T-CACM 1221-2019 中醫(yī)糖尿病臨床診療指南 糖調(diào)節(jié)異常

ICS11.120C05團標(biāo)準(zhǔn)T/CACM1221—2019中醫(yī)糖尿病臨床診療指南糖調(diào)節(jié)異常clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentinTCMAbnormalglucosereguIation2019-01-30發(fā)布2020-01-01實施中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布T/CACM12212019前言本指南按照GB/T1.12009給出的規(guī)則起草。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會提出并歸口。本指南主要起草單位：福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院。本指南參加起草單位：廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、重慶市中醫(yī)院、徐州市中醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、福州市第二醫(yī)院、河北省中醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院、福州市中醫(yī)院、山西省中醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院。本指南主要起草人：衡先培、李學(xué)軍、楊柳清、陸灝、肖萬澤、蔡圣朝、劉中勇、劉渝波、王智明、高天舒、李軍、熊紅萍、戎士玲、朱敏、許祥云、郭俊杰、馮志海、李凱利。本指南于2019年1月首次發(fā)布。89T/CACM12212019本指南為國家中醫(yī)藥管理局立項的2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補助基資金中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)制修訂項目之一，項目負(fù)責(zé)部門為中華中醫(yī)藥學(xué)會，在中醫(yī)臨床指南制修訂專家總指導(dǎo)組和內(nèi)科專家指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實施。修訂過程與任何單位、個人無經(jīng)濟利益關(guān)系。本指南主要針對以糖調(diào)節(jié)異常為主要表現(xiàn)的病證，提供中醫(yī)藥的診斷和治療建議，主要目的是推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的糖調(diào)節(jié)異常中醫(yī)診斷與治療，規(guī)范中醫(yī)臨床診療過程。中醫(yī)無糖調(diào)節(jié)異常病名根據(jù)臨床特點不同，糖調(diào)節(jié)異常可分屬于中醫(yī)"脾""食郁""肥胖"等病癥范圍。本病的發(fā)生主要與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足、勞欲過度有關(guān)。中醫(yī)的辨證論治有較強的靈活性和針對性，療效確切。目前國際上尚無中醫(yī)藥治療糖調(diào)節(jié)異常的臨床實踐指南，因此，整合和吸納國際中醫(yī)藥防治糖調(diào)節(jié)異常的研究成果和成功經(jīng)驗，借鑒臨床流行病學(xué)的研究方法，制訂具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中醫(yī)藥防治糖調(diào)節(jié)異常的臨床實踐指南，對于規(guī)范使用中醫(yī)藥、提高中醫(yī)藥防治糖調(diào)節(jié)異常的臨床療效具有重要的作用。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會組織，在中醫(yī)臨床診療指南制修訂專家總指導(dǎo)組和中醫(yī)糖尿病專家指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實施，文獻評價小組確定篩選證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，并通過檢索CNKI數(shù)據(jù)庫，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻共117篇，進行文獻質(zhì)量評價及證據(jù)分級，根據(jù)證據(jù)級別達成專家組共識，并提出推薦意見，初步制定出針對糖調(diào)節(jié)的中醫(yī)臨床實踐指南。