肺部感染的抗生素使用

肺部感染的抗生素使用肺部感染的抗生素使用第1頁主要性小區(qū)取得性肺炎（美國為例）：

年發(fā)病560萬需住院110萬總死亡率1-5%住院者死亡率12%醫(yī)院取得性肺炎：

發(fā)病率0.5-5%我國每年250萬例死亡率30-50%為醫(yī)院感染死因首位肺炎居死因：

我國居第五位美國居第六位（感染中首位）肺部感染的抗生素使用第2頁診療基礎(chǔ)思緒臨床判斷：

有否肺炎，取得場所，嚴(yán)重程度，基礎(chǔ)疾病流行病學(xué)(近期、當(dāng)?shù)刭Y料）：

可能病原體，藥品敏感性藥代動(dòng)力學(xué)：肺組織濃度，半衰期，藥動(dòng)/藥效模式安全性：不良反應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)原因：

費(fèi)用，報(bào)銷制度，方便性，文化背景，價(jià)值取向肺部感染的抗生素使用第3頁首先應(yīng)明確感染場所?。?！小區(qū)取得性肺炎（院外取得性肺炎）

community-acquiredpneumonia,CAP醫(yī)院取得性肺炎

hospital-acquiredpneumonia,HAP(nosocomialpneumonia)

入院>48h發(fā)生排除入院時(shí)處潛伏期感染肺部感染的抗生素使用第4頁關(guān)于病原學(xué)

痰標(biāo)本：

WBC>25/L上皮<10/L痰培養(yǎng)意義：除結(jié)核分枝桿菌、軍團(tuán)菌外受上呼吸道寄殖菌干擾，僅供參考，PSB與BAL（半定量）：

更為可靠，但為侵入檢驗(yàn)從癥狀、體征、X線推測病原不可靠：

除肺結(jié)核外肺部感染的抗生素使用第5頁小區(qū)取得性肺炎病原體細(xì)菌：

肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌

金葡菌腸道G-桿菌銅綠假單胞菌厭氧菌不經(jīng)典病原體(atypicalpathogen)：

嗜肺軍團(tuán)菌肺炎支原體肺炎衣原體鸚鵡熱衣原體病毒：呼吸合胞病毒流感病毒混合感染：

細(xì)菌與病毒細(xì)菌與不經(jīng)典病原體其它：真菌結(jié)核桿菌立克次體

“病原不明”：近半數(shù)，仍以肺炎鏈球菌為多肺部感染的抗生素使用第6頁小區(qū)肺炎：危險(xiǎn)原因與病原體呼吸合胞病毒，其它病毒，病毒與細(xì)菌混合，細(xì)菌<2歲鸚鵡熱衣原體，新型隱球菌，組織胞漿菌與鳥接觸伯氏考克斯體，多殺巴斯德菌與貓接觸組織胞漿菌與蝙蝠接觸嗜肺軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌病流行厭氧菌口腔衛(wèi)生差肺炎鏈球菌，腸道G-菌，流感嗜血桿菌，金葡菌，厭氧菌，肺炎衣原體，結(jié)核分支桿菌護(hù)理機(jī)構(gòu)肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，嗜肺軍團(tuán)菌COPD/吸煙肺炎鏈球菌（含耐藥株），厭氧菌，腸道G-菌，結(jié)核分支桿菌酗酒病原體人群肺部感染的抗生素使用第7頁小區(qū)肺炎：危險(xiǎn)原因與病原體（續(xù)）厭氧菌阻塞性肺炎結(jié)核分支桿菌，卡氏肺孢子蟲，真菌，CMVAIDS/HIV耐藥肺炎鏈球菌，銅綠假單胞菌近期應(yīng)用抗生素金葡菌，厭氧菌，結(jié)核分支桿菌，卡氏肺孢子蟲靜脈注射吸毒銅綠假單胞菌，洋蔥假單胞菌，金葡菌肺結(jié)構(gòu)?。ㄖU(kuò)）厭氧菌，化學(xué)或阻塞原因吸入流感病毒，肺炎鏈球菌，金葡菌，流感嗜血桿菌流感流行地域?qū)?yīng)特殊病原體旅行鉤端螺旋體與鼠接觸病原體人群肺部感染的抗生素使用第8頁我國肺炎鏈球菌耐藥情況對(duì)青霉素耐藥

耐藥率尚低約10%

耐藥程度也較低，PISP為主但在兒童耐藥率高，已發(fā)覺MIC>32mg/L菌株對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類

紅霉素耐藥率為近50%

且耐藥程度高大個(gè)別同時(shí)對(duì)林可霉素耐藥（MLS耐藥）單用大環(huán)內(nèi)酯類治療小區(qū)肺炎不妥當(dāng)林可酰胺類亦不適用

