手術(shù)部位感染防控課件

手術(shù)部位感染預(yù)防與控制

2016.6

手術(shù)部位感染防控SSI的基本概念SSI的危險(xiǎn)因素SSI的預(yù)防策略手術(shù)部位感染防控手術(shù)部位感染定義手術(shù)部位感染(SurgicalSiteInfection，SSI)

如果沒有植入物，發(fā)生在術(shù)后30天內(nèi)的感染如果有植入物，發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)的感染手術(shù)部位感染防控切口淺層組織的SSI

器官/腔隙的SSISkinHypodermisDeepsofttissues

(fasciasandmuscle)Organ/spaceSuperficialincisionalwoundDeepincisionalwoundOrgan/space切口深層組織的SSI

SSI的分類手術(shù)部位感染防控

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的感染，僅累及切口的皮膚或者皮下組織，并至少符合下述條件之一：

1．切口淺部組織有化膿性液體。

2．從切口淺部組織的液體或組織中培養(yǎng)出病原體。

3．具有感染的癥狀或體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。切口淺部組織的SSI手術(shù)部位感染防控

下列情形不屬于切口淺部組織感染針眼處膿點(diǎn)（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染。感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。手術(shù)部位感染防控

指感染發(fā)生于術(shù)后30天或1年以內(nèi)（有人工植入物），累及深部軟組織（如筋膜和肌層），并符合下列條件之一：1.從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官、腔隙部分。2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部腫脹疼痛或壓痛。3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)或組織病理學(xué)或放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或其它感染證據(jù)。

4.同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為深部組織感染。切口深層組織的SSI手術(shù)部位感染防控

感染發(fā)生于術(shù)后30天或1年內(nèi)（有人工植入物），涉及除手術(shù)過程中的切口、打開過或操作過的部位以外的任何解剖學(xué)部位。并至少符合下列條件之一：

1.器官/腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。

2.從器官/腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)出致病菌。

3.經(jīng)直接檢查、再度手術(shù)、組織病理學(xué)或放射檢查發(fā)現(xiàn)有膿腫或感染的其它證據(jù)。器官／腔隙的SSI*人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等手術(shù)部位感染防控下列情況需懷疑切口感染（1）發(fā)熱T>38℃（2）傷口外觀改變，發(fā)紅，有分泌物（3）傷口敷料變化，有膿液、膿血滲出（4）需用抗生素控制（5）需要提前拆線引流（6）傷口分泌物流出（7）臨床已診斷切口感染手術(shù)部位感染防控SSI標(biāo)本采樣方法（1）如果懷疑切口感染不要急于開放病灶，先消毒膿腫表面皮膚（消毒面積以穿刺點(diǎn)為中心直徑>5cm）用無菌注射器將膿腫內(nèi)容物吸出，立即進(jìn)行涂片，然后用橡皮膠塞封閉注射器連同涂片立即（厭氧培養(yǎng)要求10分鐘內(nèi)）送檢。如果膿液較多也可以注入培養(yǎng)瓶送檢（可厭氧/需氧都做，首選厭氧培養(yǎng)）。手術(shù)部位感染防控SSI標(biāo)本采樣方法（2）如切口已經(jīng)開放消毒皮膚（切口邊緣15cm范圍），盡量去除創(chuàng)面正常菌群，分別用拭子采集病灶底部或邊緣的標(biāo)本，進(jìn)行涂片和置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。開放病灶不做厭氧培養(yǎng)。手術(shù)部位感染防控SSI標(biāo)本采樣方法（3）標(biāo)本應(yīng)在1小時內(nèi)送往實(shí)驗(yàn)室，厭氧培養(yǎng)要在10分鐘內(nèi)送檢，送檢前宜電話聯(lián)系微生物室。若切口中膿液或分泌物較少，可用拭子沾取無菌生理鹽水或蒸餾水后取樣，然后涂片。手術(shù)部位感染防控

