心力衰竭的現(xiàn)代概念及治療對(duì)策

關(guān)于心力衰竭的現(xiàn)代概念及治療對(duì)策心力衰竭（heartfailure，HF)

在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心輸出量（CO）↓及心室充盈壓（VFP）↑，以組織血液灌注不足、肺循環(huán)淤血為主要特征的一種綜合征，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病

它已成為世界范圍內(nèi)的一個(gè)公共健康問(wèn)題第2頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天美國(guó)過(guò)去10年中：因急性心衰就醫(yī)者達(dá)1千萬(wàn)例次急性心衰患者中約15～20％為首診心衰大部分則為原有的心衰加重

所有引起慢性心衰的疾病都可導(dǎo)致急性心衰心衰的總發(fā)病率為0.23％～0.27％/年住院病死率為3％

60d病死率為9.6％3年和5年病死率分別高達(dá)30％和60％急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12％，1年病死率達(dá)30％心衰的流行病學(xué)

第3頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3％～17.9％其中男性占56.7％，平均年齡為63～67歲

60歲以上者超過(guò)60％心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓病。近幾年來(lái)：冠心病和高血壓病分別從36.8％和8.0％----45.6％和12.9％風(fēng)濕性心臟病則從34.4％---18.6％入院時(shí)的心功能都以Ⅲ級(jí)居多（42.5％～43.7％）此種住院患者基本為慢性心衰的急性加重“新世紀(jì)的流行病”第4頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天2005年成人慢性心力衰竭診療指南ACC/AHA

指南推薦分別是2008年ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2009年成人心力衰竭診治指南ACCF/AHA更新版2010年急性心力衰竭診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)2012年ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2014年《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》2016年ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure第5頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天指南肯定了心衰患者EF的重要性

LVEF具有預(yù)測(cè)患者預(yù)后的價(jià)值，EF值越低，生存率越差；同時(shí)是大多數(shù)臨床試驗(yàn)入選患者的一個(gè)重要依據(jù)

射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HF-PEF）似乎與射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HF-REF）有不同的流行病學(xué)和病因

HF-PEF一般年齡較大、女性更多，且比HF-REF肥胖，他們不太可能有CHD，但更可能患有高血壓和房顫，一般比HF-REF預(yù)后較好

HF-REF中2/3有CHD，還包括病毒感染、酗酒、化療和特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病等第6頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天LVEF中間值的心衰射血分?jǐn)?shù)保留的心衰射血分?jǐn)?shù)降低的心衰單獨(dú)的組識(shí)別HFmrEF將有助于對(duì)這類特殊人群的基本特征、病理生理和治療的研究

心力衰竭最新分類第7頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天HE-REF是在病理生理和治療方面最好理解的心衰類型，它是新指南心衰的主要討論對(duì)象心衰隨時(shí)間的進(jìn)行性惡化有兩種機(jī)制：引起剩余存活心肌死亡（即復(fù)發(fā)性心梗）事件的再次發(fā)生心臟收縮功能的減低使得神經(jīng)激素系統(tǒng)激活，主要涉及RAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)

上述機(jī)制不僅造成心肌損傷、對(duì)多種臟器產(chǎn)生不利影響，還可誘發(fā)心肌電不穩(wěn)定等許多臨床特征臨床表現(xiàn)為：心肌質(zhì)量、心室容量的增加心室形狀的改變(橫徑增加呈球狀）心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制第8頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天心力衰竭的現(xiàn)代概念

隨著對(duì)HF基礎(chǔ)理論研究的不斷深入，臨床醫(yī)師對(duì)HF的概念有幾度更新70年代前——（解剖學(xué)階段）心衰是心臟收縮力不足，心臟儲(chǔ)備力耗竭所致