肺部感染的抗生素使用第9頁醫(yī)院取得性肺炎病原體關(guān)鍵病原體（coreorganism)：腸桿菌科：克雷伯菌屬，腸桿菌屬，大腸埃希菌，變形桿菌屬，沙雷菌屬流感嗜血桿菌MSSA肺炎鏈球菌肺部感染的抗生素使用第10頁醫(yī)院取得性肺炎：病原體（續(xù)）其它：厭氧菌糖不發(fā)酵菌：

銅綠假單胞菌等，不動(dòng)桿菌屬，黃桿菌屬嗜肺軍團(tuán)菌

MRSA真菌肺部感染的抗生素使用第11頁醫(yī)院取得性肺炎：病原體（續(xù)）入院<5天，且不合并基礎(chǔ)疾病或危險(xiǎn)原因：

關(guān)鍵病原體入院>5天，或合并基礎(chǔ)疾病或危險(xiǎn)原因：關(guān)鍵病原體+其它病原體肺部感染的抗生素使用第12頁醫(yī)院肺炎：危險(xiǎn)原因與病原體吸入史，胸、腹部手術(shù)厭氧菌昏迷，糖尿病，頭部外傷，腎衰，流感后，應(yīng)用各種抗生素金葡菌（MRSA)激素，COPD，抗生素應(yīng)用史曲菌激素，細(xì)胞毒藥品，意識(shí)障礙，應(yīng)用抗生素嗜肺軍團(tuán)菌抗生素應(yīng)用史，氣管切開，呼吸機(jī)，激素，支擴(kuò)，營養(yǎng)不良，囊性纖維化，ICU銅綠假單胞菌危險(xiǎn)原因病原體肺部感染的抗生素使用第13頁抗菌藥品特點(diǎn)時(shí)間依賴新品長高大環(huán)類酯類濃度依賴4-5h高林可酰胺類濃度依賴3-7h高氟喹諾酮類濃度依賴2-3h低氨基糖苷類時(shí)間依賴

短低，可大劑量Β內(nèi)酰胺類藥代/藥效模式半衰期組織濃度藥品肺部感染的抗生素使用第14頁新氟喹諾酮類藥品品種：左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星優(yōu)點(diǎn)突出：

抗菌譜覆蓋G-、G+、厭氧菌及不經(jīng)典病原體吸收好、肺組織濃度高一些品種可一天一次給藥國外列為小區(qū)肺炎一線藥品

肺部感染的抗生素使用第15頁第三、四代頭孢菌素抗菌活性第四代第三代頭孢菌素++頭孢匹羅++頭孢吡肟-+頭孢他啶-+頭孢哌酮+-頭孢噻肟+-頭孢曲松肺炎鏈球菌銅綠假單胞菌藥品肺部感染的抗生素使用第16頁氨基糖苷類不適合用于治療小區(qū)肺炎

組織濃度不高，分泌物穿透性差活性受酸性和厭氧環(huán)境影響對(duì)肺炎鏈球菌活性差，不良反應(yīng)多主要與其它藥品聯(lián)合治療醫(yī)院肺炎

抗菌活性以阿米卡星、異帕米星為佳奈替米星價(jià)格昂貴，僅對(duì)G+活性略強(qiáng)可一天一次給藥肺部感染的抗生素使用第17頁肺炎病原治療頭孢呋辛苯唑西林，頭孢唑林MSSA克林霉素，青霉素+甲硝唑，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸厭氧菌氟喹諾酮類氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸或一、二代頭孢卡他莫拉菌替考拉寧萬古霉素+磷霉素、利福平MRSA二代頭孢、氟喹諾酮類氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸流感嗜血桿菌PISP:大劑量青霉素，三代頭孢PRSP:萬古霉素青霉素，氨芐西林，阿莫西林，頭孢菌素，大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌可選選取藥品病原體肺部感染的抗生素使用第18頁肺炎病原治療（續(xù)）美羅培南哌拉西林、頭孢他啶、亞胺培南、氨基糖苷類、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦不動(dòng)桿菌屬多西環(huán)素SMZ-TMP、哌拉西林替卡西林/克拉維酸、環(huán)丙沙星、嗜麥芽窄食單胞菌哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸哌拉西林、頭孢他啶、頭孢哌酮、氨曲南、亞胺培南、氨基糖苷類、環(huán)丙沙星銅綠假單胞菌環(huán)丙沙星、亞胺培南、酶抑制劑合劑二、三代頭孢菌素±氨基糖苷類、氟喹諾酮類腸桿菌科細(xì)菌可選選取藥品病原體肺部感染的抗生素使用第19頁肺炎病原治療（續(xù)）氟喹諾酮類多西環(huán)素、氯霉素Q熱立克次體鸚鵡熱衣原體多西環(huán)素SMZ-TMP奴卡菌兩性霉素B脂質(zhì)體氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、5-氟孢嘧啶真菌噴他脒SMZ-TMP卡氏肺孢子蟲阿奇霉素、克拉霉素、氟喹諾酮類多西環(huán)素、紅霉素肺炎支原體肺炎衣原體多西環(huán)素±利福平阿奇霉素、克拉霉素紅霉素±利福平、環(huán)丙沙星嗜肺軍團(tuán)菌可選選取藥品病原體肺部感染的抗生素使用第20頁肺炎病原治療（續(xù)）抗綠膿聯(lián)合治療方案：β-內(nèi)酰胺藥品+氨基糖苷類：

