醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座

內(nèi)容病史匯報三級醫(yī)師查房醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第1頁病史匯報主要性是臨床醫(yī)生一項基本功

醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第2頁病史匯報目標

鍛煉醫(yī)生思維及語言表示能力

考查醫(yī)生對問病史、查體及對疾病

相關(guān)知識認識和掌握程度

并不是考醫(yī)生“背功”

醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第3頁

熟悉病人病情掌握好匯報病史內(nèi)容次序

要有良好心態(tài)病史匯報技巧醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第4頁病史匯報內(nèi)容普通項目主訴現(xiàn)病史過去史個人史體格檢驗輔助檢驗診療診療計劃醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第5頁

①姓名、年紀、性別、職業(yè)、住址及入院時間②主訴和簡明現(xiàn)病史③主要既往史、個人史、婚育史、家族史等內(nèi)容④入院時查體情況：生命體征、主要陽性體征,有判別意義陰性體征，應按系統(tǒng)次序表述⑤輔助檢驗結(jié)果：選擇有診療意義陽性結(jié)果和有判別意義陰性結(jié)果⑥入院后診療、診療辦法、治療效果、病情演變和當前病人情況醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第6頁準備工作行走規(guī)范：由科主任或三級醫(yī)師率領(lǐng)二級醫(yī)師、一級醫(yī)師，以及進修實習醫(yī)師依次而入站位準確：科主任或三級醫(yī)師和二級醫(yī)師站在病人右側(cè)，住院醫(yī)師和進修實習醫(yī)師站在病人左側(cè)醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第7頁三級醫(yī)師查房站位圖查房時各類各級人員所站位置：（1）（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師站在病床右側(cè)；（2）住院醫(yī)師及實習（進修）醫(yī)師站在病床左側(cè)；（3）主管護師和其它人員站在病床一端。床頭ABCDEFA（副）主任醫(yī)師B:主治醫(yī)師C:住院醫(yī)師D:實習（進修）醫(yī)師E:護理人員F:其它人員醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第8頁準備工作

準備充分：住院醫(yī)師和進修實習

醫(yī)師攜帶查房所需資料，包含病歷、試驗室檢驗資料、影像資料和查房必需用具等（攜帶快速手消毒劑，查房前人人消毒）醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第9頁各級醫(yī)生職責

住院醫(yī)師主治醫(yī)師（副）主任醫(yī)師醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第10頁住院醫(yī)師匯報病史：普通情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史及其它主要病史，體格檢驗及醫(yī)技檢驗，入院診療、診療計劃等入院后情況：入院后治療方案，治療情況分析，病情改變和醫(yī)技檢驗結(jié)果等。醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第11頁主治醫(yī)師補充和修正病史：對下級醫(yī)師匯報病史進行補充完善病例歸納和分析：病史特點歸納、診療﹑判別診療﹑深入檢驗和治療計劃及預后等查房目標：查房中能夠起到承上啟下作用，提出當前需要處理主要問題醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第12頁（副）主任醫(yī)師了解病情：對下級醫(yī)師匯報內(nèi)容進行歸納和評

價，補充問診體格檢驗：體格檢驗全方面、規(guī)范，重點突出病例分析：總結(jié)分析疾病特點和辨證分析，圍繞需處理主要問題進行指導（如為明確診療需深入檢驗方案，為提升療效采取治療辦法和預后判斷）結(jié)合病例介紹相關(guān)進展情況醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第13頁對下級醫(yī)師進行提問或考評，及考評能力和水平檢驗病歷書寫質(zhì)量（各項簽字，檢驗資料完整）醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第14頁查房程序和標準住院醫(yī)師查房

