥品尿濃度高便可；腎盂腎炎是腎實(shí)質(zhì)疾病，除尿外，血濃度亦需高，而且最好能用殺菌藥，用喹諾酮類、磺胺甲噁唑氨基糖甙類、頭孢菌素類、阿莫西林等均能到達(dá)上述目標(biāo)。尿路感染主題宣教第21頁(yè)治療尿感療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①見(jiàn)效：治療后復(fù)查細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰；②治愈：完成抗菌藥品療程后細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰，停頓抗菌藥品后一周和一個(gè)月在追蹤復(fù)查一次，如沒(méi)有細(xì)菌尿，或雖有細(xì)菌尿，但僅為重新感染，則可認(rèn)為原先尿感已治愈；③治療失?。涸谥委熀笕赃B續(xù)有細(xì)菌尿或復(fù)發(fā)。應(yīng)依據(jù)尿感部位和類型分別給予不一樣治療。尿路感染主題宣教第22頁(yè)

一、急性膀胱炎㈠初診用藥3天療法。但男性患者、孕婦復(fù)雜性尿感、或擬診為腎盂腎炎者均不宜用㈡復(fù)診時(shí)處理另用抗菌藥7天后，復(fù)診時(shí)可能表現(xiàn)為下述兩種情況：⒈已沒(méi)有尿路刺激征，但仍需作清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。①結(jié)果如為陰性，則表示患者原先患是細(xì)菌性急性腎盂腎炎，且已治愈，最好于1月后再來(lái)復(fù)查；②如結(jié)果≥105/ml，且為一樣致病菌，則為尿感復(fù)發(fā)，患者患是急性腎盂腎炎，此時(shí)應(yīng)給予14天抗菌藥品療程，并按藥敏選藥

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⒉如復(fù)診時(shí)仍有尿路刺激征，則需作細(xì)菌定量和尿常規(guī)。①如仍有細(xì)菌尿且有白細(xì)胞尿，則可擬診為癥狀性腎盂腎炎。如經(jīng)14天抗菌藥品療程，仍未能使細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰，必選藥敏原用強(qiáng)有力抗生素，使用允許范圍內(nèi)最大劑量，口服6W，同時(shí)應(yīng)作IVP以了解尿路有沒(méi)有解剖上異常，如有（如結(jié)石），應(yīng)設(shè)法解除不然極難治愈。②如已無(wú)細(xì)菌尿，但仍有白細(xì)胞尿，則可能為感染性尿道綜合征。③如沒(méi)有細(xì)菌尿，也沒(méi)有白細(xì)胞尿，但仍有尿頻和排尿不適，則可能為非感染性尿道綜合征。尿路感染主題宣教第24頁(yè)

二、急性腎盂腎炎㈠輕型經(jīng)3天療法治療失敗尿感，或有輕度發(fā)燒和/或肋脊角叩痛腎盂腎炎，宜口服有效抗菌藥品14天療程，慣用藥品如上所述，以喹諾酮類首選。普通用藥72h即顯效，如有效則不需按藥敏換藥，如未顯效則應(yīng)按藥敏更改抗菌藥品㈡較嚴(yán)重發(fā)燒＞38℃，血WBC升高等全身感染中毒癥狀較顯著者，宜靜脈用藥，療程2W㈢重癥有寒戰(zhàn)、高熱、血WBC顯著升高、核左移等嚴(yán)重全身感染中毒癥狀，或出現(xiàn)低血壓、呼堿、疑為革蘭陰性細(xì)菌敗血癥者多為復(fù)雜性腎盂腎炎，致病菌多為耐藥革蘭陰性桿菌，在藥敏結(jié)果之前可選取聯(lián)合治療，療程2W尿路感染主題宣教第25頁(yè)

三、再發(fā)性尿感處理是指尿感經(jīng)治療后,細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰，但以后再次發(fā)生細(xì)菌尿。再發(fā)可分為復(fù)發(fā)和重新感染。復(fù)發(fā)時(shí)至原先致病菌再次引發(fā)尿感，通常是在停藥1月內(nèi)發(fā)生。重新感染則是另外一個(gè)新一個(gè)致病菌侵入尿路引發(fā)感染。臨床上慣用下述方法推斷：重新感染者致病菌藥敏試驗(yàn)?zāi)退幾V與上次致病菌不一樣，且常于停用抗菌藥品后1月后發(fā)病。對(duì)于再發(fā)尿感（包含復(fù)發(fā)和重新感染），應(yīng)給予抗菌藥品3天療法，在療程完成后7天復(fù)查。尿路感染主題宣教第26頁(yè)