治療以強(qiáng)心為主第9頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天70—90年代（血流動(dòng)力學(xué)階段）血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制-前后負(fù)荷的作用左室舒張末期壓（LVEDP）或左室充盈壓（LVFP）>2.4kPa(18mmHg)右室舒張末期壓（RVEDP）或右室充盈壓（RVFP）>1.3kPa(10mmHg)即為心力衰竭治療以血管擴(kuò)張劑，和非洋地黃正性肌力藥物為主第10頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天90年代后（神經(jīng)體液階段）認(rèn)識(shí)到交感、副交感神經(jīng)系統(tǒng)，RAS系統(tǒng)在心衰中的作用、了解了許多新的內(nèi)分泌因子、認(rèn)定代償因素的持續(xù)存在會(huì)走向反面并成為預(yù)后的不利因素現(xiàn)階段（分子生物學(xué)階段）發(fā)現(xiàn)基因在心衰中的改變提出基因治療方案第11頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天HF三個(gè)階段根據(jù)癥狀的有無(wú)及對(duì)治療的反應(yīng)⑴無(wú)癥狀性心力衰竭(silentheartfailureSHF)指CHF之前，左室已有功能障礙，LVEF<50%，但無(wú)臨床癥狀，它包括了NYHA-Ⅰ級(jí)，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。有人認(rèn)為現(xiàn)階段CHF的概念正處于既往被接受的SMI的相似階段SHF的提出源于認(rèn)識(shí)到CHF時(shí)有神經(jīng)內(nèi)分泌激活（NE、ANF、加壓素），它可加劇心室重塑，促進(jìn)心衰惡化，影響預(yù)后第12頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑵充血性心力衰竭(congestiveheartfailureCHF)指臨床上已出現(xiàn)典型癥狀和體征⑶難治性心力衰竭(refractoryheartfailureRHF)指心衰的終末期，對(duì)一般常規(guī)治療無(wú)效第13頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天HF的臨床類型 收縮功能障礙——收縮期排空能力減弱、心臟擴(kuò)大、收縮末期容量下降、射血分?jǐn)?shù)下降舒張功能障礙——舒張期心室主動(dòng)松弛能力受損和心室的僵硬度增加、心室舒張期充盈受損、心搏量下降、左室舒張末期壓增加混合型心力衰竭——SHF、DHF此外尚有急性、慢性、左心、右心、全心衰竭第14頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天心力衰竭不同于廣義循環(huán)衰竭，心力衰竭可導(dǎo)致循環(huán)衰竭，但循環(huán)衰竭未必都伴有心力衰竭泵衰竭（pumpfailure）是指由于心肌病損導(dǎo)致心臟本身的急性損傷，如AMI所造成急性心肌功能損害，所以不能將泵衰竭視為廣義的心力衰竭心衰的早期階段，選擇何種最優(yōu)化治療策略需基于臨床特征的評(píng)估，是否存在充血和外周低灌注。低灌注不是低血壓的同義詞，低灌注往往伴隨著低血壓第15頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天心功能級(jí)別判定NYHA分級(jí)（適用于SHF、左心衰，不適用于DHF、右心衰）Ⅰ：日?；顒?dòng)無(wú)心力衰竭癥狀Ⅱ：日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀（呼吸困難、乏力）Ⅲ：低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀Ⅳ：在休息時(shí)出現(xiàn)心力衰竭癥狀

心力衰竭的程度仍采用以往指南的NYHA心功能分級(jí),它幾乎用于所有心衰的隨機(jī)治療試驗(yàn)

NYHA心功能分級(jí)反映了醫(yī)務(wù)人員的主觀判斷，可以在短期內(nèi)頻繁變化。而且，各級(jí)心衰的治療措施并無(wú)顯著差別第16頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天WEBER活動(dòng)耐量（VO2mix和AT）分級(jí)根據(jù)實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果判斷ECG、運(yùn)動(dòng)耐量、B超、ECT分級(jí)：心功能損害程度

VO2mixATCI峰值

mL/min/kg

min/kgL/min/m2

A無(wú)——輕>20>148B輕——中16-2011-146-8C中——重10-168-114-6D重度<10<8<4第17頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天6min運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)此法安全、簡(jiǎn)便、易行、

不僅判定運(yùn)動(dòng)耐力，可預(yù)測(cè)預(yù)后SOLVD試驗(yàn)：

studiesofleftventriculardysfunction

死亡率心力衰竭住院率短距離10.23%22.16%

長(zhǎng)距離2.99%1.99%P值P=0.01P<0.0001第18頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天Forresfer泵衰竭分型（根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化）類型//CI(L/min/m2)//PCWP(kPa/mmHg)//臨床表現(xiàn)

