醫(yī)囑單的書寫專家講座

（一）暫時醫(yī)囑

醫(yī)囑單的書寫專家講座第1頁

暫時醫(yī)囑是一次性執(zhí)行醫(yī)囑。護士執(zhí)行后，該醫(yī)囑作用自動消失。所以需要一次性（有時也有幾次，但不超出２４小時）執(zhí)行醫(yī)囑，普通開在暫時醫(yī)囑單上。暫時醫(yī)囑需要緊急執(zhí)行應(yīng)注明“急”。醫(yī)囑單的書寫專家講座第2頁

１．暫時醫(yī)囑單內(nèi)容

普通項目開始欄醫(yī)囑欄計費欄醫(yī)囑單的書寫專家講座第3頁

２．暫時醫(yī)囑單書寫

常見內(nèi)容及方法醫(yī)囑單的書寫專家講座第4頁⑴化驗及檢驗：

血、尿、大便等檢驗，臟器功效檢驗（心電圖、Ｂ超、Ｘ線等）……。書寫時照項目開出即可。醫(yī)囑單的書寫專家講座第5頁⑵一次性服用藥品：

西藥、中成藥、口服藥、外用藥、注射藥等等。所服藥品需要成盒（瓶）開出時也在此開。

書寫時注意藥名、劑型、含量、規(guī)格、用量、使用方法等。

醫(yī)囑單的書寫專家講座第6頁如：

654-2片10mg

氧氟沙星片0.1×12#×1盒

S.0.1T.i.d(交病人)

（口服可省略不寫）醫(yī)囑單的書寫專家講座第7頁復(fù)方氨基比林針2mlim.50%GS40mliv.氨茶堿針0.2510min5%GNS500ml10%氯化鉀針10ml

iv.drip.40gtt/min.

（藥品規(guī)格為克時可省略不寫）又如：醫(yī)囑單的書寫專家講座第8頁⑶中醫(yī)處方：

每行４味藥（也有３味），注明劑量、劑數(shù)、煎法、服法、日期。如：黨參15白術(shù)10茯苓15陳皮6半夏10砂仁10木香5后下炙甘草5

3劑水煎服每日1劑復(fù)煎(27～29/1)醫(yī)囑單的書寫專家講座第9頁⑷監(jiān)測儀器使用（方便計時）：

如：心電監(jiān)護儀等。

心電監(jiān)護(27/110Am→)醫(yī)囑單的書寫專家講座第10頁⑸給氧（方便計時）。

給氧(27/110Am→)醫(yī)囑單的書寫專家講座第11頁⑹暫時護理醫(yī)囑：

注射、導(dǎo)尿、吸痰、灌腸等。

按所做項目書寫，有些是護士書寫。醫(yī)囑單的書寫專家講座第12頁

⑺醫(yī)療及護理處置性醫(yī)囑：

各種穿刺、搶救費、處置費等等。

按所做項目書寫，有些是護士書寫。醫(yī)囑單的書寫專家講座第13頁⑻其它暫時性醫(yī)囑：

搶救時心肺復(fù)蘇、胸外心臟按壓術(shù)、人工呼吸術(shù)、除顫等等。

按所做項目書寫。醫(yī)囑單的書寫專家講座第14頁⑼注明執(zhí)行幾次醫(yī)囑：

需要測幾次血壓、體溫時。

如：每小時測血壓１次，共５次醫(yī)囑單的書寫專家講座第15頁

⑽出院醫(yī)囑：出院、出院所帶藥品

及要囑咐事項。

如：

今天出院

×××藥

×××藥

上藥帶出院醫(yī)囑單的書寫專家講座第16頁（二）．長久醫(yī)囑醫(yī)囑單的書寫專家講座第17頁

長久醫(yī)囑是指需要連續(xù)執(zhí)行醫(yī)囑，普通連續(xù)執(zhí)行時間在２４小時以上。醫(yī)囑單的書寫專家講座第18頁

長久醫(yī)囑單特點是一經(jīng)開出，如無停頓則一直執(zhí)行下去。

所以需要執(zhí)行２４小時以上（或說需要屢次執(zhí)行）醫(yī)囑，普通開在長久醫(yī)囑單上。未停頓醫(yī)囑，在病人出院后作用自動停頓。醫(yī)囑單的書寫專家講座第19頁１．長久醫(yī)囑單內(nèi)容

普通項目開始欄醫(yī)囑欄停頓欄計費欄醫(yī)囑單的書寫專家講座第20頁２．長久醫(yī)囑包含常見內(nèi)容醫(yī)囑單的書寫專家講座第21頁⑴護理：