本指南是根據(jù)中醫(yī)對糖調(diào)節(jié)異常的中醫(yī)藥臨床研究成果并結(jié)合專家經(jīng)驗制定。針對的患者群體是成年患者，提供以中醫(yī)藥為主要內(nèi)容的診斷和治療建議。90T/CACM12212019中醫(yī)糖尿病臨床診療指南糖調(diào)節(jié)異常本指南提出了糖調(diào)節(jié)異常的診斷、辨證論治、其他療法、預(yù)防與調(diào)攝的建議。本指南適用于18周歲以上人群糖調(diào)節(jié)異常的診斷和防治。本指南適合中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)生、全科醫(yī)生、保健醫(yī)生等相關(guān)科室臨床醫(yī)師使用。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。2.1糖調(diào)節(jié)異常AbnormalgIucoseregulation糖調(diào)節(jié)異常包括糖耐量低減(IGT)和(或)空腹血糖受損(IFG)，是介于正常血糖與糖尿病之間的中間代謝狀態(tài)。3臨床診斷3.1診斷要點3.1.1病史常在中年后發(fā)病，近年來中青年和少年發(fā)病也不少見。平素多食肥甘厚味，久坐少動，有消渴及肥胖家族史者常見，長期情志失調(diào)者更易罹患本病[]。多形體肥胖或超重，尤其是腹部肥厚，或見倦怠乏力、食欲亢盛或3.1.3實驗室檢查參照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會《中國2型糖尿病防治指南(2017年)》[2]：a)空腹血糖＜7.ommolL，以及葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖≥7.8mmol/L且<11.1mmol/L為糖耐量受損(impairedglucosetolerance,IGT)；b)空腹血糖≥6.1mmolL，且<7.ommolL，以及葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖＜7.8mmol/L為空腹血糖受損(impairedfastingglucose，F(xiàn)G)。以上均為靜脈血漿血糖。符合a)和(或)b)可診斷為糖調(diào)節(jié)異常。3.2中醫(yī)診斷根據(jù)臨床特點不同，糖調(diào)節(jié)異?？煞謱儆谥嗅t(yī)"脾癢""食郁""肥胖"等范圍。3.3鑒別診斷3.3.單純性肥胖單純性肥胖是以熱量超載為中心，過剩的熱量以脂肪的形式在體內(nèi)儲積，以體內(nèi)脂肪細(xì)胞的體積和細(xì)胞數(shù)增加，致體脂占體重的百分比異常增高。單純性肥胖患者全身脂肪分布比較均勻，沒有內(nèi)分泌紊亂現(xiàn)象，也無血糖升高等代謝異常情況。3.3.2甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥是由于甲狀腺合成、釋放過多的甲狀腺激素，造成機體能量代謝亢進和交感神經(jīng)興奮，引起心悸、出汗、多食易饑、便次增多和體重減少的病癥，多數(shù)患者還常常伴有突眼、眼瞼水腫、視力減退等癥狀。糖調(diào)節(jié)異常交感神經(jīng)功能并不亢進，能量代謝也不活躍。4辨證4.辨證要點糖調(diào)節(jié)異常病因主要與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足、勞欲過度有關(guān)，病變部位主要在于脾、T/CACM12212019腎、肝，病理要素主要與痰濕、氣滯、血瘀、陰虛、氣虛等有關(guān)3-]糖調(diào)節(jié)異常中醫(yī)證候診斷，主要通過臨床望、聞、問、切四診得到的信息進行辨證，并將中醫(yī)辨證體系中的八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合，綜合文獻及專家意見，臨床常見的證候如下。4.2證候4.2.氣滯痰阻證形體肥胖，或見腹脹悶，頭暈?zāi)垦?，心煩口苦，口干而不欲飲，大便干燥。舌質(zhì)淡紅，苔白膩或厚膩，脈弦滑。4.2.2脾虛痰濕證形體肥胖，倦怠乏力，納呆便，口淡無味，胸悶脘痞或瘙癢，食后嗜睡，喜臥惡動。舌淡或有齒痕，苔薄白或膩，脈濡緩。