Ⅰ>2.2<2.4(18)無(wú)周圍灌注不足、肺淤血

Ⅱ>2.4>2.4(18)無(wú)周圍灌注不足、出現(xiàn)肺淤血

Ⅲ<2.4<2.4(18)有周圍灌注不足、無(wú)肺淤血

Ⅳ<2.2<2.4(18)有周圍灌注不足、有肺淤血第19頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天Killp分級(jí)（根據(jù)臨床表現(xiàn)，僅適用AMI）Ⅰ級(jí)：無(wú)心衰征象，但PCWP可升高Ⅱ級(jí)：肺羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野50%，可出現(xiàn)S3奔馬律，靜脈壓升高，有肺淤血X線征象Ⅲ級(jí)：肺羅音出現(xiàn)范圍大于兩肺野50%，可出現(xiàn)急性肺水腫Ⅳ級(jí)：出現(xiàn)心源性休克Ⅴ級(jí)：出現(xiàn)心源性休克及急性肺水腫第20頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天A期---尚無(wú)明確左心室（LV）功能受損、心室肥厚或心腔變形的冠心病、高血壓或糖尿病患者B期---臨床無(wú)癥狀、但確實(shí)存在左室肥厚和/或左心室功能受損的患者C期---是現(xiàn)有或曾有心衰癥狀伴結(jié)構(gòu)性心臟病的患者D期---指可能需要接受先進(jìn)專業(yè)治療的頑固性心衰患者[CSC2009]ACCF/AHA更新版《2009成人心力衰竭診治指南》

該分期系統(tǒng)旨在完善（而非取代）

紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)

將病程分為ABCD四期

第21頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷心衰的早期診斷非常困難。很多癥狀具有非特異性端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難較少見(jiàn)體征多因鈉水儲(chǔ)留所致，也是非特異性的較特異的頸靜脈壓和心尖搏動(dòng)移位較難檢出，可重復(fù)性差癥狀和體征對(duì)監(jiān)測(cè)患者治療的反應(yīng)和隨時(shí)間的穩(wěn)定性是很重要的病史往往很重要，尤其是沒(méi)有潛在的引起心臟損傷的疾病，罹患心衰的概率并不大2008年ESC指南:對(duì)診斷部分做出大量改寫(xiě)，詳細(xì)評(píng)價(jià)了不同的診斷技術(shù)第22頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天非急性心力衰竭診斷流程-根據(jù)心衰概率評(píng)估基于疾病的臨床可能性（疾病史，體格檢查，靜息心電圖）循環(huán)利鈉肽水平超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心衰診斷流程的更新第23頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天NPs被推薦應(yīng)用于排除心衰第24頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天疑診或已確診的心衰患者進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)估心肌的結(jié)構(gòu)和功能同時(shí)檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）心衰分成三種類型：射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（HFrEF，LVEF<40%）射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF，LVEF40%~49%）射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）第25頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天迅速識(shí)別合并威脅生命的

臨床情況和/或易感因素CHAMP急性冠脈綜合征（acuteCoronarysyndrome）高血壓急癥（Hypertensionemergency）心律失常（Arrhythmia）急性機(jī)械并發(fā)癥（acuteMechanicalcause）急性肺栓塞（acutePulmonaryembolism）]第26頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天第27頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢查對(duì)所有患者都考慮做的檢查推薦做經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查推薦行血液生化檢測(cè)推薦做全血細(xì)胞計(jì)數(shù)考慮測(cè)定利鈉肽考慮做胸部X線檢查

UCG和ECG是疑診心衰最有用的兩個(gè)檢查方法，可為大多數(shù)病人的初步診斷和治療提供依據(jù)