外科手術(shù)部位感染占整個住院病人院內(nèi)感染總數(shù)的14－16％。院內(nèi)感染的第三大原因，僅次于泌尿感染和肺炎。38％的院內(nèi)感染均與外科部位感染有關(guān)。外科部位感染中有2/3是切口感染，其余為臟器或腔隙感染。UrinarytractinfectionOtherinfectionsSurgicalsiteinfection14％-16％Pneumonia

OthersWoundinfectionOrgan/spaceinfectionSurgicalsiteinfection38％手術(shù)部位感染防控SSI的致病菌研究（中國）金黃色

葡萄球菌表皮葡

萄球菌腸球菌大腸

桿菌銅綠假

單胞菌腸桿

菌屬克雷伯菌屬白色

念珠菌非白色

念珠菌占分離菌株%全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)收集的2971株分離菌－吳安華,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15(2):210-2.手術(shù)部位感染防控致病菌與SSI致病菌污染手術(shù)部位是SSI的必須前提。SSI的危險(xiǎn)可根據(jù)下列關(guān)系進(jìn)行概括

細(xì)菌污染劑量×毒性患者抵抗力＝SSI的危險(xiǎn)導(dǎo)致SSI的致病菌多種多樣，各手術(shù)類型和地區(qū)之間均有不同。手術(shù)部位感染防控

外科手術(shù)部位感染導(dǎo)致

更長的住院天數(shù)

更高的醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)護(hù)人員的壓力

增加病人的死亡外科醫(yī)師必須十分注意SSI的預(yù)防！手術(shù)部位感染防控SSI的危險(xiǎn)因素研究OR必須重視手術(shù)期的處理■患者因素■手術(shù)因素手術(shù)部位感染防控

患者因素

年齡免疫系統(tǒng)受損糖尿病非手術(shù)區(qū)域的感染灶營養(yǎng)不良吸煙肥胖激素手術(shù)部位感染防控手術(shù)因素

預(yù)防性抗生素的使用患者管理（體溫、血糖）皮膚準(zhǔn)備術(shù)前住院天數(shù)過長手術(shù)時間過長手衛(wèi)生(洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒)

手術(shù)室環(huán)境（低溫、通風(fēng)、消毒等狀況）手術(shù)用物準(zhǔn)備（手術(shù)器械、無菌用物、體內(nèi)植入物等）手術(shù)技術(shù)：止血、無菌技術(shù)、異物手術(shù)部位感染防控感染非常常見，治療成本高，死亡率高預(yù)防費(fèi)用相對于治療成本是劃算的感染預(yù)防可以挽救病人的生命，節(jié)省費(fèi)用