4.2.3肝脾不和證胸脅脹滿或竄痛，時欲太息，情志抑郁，急躁易怒，食欲不振，大便結(jié)不調(diào)，或發(fā)作性腹痛、腹瀉。舌苔白或膩，脈弦。4.2.4陰虛燥熱證口咽干燥，五心煩熱，盜汗，頭暈眼花，眼睛干澀，心悸氣短，皮膚干燥，腰膝酸軟，大便干結(jié)，失眠多夢。舌質(zhì)紅，少苔或無苔，脈細(xì)或弦細(xì)或細(xì)數(shù)。4.2.5氣陰兩虛證口干不喜飲，食欲不振，面色無華，神疲乏力，手足心微熱，或伴自汗、盜汗。舌淡紅少津，脈細(xì)無力。4.2.6兼血瘀證皮膚色素沉著或黑，肌膚甲錯，肢體麻木，大便不爽或秘結(jié)，唇舌紫暗或舌有瘀斑，脈細(xì)澀。5治療5.教育普及通過健康宣教、課堂式教育、小組式教育或個別咨詢的方法，向公眾及患者普及糖調(diào)節(jié)異常的相關(guān)知識和危害，并突出本病長期生活方式干預(yù)的關(guān)鍵作用，合理的養(yǎng)生保健也有助于延緩本病進展。糖調(diào)節(jié)受損階段的干預(yù)治療是阻止和延緩糖尿病發(fā)生的重要措施，如果以適當(dāng)?shù)姆椒霸绺深A(yù)，部分糖調(diào)節(jié)異常患者有可能恢復(fù)正常糖調(diào)節(jié)。如長期不采取必要的干預(yù)措施，大部分的糖調(diào)節(jié)異?；颊呖赡茉趲啄甑绞畮啄陜?nèi)進展成為不可逆轉(zhuǎn)的糖尿病。5.2控制體重通過強化控制飲食及運動，使體重下降是治療的關(guān)鍵。目標(biāo)：使超重或肥胖者BMI達到或接近24kg/m2，或體重至少減少5%～10%，或腰圍男＜90cm、女＜85cm[2]。5.3飲食治療主要是總熱量控制?！肚Ы鹨健分赋?不欲極饑而食，食不可過飽"。熱量的分配一般為脂肪25%～30%、碳水化合物50%～60%、蛋白質(zhì)＜15%。適當(dāng)增加富含食物纖維、礦物質(zhì)、維生素的食品。強調(diào)攝入足量蔬菜、水果等低熱量的食物。限制飲酒，戒煙。參考目標(biāo)：每日飲食總熱量至少減少400～500kcal(1kcal=4.184KJ)；飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下[2]。5.4運動治療運動的強度應(yīng)該根據(jù)患者的個體情況而定。年齡小、身體情況良好的患者可以進行中等強度的鍛煉，如步行、跑步、游泳、打球等。年齡大、身體狀況欠佳的患者進行低強度的鍛煉為宜，如太極拳、八段錦、五禽戲、散步等。運動時間因人而異，開始階段可以稍短，隨機體對運動的逐步適應(yīng)，視患者身體條件的不同逐漸延長。運動頻率為每周3~5次。92T/CACM12212019參考目標(biāo)：中等強度體力活動，至少保持在每周150分鐘[5]。5.5辨證論治5.5.1氣滯痰阻證病機：氣機郁滯，困遏脾運，痰濕內(nèi)生。治法：行氣化痰。推薦方藥：導(dǎo)痰湯(《校注婦人良方》)加減[7。(證據(jù)分級：Ⅱ級；推薦級別：C級)常用藥物：半夏、橘紅、茯苓、枳實、南星、甘草等。加減：氣滯明顯，可加柴胡、枳殼、陳皮；痰邪偏盛，可加竹茹、浙貝母。推薦中成藥：越鞠丸[8，1次6g，1日2次，口服。(證據(jù)分級：級；推薦級別B級)5.5.2脾虛痰濕證病機：脾胃虛弱，運化無權(quán)，痰濕內(nèi)生。治法：健脾化濕。推薦方藥：六君子湯(《醫(yī)學(xué)正傳》)加減9。(證據(jù)分級：Ⅱ級；推薦級別：C級)常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、甘草等。加減：濕邪偏盛，可加蒼術(shù)、薏苡仁；濕邪化熱，可加黃芩、黃連、膽南星。5.5.3肝脾不和證病機：肝失疏泄，脾失健運。治法：疏肝健脾。推薦方藥：逍遙散(《太平惠民和劑局方》)加減[1n]。(證據(jù)分級：Ⅱ級；推薦級別：C級)常用藥：柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、甘草等。加減：肝郁化熱，可加牡丹皮、梔子；脾虛不運，可加半夏、陳皮。5.5.4陰虛燥熱證病機：陰虛津虧，燥熱內(nèi)生。治法：養(yǎng)陰清熱。推薦方藥：二冬湯(《醫(yī)學(xué)心悟》)加減[12-4]。(證據(jù)分級：Ⅱ級；推薦級別：C級)常用藥：天冬、麥冬、花粉、黃芩、知母、人參、甘草等。加減：大便秘結(jié)不通，可加用增液承氣湯；燥熱明顯，可加用地骨皮、黃連。推薦中成藥：消渴康膠囊[561次4粒，1日3次，口服。(證據(jù)分級：Ⅱ級；推薦級別：C級)知柏地黃丸，1次8丸，1日3次，口服。(證據(jù)分級：V級；推薦級別：E級)5.5.5氣陰兩虛證病機：氣虛失于推動，陰虛失于滋養(yǎng)。治法：益氣養(yǎng)陰。