常規(guī)的生化檢查及血液學(xué)檢查仍然很重要，不僅能確保使用ACEI的安全性，還能提供其他有用的信息第28頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天心力衰竭治療的概念更新一般治療：原發(fā)病治療誘發(fā)因素去除：控制感染、治療心律失常、糾正貧血改善生活方式：戒煙、酒，減輕體重，控制“三高”減少血鈉潴留，做癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)（3~5次/周，20~30分鐘/次）優(yōu)化心肌能量代謝：缺血的早期改變是代謝改變第29頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療：從短期的、血液動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略，使其有利改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)，達(dá)到康復(fù)的目的第30頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天癥狀性HFrEF治療流程推薦有癥狀的HFrEF患者終生應(yīng)用改善預(yù)后的藥物治療腦啡肽酶抑制劑Sacubitril/纈沙坦復(fù)方制劑第31頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天

傳統(tǒng)的心衰治療--強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的“常規(guī)”或“標(biāo)準(zhǔn)”治療所取代利尿劑：有液體潴留的全部心衰患者ACEI抑制劑：所有心衰患者，除非有禁忌癥β受體阻滯劑：無(wú)液體潴留、病情穩(wěn)定的心衰患者有禁忌癥者除外地高辛：為緩解癥狀時(shí)加用常規(guī)（標(biāo)準(zhǔn)）治療的

藥物種類及選擇時(shí)機(jī)

第32頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天利尿劑是心衰治療中

必不可少的組成部分利尿劑能更快地緩解心力衰竭癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)消退,是唯一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物

合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一，從而改善心衰患者的心功能、癥狀、運(yùn)動(dòng)耐量第33頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天CHF處理指南推薦利尿劑為ADHF的一線治療，利尿治療能夠部分緩解淤血癥狀，但常不能充分糾正液體潴留，約半數(shù)患者出院時(shí)仍殘存不同程度的淤血表現(xiàn)

這是導(dǎo)致反復(fù)因癥狀復(fù)發(fā)而住院的主要原因，3個(gè)月再住院率高達(dá)24%～31%第34頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天

體外超濾能夠根據(jù)患者液體潴留程度，可控地清除過(guò)剩的體液，是糾正鈉水潴留的有效方法

近10年來(lái)超濾技術(shù)的進(jìn)步，為臨床提供了更好的治療工具，顯示了良好的臨床應(yīng)用前景，已成為CHF利尿劑治療的重要補(bǔ)充或替代

第35頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天建議推薦的超濾治療的適應(yīng)證為：

心力衰竭伴利尿劑抵抗或利尿劑緩解淤血癥狀效果不滿意的患者心力衰竭伴明顯液體潴留的患者，即有下肢或身體下垂部位凹陷性水腫同時(shí)具備以下2項(xiàng)或以上的患者：

勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸；肺部濕啰音

淤血性肝腫大或腹水；頸靜脈怒張>10cm；X線胸片示肺淤血肺水腫或胸水,近期液體負(fù)荷明顯增加，導(dǎo)致心力衰竭癥狀加重的患者

第36頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACEI抑制劑是

治療心衰的堅(jiān)強(qiáng)基石ACEIinhibitorsarenowconsideredtobeacornerstoneinthemanagementofmostformsofheartfailureandmanyformsofcardiachypertrophy.BraunWald&BristowCirculation2000

第37頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天抑制RAS

抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平（作用于激肽酶Ⅱ）ACE抑制劑可以抑制

循環(huán)的RAS組織的RAS臨床應(yīng)用

LVEF<40%,包括NYHA心功能Ⅰ級(jí)無(wú)癥狀的心衰患者，均可用ACEI抑制劑，排除有禁忌癥或不能耐受者第38頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACEI抑制劑只有長(zhǎng)期維持治療才可能降低病死率.理由：

①癥狀改善時(shí)間往往出現(xiàn)于治療數(shù)周或數(shù)月，即使癥狀改善不明顯，其疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性也可以降低。②早期亦可出現(xiàn)不良反應(yīng)，一般不會(huì)影響長(zhǎng)期應(yīng)用建議應(yīng)用較大劑量（根據(jù)臨床試驗(yàn)）第39頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用ACEI抑制劑的參考劑量