應按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并到達以下標準要求醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第15頁檢對新入院病例進行規(guī)范檢驗（即按照體格檢驗次序和標準要求進行檢驗）依據(jù)病例實際情況擬訂試驗室檢驗計劃依據(jù)病例治療進展及時查體了解病例治療效果醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第16頁察病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進行經(jīng)常性、連續(xù)性觀察：普通病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察觀察內(nèi)容包含：患者生命體征、自覺癥狀、情緒改變、心理情況、睡眠飲食情況，病情演變，新癥狀出現(xiàn)及體征改變等醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第17頁問詳細問詢病史，不遺漏項目及時向上級醫(yī)師提問請示

問詢病人接收醫(yī)療服務感受和對療效評價針對病例在診療進程中問題：醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第18頁聽認真、耐心聽取病人講述病史以及診療

意見

聽取上級醫(yī)師對病例診療指示意見，并

提出自己疑問，主動參加雙向提問答辯醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第19頁記副主任以上醫(yī)師對新入院病人72h內(nèi)查房，有統(tǒng)計每七天對疑難、危重病人最少查房1次，有統(tǒng)計主治醫(yī)師查房一天1次，一周內(nèi)最少有兩次查房統(tǒng)計住院醫(yī)師查房一天2次對新入院患者應連續(xù)統(tǒng)計三天（含首次統(tǒng)計），對病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計一次對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應及時進行查房并做好統(tǒng)計醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第20頁查房程序和標準主治醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師組組長）

應按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并到達以下標準要求醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第21頁驗結(jié)合病例對癥狀和體征判斷進行復核驗證，以及補充對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正計劃和辦法進行跟蹤和驗證醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第22頁查查看檢驗、檢診匯報檢驗病歷質(zhì)量檢驗診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況查住院醫(yī)師在其當班內(nèi)所作診療工作是否到位查詢病人對療效意見醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第23頁問針對診療依據(jù)與判別診療由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在質(zhì)量問題進行提問，住院醫(yī)師答辯主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出疑難性問題和請示，進行解答醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第24頁講結(jié)合病例進行針對性學術(shù)講解該病例特點、診療和治療依據(jù)分析對病例診治過程各步驟可能存在風險原因進行講評醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第25頁定依據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級查房意見，確定診療、明確診療計劃對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診療或原有診療更改補充對下級醫(yī)師書寫病歷及病程統(tǒng)計給予修改更正醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第26頁查房程序和標準主任（副主任）醫(yī)師查房

應按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并到達以下標準要求醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第27頁背住院醫(yī)師背誦陳說“住院志”、“病程統(tǒng)計”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況①病歷陳說符合病歷規(guī)范②病情觀察周密，體征判斷準確③臨床思緒清楚，有擬診意見和診療計劃，符合

醫(yī)療規(guī)范④主動匯報自我檢控存在問題及診治難點、疑

點醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第28頁查進行五項檢驗問詢病人癥狀、檢驗體征，并查看檢驗、檢診匯報檢驗診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況檢驗病歷質(zhì)量檢驗下級“三基”水平查詢病人對療效感受和意見醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第29頁問結(jié)合病例對下級醫(yī)師進行雙向提問、答辯和解答。按“三問”，“三答”標準要求①針對詳細病例診療關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在質(zhì)量問題進行提問、答辯③科主任對下級醫(yī)師提出疑難問題和請示，進行解答醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第30頁講結(jié)合詳細病例進行比較系統(tǒng)學術(shù)講解或質(zhì)量講評，到達“三講”要求：①結(jié)合病例進行循證分析講解（即該病例或該病種相關(guān)臨床醫(yī)學資料綜述及診療、治療科學依據(jù)分析）②結(jié)合詳細病例講解國內(nèi)外醫(yī)學進展③結(jié)合詳細病例病歷質(zhì)量、療效觀察、服務質(zhì)量以及可能存在風險及不安全原因，進行質(zhì)量講評醫(yī)生級查房醫(yī)學宣教專家講座第31頁解處理下級醫(yī)師處理不了疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決議或會診決定處理欠妥診療計劃問題，糾正不妥醫(yī)療辦法