推薦方藥①：生脈散(《醫(yī)學(xué)啟源》)加減7]。常用藥：人參、麥冬、五味子等。(證據(jù)分級：Ⅱ級；推薦級別：C級)推薦方藥②：七味白術(shù)散(《小兒藥證直訣》)加減。(證據(jù)分級：V級；推薦級別：E級)常用藥：人參、茯苓、炒白術(shù)、甘草、藿香葉、木香、葛根等。加減：口渴明顯，可加天花粉、生地黃；氣短汗多，可加五味子、山萸肉。推薦中成藥：參芪降糖顆粒[88，1次3g，1日3次，口服。(證據(jù)分級：Ⅱ級；推薦級別：C級)糖脈康[20]，1次1袋，1日3次，口服。(證據(jù)分級：Ⅱ級；推薦級別：C級)金芪降糖片[21-20]，1次5~10粒，1日3次，口服。(證據(jù)分級：級；推薦級別B級)93T/CACM12212019振源膠囊[271,1次1~2粒，1日3次，口服。(證據(jù)分級：Ⅱ級；推薦級別：C級)天芪降糖膠囊[28291,1次1~2粒，1日3次，口服。(證據(jù)分級：Ⅱ級；推薦級別C級)津力達顆粒30],1次1袋，1日3次，口服。(證據(jù)分級：Ⅱ級；推薦級別：C級)5.5.6兼血瘀證病機：血行不暢，瘀血內(nèi)阻。治法：行氣活血。推薦方藥：常用藥：桃仁、紅花、當(dāng)歸、白芍、熟地黃、川芎等。(證據(jù)分級：V級；推薦級別：E級)常用藥：桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡等。(證據(jù)分級：V級；推薦級別：E級)5.6其他療法5.6.1耳穴貼壓選穴：主穴取胰腺、內(nèi)分泌、緣中、三焦、腎上腺、交感。酒精棉常規(guī)消毒患者耳郭，待干后將王不留行籽耳貼對準(zhǔn)耳穴貼緊并稍加用力，使患者耳朵感到酸麻脹或發(fā)熱，每次貼一只耳，左右輪換，1周換1次，12次為1個療程。貼后叮囑患者每日于餐前后及睡前自行按壓刺激耳穴7次，1～2分/次[31]。(證據(jù)分級：Ⅱ級；推薦級別：C級)5.6.2穴位注射有氣虛的患者可選用黃芪注射液穴位注射，選穴：胰俞、中脘、足三里；三陰交、腎俞、關(guān)元。每次選擇一組進行穴位注射，兩組交替使用[32]。(證據(jù)分級：Ⅱ級；推薦級別：C級)5.6.3隔姜灸主穴：胃脘下俞、神闕、關(guān)元。將姜片置于所選穴上，其上置艾點燃，1壯燃盡，易壯再燃。連續(xù)灸3~5壯，以患者感到有熱氣向體內(nèi)滲透，局部皮膚潮紅為度。隔日1次，15次為1個療程，連續(xù)灸治3個療程33]。注意要在正規(guī)醫(yī)院、專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下完成，避免皮膚灼傷。(證據(jù)分級：Ⅱ級；推薦級別：C級)5.6.4手指點穴患者取仰臥位或坐位，以拇指或中指進行操作。腹部選取中、巨闕、梁門、石關(guān)、關(guān)元、氣海、雙天樞、雙帶脈；四肢選取太沖、合谷。對所選12個穴位，每穴點按1分鐘，用力持久、有力、均勻、柔和、深透。點按至得氣，以有酸、脹、麻感為度。3次/周，連續(xù)治療4周34]。(證據(jù)分級Ⅱ級；推薦級別：C級)6預(yù)防與調(diào)攝6.飲食限制飲食攝入以防止熱量過剩，限制飲酒及食糖，忌食肥甘厚味、煎炸燒烤、膨化食品和碳酸飲料等高熱量食品。飲食以清淡為主，鼓勵多吃蔬菜，尤其是空心菜、芹菜等綠葉蔬菜。注意維持基本營養(yǎng)元素均衡。6.2運動鼓勵并指導(dǎo)患者根據(jù)年齡、性別、身體健康等情況，適當(dāng)運動。體質(zhì)強壯者可采用跑步、游泳、登山等強度較大的運動，體質(zhì)較弱者可采用太極拳、八段錦、慢走等強度較小的運動。合適的運動量主要標(biāo)志是運動時稍出汗，輕度呼吸加快，但不影響對話，早晨起床時感覺舒適，無持續(xù)的疲勞感和其他不適感。94T/CACM122120196.3情志進行心理輔導(dǎo)，緩解壓力，消除緊張、焦慮等情緒。95T/CACM12212019參考文獻[1]中醫(yī)藥防治糖尿病臨床研究聯(lián)盟專家工作組.脾(糖尿病前期)中醫(yī)診療方案[C].2012第14屆全國中醫(yī)糖尿病大會，2012.[2]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2017年)[J].中華糖尿病雜志，201810(1)：4-67.[3]仝小林，倪青，魏軍平，等.糖尿病前期中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)[J]世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6(5)：446-449.[4]曹晏華.237例糖尿病前期中醫(yī)證素分布特點研究[D].