藥物起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg，3次/d25-50mg，3次/d依那普利2.5mg，1次/d10mg，2次/d培哚普利2mg，1次/d4mg，1次/d雷米普利1.25-2.5mg,1次/d2.5-5mg，2次/d苯那普利2.5mg，1次/d5-10mg，2次/d福辛普利10mg，1次/d20-40mg，1次/d西拉普利0.5mg，1次/d1-2.5mg，1次/d賴諾普利2.5mg，1次/d5-20mg，1次/d注：參考?xì)W洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭指南第40頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天洋地黃制劑仍確認(rèn)是

心衰患者最為廣泛的用藥通過(guò)抑制心力衰竭心肌細(xì)胞膜Na+/K+ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平升高，從而發(fā)揮正性肌力作用腎臟Na+/K+ATP酶受抑，可減少腎小管對(duì)鈉的重吸收，增加鈉向遠(yuǎn)曲小管的轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腎素分泌減少第41頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活。因其有明顯的交感神經(jīng)抑制和外周血管擴(kuò)張性作用。故在血流動(dòng)力學(xué)作用出現(xiàn)前，可觀察到洋地黃持續(xù)降低交感神經(jīng)活動(dòng)洋地黃對(duì)心衰治療并非作為正性肌力藥物，主要是通過(guò)降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到治療作用第42頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天地高辛應(yīng)用仍是較廣泛地高辛的早期應(yīng)用并非必要，對(duì)心力衰竭的死亡率的下降沒(méi)有作用，不存在推遲使用會(huì)影響存活率的可能性提倡早期使用減少死亡和住院危險(xiǎn)的藥物（ACEI和β-阻滯劑）若癥狀仍存在，及早加用地高辛第43頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天不推薦地高辛用于無(wú)癥狀的左室收縮功能障礙的治療（NYHA-I級(jí)）目前尚無(wú)證據(jù)表明地高辛可預(yù)防癥狀出現(xiàn)和心衰的發(fā)展即使β-受體阻滯劑對(duì)于控制運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率的增加可能較為有效。地高辛更適宜心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者第44頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天要點(diǎn)傳統(tǒng)觀點(diǎn)

新觀點(diǎn)作用機(jī)制正性肌力作用神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用適應(yīng)癥房顫房顫和竇性心律收縮功能障礙收縮和舒張功能障礙治療作用改善預(yù)后改善癥狀治療地位慢性心衰首選輔助用藥治療劑量負(fù)荷量維持量劑量作用成正比小劑量即有良好作用治療量范圍狹窄耐受性良好濃度監(jiān)測(cè)指導(dǎo)療效中毒的判斷心梗后24h內(nèi)禁用慎用房顫率單用效果好與美托洛爾合用最好第45頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天β-受體阻滯劑減少心衰患者

臨床主要事件的發(fā)生前景可觀

慢性心衰時(shí)：腎上腺素能受體通路的過(guò)度激活對(duì)心臟是有害的去甲腎上腺素（NE）的濃度已足以產(chǎn)生心肌細(xì)胞損傷體外試驗(yàn)證明：NE刺激心肌細(xì)胞肥大和胚胎基因的再表達(dá)，NE通過(guò)β1受體通路使心肌細(xì)胞產(chǎn)生凋亡，NE作用于β受體刺激成纖維細(xì)胞DNA和蛋白質(zhì)合成第46頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床研究資料表明：慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重塑β1受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性明顯大于β2、α1受體β1受體通路是最主要的心臟毒性通路應(yīng)用β-受體阻滯劑治療慢性心力衰竭的理論基礎(chǔ)第47頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用：β-受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用強(qiáng)大，治療初期對(duì)心功能有抑制作用，但長(zhǎng)期治療≥3個(gè)月能降低心室肌重、容量，改善心室形狀，改善心臟功能，增加LVEF的目的因其抗心律失常的作用，可一致降低心衰病人的猝死率抗心肌缺血的作用早已列為冠心病的二級(jí)預(yù)防藥第48頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天盡管β-受體阻滯劑能掩蓋低血糖癥狀，資料表明糖尿病患者獲益更多