護理常規(guī)及等級（內(nèi)、外、婦、兒科常規(guī)護理或腫瘤常規(guī)護理及一、二、三、特級護理）醫(yī)囑單的書寫專家講座第22頁

⑵陪護要求：是否需要陪人、護

工（整體護理病房）

⑶病情通告：病重通知書、病

危通知書。醫(yī)囑單的書寫專家講座第23頁⑷監(jiān)測：

常指生命指征監(jiān)測（神志、T、R、P、Bp、瞳孔等），出入量或尿量監(jiān)測。醫(yī)囑單的書寫專家講座第24頁⑸飲食要求：

普通要求，如禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)、軟質(zhì)、普通等。

特殊要求，指對糖、鹽(鈉）、脂肪、蛋白質(zhì)限制要求，如低鹽（鈉）飲食、低脂飲食等?；虬醇膊∫笠?，如糖尿病飲食。醫(yī)囑單的書寫專家講座第25頁

⑹住房要求及器具使用：包房、使用特殊病床、床墊、半臥位架等。醫(yī)囑單的書寫專家講座第26頁

⑺藥品：

包含藥名、劑型、含量、規(guī)格、用量、使用方法、次數(shù)等。醫(yī)囑單的書寫專家講座第27頁⑻其它治療及護理醫(yī)囑：

外治、針灸、功效檢驗，治療和煅練等；

吸氧、吸痰、鼻飼、胃腸減壓、導(dǎo)尿管留置等；

翻身、褥瘡治療及護理等；

醫(yī)囑單的書寫專家講座第28頁３．長久醫(yī)囑書寫普通次序

⑴開始醫(yī)囑：

日期、時間、署名（×××／×××）、當(dāng)日次數(shù)醫(yī)囑單的書寫專家講座第29頁

⑵停頓醫(yī)囑：

日期、時間、簽名（×××／×××）、當(dāng)日次數(shù)醫(yī)囑單的書寫專家講座第30頁⑶長久醫(yī)囑書寫次序：護理常規(guī)；護理級別；住房及培護要求；飲食要求；病情通告；病情監(jiān)測；特殊器具使用；其它治療標(biāo)準(zhǔn)性醫(yī)囑；醫(yī)囑單的書寫專家講座第31頁

口服藥（次序為先主要藥品，后次要藥品。注明藥名、劑型、規(guī)格、用量、使用方法、次數(shù)）

注射藥（次序為先主要藥品，后次要藥品；先肌注藥品，后靜脈藥品。注明藥名、規(guī)格、用量、使用方法、次數(shù)）醫(yī)囑單的書寫專家講座第32頁

４．藥品書寫普通規(guī)律醫(yī)囑單的書寫專家講座第33頁口服藥：

藥品名稱＋劑型規(guī)格×用量每日次數(shù)

（普通可一行醫(yī)囑寫完）醫(yī)囑單的書寫專家講座第34頁

或規(guī)格＋藥名＋劑型用量每日次數(shù)

如：

肌苷片0.2×2#T.i.d

33%硫酸鎂溶液10mlT.i.d醫(yī)囑單的書寫專家講座第35頁

注射藥：同口服藥，但注射藥往往有溶媒、溶質(zhì)，所以多分二行或三行書寫。普通為溶媒在前，溶質(zhì)在后。輸液及靜注藥應(yīng)注明速度。一些藥名太長允許寫拉丁文縮寫。醫(yī)囑單的書寫專家講座第36頁5%GNS250ml頭孢唑啉鈉針0.5×6

iv.drip.B.i.d40gtt/min皮試()20%甘露醇注射液250ml

iv.drip.30min(加壓)q.8.hInj.VitB10.1im.q.d如：醫(yī)囑單的書寫專家講座第37頁（三）醫(yī)囑書寫注意事項醫(yī)囑單的書寫專家講座第38頁楣欄內(nèi)容（姓名、住院號、科別、病室、床號、頁號）填寫要準(zhǔn)確，完全，不能漏填。醫(yī)囑單的書寫專家講座第39頁醫(yī)囑內(nèi)容：醫(yī)囑完整、內(nèi)容準(zhǔn)確、藥名、劑型、規(guī)格、用量、使用方法、次數(shù)等書寫正確。醫(yī)囑單的書寫專家講座第40頁書寫規(guī)范：1、醫(yī)囑單中長久醫(yī)囑單以黑字線印制，暫時醫(yī)囑單以紅字線印制。2、謄錄長久醫(yī)囑應(yīng)以藍(lán)黑色墨水鋼筆分別逐日按項目書寫，要符合護理文件書寫普通規(guī)格。3、長久醫(yī)囑（二十四小時以上醫(yī)囑），抄錄于長久醫(yī)囑單上，注明起始日期。時間，停頓時在該醫(yī)囑后填寫日期與時間。4、凡已注明使用期限長久醫(yī)囑，到期自動停頓，護士在抄錄醫(yī)囑時即注明停頓日期時間。醫(yī)囑單的書寫專家講座第41頁書寫規(guī)范（續(xù)）：5、暫時醫(yī)囑（24小時以內(nèi)醫(yī)囑）應(yīng)于執(zhí)行后抄錄于暫時醫(yī)囑單上，注明執(zhí)行日期時間。6、抄錄醫(yī)囑應(yīng)按時間次序?qū)?，每一條醫(yī)囑第一行應(yīng)與縱線并齊，一行寫不完，第二行應(yīng)空一格；若只余下劑量和時間則與末尾排齊寫于第二行；同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，只需第一行寫用時間，醫(yī)師、護士于頭尾兩行署名，中間可用”””標(biāo)識表示。7、患者出院或死亡、手術(shù)、轉(zhuǎn)科（由轉(zhuǎn)入科室）應(yīng)在原長久醫(yī)囑下面劃一條紅線，代表停頓以前全部長久醫(yī)囑，線下正中用紅鋼筆寫明“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”或用印章。醫(yī)囑單的書寫專家講座第42頁書寫規(guī)范（續(xù)）：8、醫(yī)囑單寫滿兩張后要重新整理醫(yī)囑。整