福州：福建中醫(yī)藥大學(xué)，2012.[5]柴可夫，慎知，馬綱，等.151例糖耐量低減患者中醫(yī)證候及聚類情況分析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27(2):359-361.[6]朱蘊華，陶楓.134例糖耐量低減人群中醫(yī)證候和證型特點調(diào)查[J].上海中醫(yī)藥雜志，200842(10):36-37.[7]徐霖導(dǎo)痰湯加減治療肥胖型糖耐量異常的臨床觀察[J].黑龍江醫(yī)藥，201326(3):[8]安良毅，韋海濤，張相珍，等.越鞠丸口服用于糖尿病前期患者"治未病"的臨床研究[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，201521(4)：429-431.[9]鄧建華.加味六君子湯干預(yù)糖尿病前期的臨床觀察[A].中華中醫(yī)藥學(xué)會、廣西中醫(yī)學(xué)院、廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳.第三屆泛中醫(yī)論壇思考中醫(yī)2007中醫(yī)"治未病"暨首屆扶陽論壇論文集[C]中華中醫(yī)藥學(xué)會、廣西中醫(yī)學(xué)院、廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳，2007.[10]祝繼英，秦佰焰，王明賢，等.疏肝健脾方治療糖尿病前期46例[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，201420(14)：188-192.[11]劉志偉，安淑華，孟憲杰，等.疏肝理氣中藥對糖耐量減低患者氧化應(yīng)激及血管內(nèi)皮功能的影響[J].四川中醫(yī)，201432(4)：85-86.[12]田錦鷹，馬祖等，陳國姿．二冬湯對糖尿病前期胰島素敏感性的影響[J]中國中醫(yī)急癥2013，22(3)：386-387.[13]胡成玉，張紅霞．二冬湯對糖尿病前期胰島素敏感性影響隨機平行對照研究[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013,27(9)：14-15.[14]謝振東.二冬湯加減方對陰虛質(zhì)糖耐量異常糖脂代謝指標(biāo)的影響[J].新中醫(yī)，2014，46(1)：117-119.[15]耿建國，李云虎，齊消渴康對糖調(diào)節(jié)受損患者血脂、血糖的影響[J]首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，200728(2)：203-205.[16楊洪志，耿建國.消渴康膠囊對糖調(diào)節(jié)受損患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸影響的臨床研究J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2006，22(6)：354-356.[17]李朝敏，閻博華，豐芬，等.益氣養(yǎng)陰方治療糖耐量異常(氣陰兩虛證)的臨床研究[J]·四川中醫(yī)，2013，31(8):68-70.[18]錢玲玲，陳曉·參芪降糖顆粒治療妊娠期糖耐量異常36例臨床觀察[J].河北中醫(yī)，201396T/CACM1221201935(12)：1860-1862.[19]晏潔，何柳瑜，何志堅·參芪降糖顆粒治療2型糖尿病前期25例臨床觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，29(4)：445-446.[20]曹紅霞，靳金龍.中匯糖脈康干預(yù)2型糖尿病前期的臨床試驗[J·中國中醫(yī)藥信息雜志，2010，(2)：8-9.[21]譚鵬.金芪降糖片對2型糖尿病前期的干預(yù)試驗[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，27(1)：60-70.[22]周卓寧.金芪降糖片對糖耐量低減的療效探索[J].實用中醫(yī)藥雜志，2002，18(11):3-4.[23]毛林華.金芪降糖片干預(yù)治療老年人糖耐量低減臨床觀察[J]河南科技大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2003，21(3):200-202.[24]虞芳華，章麗瓊.金芪降糖片干預(yù)治療糖耐量受損的臨床觀察[J].天津醫(yī)藥，2005,33(5)：300-301.[25]劉曉輝·金芪降