所有慢性心力衰竭患者NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)，LVEF<40%，且病情穩(wěn)定，必須應(yīng)用β-受體阻滯劑癥狀改善常在治療2-3月后出現(xiàn)，哪怕癥狀改善不明顯，亦能防止疾病進(jìn)展，是一種時(shí)間依賴性生物學(xué)效應(yīng)即使早期有不良反應(yīng)發(fā)生，也不妨礙長(zhǎng)期用藥第49頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天制劑與劑量

藥物受體選擇性

起始劑量（mg/d）靶劑量（mg/d）Metoprolol美托絡(luò)爾選擇性β112.5150Bisoprolol比索絡(luò)爾選擇性β11.2510Carvedilol卡維地絡(luò)非選擇性β、α13.12550Bucinololol布新絡(luò)爾非選擇性β、α16200第50頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天醛固酮受體拮抗劑(MRA)人體心肌有ALD受體

ALD可引起Mg2＋、K＋↓，致自主神經(jīng)功能失調(diào)交感神經(jīng)激活，副交感神經(jīng)降低更重要的是有獨(dú)立于AngⅡ和相加于AngⅡ的對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的不良作用螺內(nèi)酯:可降低重度心衰患者的死亡率,因而對(duì)進(jìn)行性心衰患者可考慮使用----20mgQd依普利酮是一種新型選擇性醛固酮受體拮抗劑，內(nèi)分泌不良反應(yīng)輕ARB和醛固酮受體拮抗劑

在心衰治療中的地位進(jìn)一步提高第51頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天

AngⅡ受體阻滯劑ARB可阻斷ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ和AngⅡ1受體結(jié)合ARB運(yùn)用后，血清AngⅡ水平上升與AngⅡ2受體結(jié)合加強(qiáng)，可發(fā)揮有利效應(yīng)ARB對(duì)緩激肽代謝無(wú)影響，不能通過(guò)提高血清緩激肽濃度發(fā)揮對(duì)心衰有利作用，但不會(huì)產(chǎn)生咳嗽的不良影響第52頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用不宜以ARB取代ACEI用于心力衰竭未用ACEI或能耐受ACEI的患者仍首選ACEI，出現(xiàn)咳嗽、血管性水腫時(shí)，可選用ARBARB亦可出現(xiàn)低血壓、高血鉀、腎功能惡化，應(yīng)用時(shí)需小心β-受體阻滯劑有禁忌時(shí),ARB與ACEI可合用：氯沙坦50mgQd；纈沙坦40mgBid第53頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天奧普力農(nóng)在急性

心力衰竭中應(yīng)用專家共識(shí)奧普力農(nóng)注射液是是特異的磷酸二酯酶Ⅲ（ＰＤＥⅢ）抑制劑，對(duì)人心臟ＰＤＥⅢ的抑制作用具有高度選擇性：可以選擇性的抑制ＰＤＥⅢ，減少環(huán)磷酸腺苷（ｃＡＭＰ）的降解，增加細(xì)胞內(nèi)ｃＡＭＰ濃度，通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮力和擴(kuò)血管發(fā)揮抗心力衰竭作用第54頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天當(dāng)ＰＤＥⅢ被抑制，導(dǎo)致ｃＡＭＰ濃度增加，誘導(dǎo)蛋白激酶Ａ活化，后者激活細(xì)胞膜上的電壓依賴性鈣離子通道，促進(jìn)鈣離子被攝取進(jìn)入細(xì)胞和肌漿網(wǎng)，最終導(dǎo)致鈣離子釋放增加，增加心肌收縮力

通過(guò)提高血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)ｃＡＭＰ的含量而產(chǎn)生擴(kuò)血管作用第55頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天第56頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天第57頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天心臟外科手術(shù)冠脈血運(yùn)重建2012年ESC指南積極推薦冠脈血運(yùn)重建治療手術(shù)治療缺血性心衰（STICH）試驗(yàn)，盡管CABG未能降低一級(jí)終點(diǎn)（全因死亡），但是它卻能降低二級(jí)終點(diǎn)使用埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器(AICD)植入左心室輔助裝置（LVAD）雙心室起搏

這些治療手段在一定程度上緩解和改