預(yù)防SSI的關(guān)鍵手術(shù)部位感染防控SSI防控核心策略

正確備皮方式正確的抗生素使用

患者保溫

控制血糖

手衛(wèi)生

皮膚消毒

非手術(shù)部位感染灶的治療

人員管理

傷口護(hù)理手術(shù)部位感染防控術(shù)前備皮只有當(dāng)毛發(fā)確實(shí)會干擾手術(shù)時才備皮術(shù)前即刻去毛，最好用去毛剪，（電動備皮器）不建議使用剃刀自19世紀(jì)60年代就開始的研究表明剃毛可增加感染率皮膚有劃痕有助于細(xì)菌聚集剃毛和手術(shù)間隔的時間越長（最長24小時），感染率越高手術(shù)部位感染防控備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛或不去毛 0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 >20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%關(guān)于手術(shù)部位備皮方法與切口感染率的關(guān)系手術(shù)部位感染防控正確合理使用抗生素什么情況下需要預(yù)防使用抗生素正確把握應(yīng)用抗生素的時機(jī)手術(shù)部位感染防控什么情況下需要預(yù)防使用抗生素？清潔手術(shù)通常不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，除非伴有以下情況:異物植人;手術(shù)涉及重要器官，一旦感染，后果嚴(yán)重;遠(yuǎn)處有感染灶;全身情況差(ASAⅢ～Ⅳ級);高齡或免疫缺陷患者;估計(jì)手術(shù)時間長、分離組織廣、局部組織血供不良;脾切除術(shù)等。清潔一污染手術(shù)中胃癌手術(shù)、大腸或末端回腸手術(shù)、有腸管血供不良的小腸手術(shù)及膽道手術(shù)有必要預(yù)防性用藥。污染手術(shù)需要術(shù)前使用抗生素。污染一感染手術(shù)則屬于治療性應(yīng)用抗生素的范疇。手術(shù)部位感染防控正確把握應(yīng)用抗生素的時機(jī)胡必杰課件：給藥時間和術(shù)后切口感染的關(guān)系2847例選擇性清潔或清潔污染切口。預(yù)防性使用抗菌藥物，應(yīng)在手術(shù)患者切開皮膚前30分鐘-2小時內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予給藥時間定義與描述手術(shù)部位感染發(fā)生率早期術(shù)前2-24小時3.8℅術(shù)前手術(shù)前2小時內(nèi)0.6℅術(shù)中手術(shù)開始后0-3小時內(nèi)1.4℅術(shù)后手術(shù)開始3-24小時3.3℅手術(shù)部位感染防控術(shù)中保溫圍術(shù)期低體溫的主要原因：麻醉藥物導(dǎo)致體溫再分布（全身麻醉、區(qū)域麻醉）手術(shù)室溫度過低術(shù)中體腔暴露輸注冷的液體或血制品造成圍術(shù)期意外低溫的其它原因可能包括

-手術(shù)持續(xù)時間

-血液和體液丟失手術(shù)部位感染防控術(shù)中保溫圍術(shù)期低溫的不良作用外科手術(shù)部位感染心肌缺血和心功能紊亂凝血異常藥效延長或發(fā)生改變死亡率增加寒戰(zhàn)和熱不適感麻醉蘇醒延遲手術(shù)部位感染防控術(shù)中保溫保溫方式主動保溫和被動保溫主動保溫指通過增加患者熱量維持患者體溫的方式，如加蓋熱空氣壓力被、電熱毯、循環(huán)水毯等。被動保溫指通過減少患者熱量散失維持患者體溫的方式，如使用保暖棉被、保暖護(hù)墊等。目的

維持患者核心溫度（≥36℃）手術(shù)部位感染防控控制血糖圍手術(shù)期和術(shù)后48h血糖維持到低于11.1mmol/L的水平（中國香港衛(wèi)生署指南3）血糖正常的患者，不但SSI風(fēng)險(xiǎn)更低，而且中風(fēng)，尿路感染，腸梗阻，術(shù)后出血及死亡的風(fēng)險(xiǎn)均更低

美國拯救10萬生命運(yùn)動將體溫和血糖控制作為干預(yù)措施的基礎(chǔ)手術(shù)部位感染防控外科洗手目的降低手術(shù)部位感染(SSI)的風(fēng)險(xiǎn)提高手術(shù)病人的護(hù)理質(zhì)量降低醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)部位感染防控嚴(yán)格手衛(wèi)生手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒。手術(shù)部位感染防控預(yù)防SSI的其他措施

完善的術(shù)前準(zhǔn)備盡量縮短手術(shù)前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會。消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，手術(shù)當(dāng)天或前一晚應(yīng)沐浴，減少皮膚上的微生物數(shù)量。采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的合適的消毒劑以適當(dāng)?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。手術(shù)部位感染防控有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。鼓勵患者戒煙。手術(shù)部位感染防控術(shù)中注意事項(xiàng)

保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動。保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。若手術(shù)時間超過3小時，或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對患者追加合理劑量的抗菌藥物。手術(shù)部位感染防控手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。對于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。手術(shù)部位感染防控術(shù)后注意事項(xiàng)醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生。為患者更換切口敷料時，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。不推薦碘伏沖洗。外科醫(yī)師、護(hù)士要定時觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報(bào)告及患者手術(shù)情況，對外科手術(shù)部位感染及時診斷、