⒈如癥狀消失，細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰，沒(méi)有白細(xì)胞尿，則可認(rèn)為治愈，并說(shuō)明此次尿路感染再發(fā)時(shí)重新感染，而不是復(fù)發(fā)。⒉如用3天療法后治療失敗，即復(fù)查時(shí)仍有細(xì)菌尿，甚或有白細(xì)胞尿和尿頻、尿急、尿痛，如能排除全部抗菌藥品對(duì)致病菌不敏感，則此次是復(fù)發(fā)，且為腎盂腎炎，應(yīng)按藥敏選取有效強(qiáng)有力殺菌性抗菌藥，在允許范圍內(nèi)用最大劑量，治療6周，希望能到達(dá)治愈目標(biāo)。如不成功，可考慮延長(zhǎng)療程或改為注射用藥。復(fù)發(fā)者應(yīng)作IVP等檢驗(yàn)?zāi)蚵酚蟹癞惓！?/p>

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四、妊娠期尿路感染宜選取毒性小抗菌藥品。治療后要復(fù)查已確證治愈。以后每個(gè)月要做尿細(xì)菌培養(yǎng)，直至分娩。孕婦急性腎盂腎炎應(yīng)靜脈滴注抗生素治療，在妊娠中重復(fù)發(fā)生尿感中者，可用呋喃妥因作長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法。尿路感染主題宣教第28頁(yè)

五、男性尿路感染50歲以后，因?yàn)榍傲邢僭錾瑯O易發(fā)生尿路感染，可用氧氟沙星0.2g，2/日，療程14天。50歲以前男性尿路感染少見(jiàn)，常伴有慢性細(xì)菌性前列腺炎。可用環(huán)丙沙星或復(fù)方新諾明治療12-18W。治療后仍有不少會(huì)再發(fā)。再發(fā)者給予上述一樣治療。常再發(fā)者可用長(zhǎng)久低劑量抑菌療法。尿路感染主題宣教第29頁(yè)

六、留置導(dǎo)尿管尿路感染使用導(dǎo)尿管引發(fā)尿感是醫(yī)院內(nèi)取得性感染常見(jiàn)原因，故只有絕對(duì)需要時(shí)，才使用導(dǎo)尿管，并盡可能快地拔除，要嚴(yán)格注意無(wú)菌操作，必須使用無(wú)菌密閉引流系統(tǒng)。但仍多數(shù)患者2W后仍會(huì)發(fā)生細(xì)菌尿，如患者有尿路感染癥狀，應(yīng)馬上給予強(qiáng)有力抗菌藥品治療，并及時(shí)更換導(dǎo)尿管，必要時(shí)改變引流方式，如患者沒(méi)有尿路感染癥狀，而僅有沒(méi)有癥狀性細(xì)菌尿，可暫不治療，等到導(dǎo)尿管拔除后再治療。如給與治療不但療效差，且易招致耐藥菌株感染。尿路感染主題宣教第30頁(yè)

七、無(wú)癥狀性細(xì)菌尿婦女無(wú)癥狀性細(xì)菌尿不予治療，但妊娠婦女必須治療，因治療對(duì)于保護(hù)母親（后期會(huì)發(fā)生腎盂腎炎、且發(fā)生子癇危險(xiǎn)性增加）和胎兒（出生后體重不足或早產(chǎn)）都有好處，治療與前文妊娠期尿路感染相同。學(xué)領(lǐng)前兒童要給予治療。老年人不予治療。腎移植、尿路梗阻及其它尿路有復(fù)雜情況者，應(yīng)給予口服有效抗菌藥品7天。如治療失敗，則不再治療，但應(yīng)注意監(jiān)護(hù)。尿路感染主題宣教第31頁(yè)并發(fā)癥一、腎乳頭壞死