協(xié)同，不良反應(yīng)β-內(nèi)酰胺藥品+β-內(nèi)酰胺藥品

可誘導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺藥品+環(huán)丙沙星：

無協(xié)同，后者組織肺部感染的抗生素使用第21頁小區(qū)取得性肺炎經(jīng)驗(yàn)治療輕、中度，無基礎(chǔ)疾患門診患者：

ATS：大環(huán)內(nèi)酯類，多西環(huán)素中國：青霉素，阿莫西林，一、二代頭孢±大環(huán)內(nèi)酯類輕、中度，合并心、肺等基礎(chǔ)疾患門診患者：

ATS：頭孢泊肟，頭孢呋辛，大劑量阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸，頭孢曲松頭孢泊肟，

+大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素單用新氟喹諾酮類（抗肺炎鏈球菌活性）中國：二、三代頭孢菌素，酶抑制劑合劑±大環(huán)內(nèi)酯類肺部感染的抗生素使用第22頁小區(qū)取得性肺炎經(jīng)驗(yàn)治療（續(xù)）無基礎(chǔ)疾患住院患者：

ATS：靜脈大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素+β內(nèi)酰胺藥品或單用新氟喹諾酮類中國：青霉素、阿莫西林、靜脈一代頭孢±大環(huán)內(nèi)酯類輕、中度，合并心、肺等基礎(chǔ)疾患住院患者：

ATS：靜脈用三代頭孢，酶抑制劑合劑，大劑量氨芐西林

+大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素或單用新氟喹諾酮類中國：二代頭孢亦可用肺部感染的抗生素使用第23頁小區(qū)取得性肺炎經(jīng)驗(yàn)治療（續(xù)）無銅綠假單胞菌易患原因ICU患者：

ATS：三代頭孢+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類或新氟喹諾酮類中國：可借鑒有銅綠假單胞菌易患原因ICU患者：

ATS：四代頭孢，碳青霉烯類或哌拉西林/三唑巴坦

+環(huán)丙沙星或四代頭孢，碳青霉烯類或哌拉西林/三唑巴坦

+氨基糖苷類+大環(huán)內(nèi)酯類中國：可借鑒肺部感染的抗生素使用第24頁醫(yī)院取得性肺炎經(jīng)驗(yàn)治療輕、中度且無基礎(chǔ)疾患，或入院<5天重癥：關(guān)鍵藥品：二代頭孢無抗綠膿活性三代頭孢（噻肟、曲松）酶抑制劑合劑，氟喹諾酮類或克林霉素+氨曲南（過敏患者）肺部感染的抗生素使用第25頁醫(yī)院取得性肺炎經(jīng)驗(yàn)治療（續(xù)）輕、中度，合并危險(xiǎn)原因治療同重癥肺炎銅綠假單胞菌紅霉素±利福品嗜肺軍團(tuán)菌萬古霉素金葡菌克林霉素、酶抑制劑合劑厭氧菌關(guān)鍵藥品+危險(xiǎn)原因肺部感染的抗生素使用第26頁醫(yī)院取得性肺炎經(jīng)驗(yàn)治療（續(xù)）重癥肺炎：

氨基糖苷類或環(huán)丙沙星

+抗綠膿β-內(nèi)酰胺藥品：哌拉西林、阿洛西林頭孢他啶、頭孢哌酮氨曲南亞胺培南、美羅培南、帕尼培南哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉維酸頭孢哌酮/舒巴坦肺部感染的抗生素使用第27頁治療失敗綜合判斷療效：體溫、癥狀、體征、血象、胸片、痰培養(yǎng)等療效不但取決于抗微生物治療方案，亦受各種原因影響、制約！肺部感染的抗生素使用第28頁治療失敗原因：

合并癥：其它部位感染，腎衰，心衰，呼衰，

ARDS，MOF，低蛋白血癥免疫缺點(diǎn)：激素，免疫抑制劑，糖尿病，粒缺呼吸機(jī)和阻塞病原菌耐藥：一些G-，混合感染，真菌，嗜肺軍團(tuán)菌治療方案：藥品，劑量，給藥時(shí)間、次數(shù)等對(duì)策：（防止慌忙更換抗菌藥品?。?/p>

盡早細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏尋找失敗原因調(diào)整改療方案

肺部感染的抗生素使用第29頁給藥方案小區(qū)肺炎就診8小時(shí)內(nèi)給藥至關(guān)主要療程：小區(qū)肺炎7-14d

醫(yī)院肺炎視病情7-21dβ-內(nèi)酰胺類藥品:

每日最少給藥兩次間隔不宜短，以確保>MIC時(shí)間頭孢曲松可一天一