急診醫(yī)學特點與急診臨床思維方法

關(guān)于急診醫(yī)學特點與急診臨床思維方法1.舉證責任倒置2.新醫(yī)療事故條例第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天避免出現(xiàn)被動局面的唯一手段：改變我們自己服務(wù)觀念上改變思維方式上改變醫(yī)療體系上改變管理模式上改變第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天急診的若干問題什么是急診？什么是急救？什么是急診醫(yī)學？為什么急診醫(yī)學要獨立成為一個學科？它的學科特點是什么？它存在和發(fā)展的必要性？第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病例1：右上腹絞痛、黃疸三天，加重3小時。？科疾病？ 外科！出現(xiàn)寒站、高熱、血壓下降、意識障礙？科疾病 急診科第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病例2：多食、多飲、多尿、消瘦，血糖升高？科疾病 內(nèi)分泌出現(xiàn)意識障礙、呼吸深大、尿量減少、血壓下降進而引起氣道阻塞、呼吸衰竭？科疾病 急診科第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病例3：胸痛、氣短、心電圖變化？科疾病

內(nèi)科出現(xiàn)室顫、心臟驟停、急性左心衰？科疾病 急診科第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科vs外科以藥物為主要治療手段的學科以直視手術(shù)作為主要治療手段的學科以介入治療作為手段的技術(shù)以放射作為主要治療手段的技術(shù)……第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科外科婦科兒科……………0時刻第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科外科婦科兒科……………0時刻急診0時刻＝？發(fā)病、急性加重、被發(fā)現(xiàn)的時刻第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科外科婦科兒科……………0時刻急診0時刻＝？發(fā)病、急性加重、被發(fā)現(xiàn)的時刻急診＝院前急救＋急診科處理第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天急vs多的矛盾第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

由于許多病人自急診科進入急診醫(yī)療體系使得急診醫(yī)療的最初設(shè)想發(fā)生了改變。聽聽急診醫(yī)護人員的，他們有一大堆議論：“很多人不屬于這里，他們不是急診。從收款員到科主任中的任何一個人都有一個冗長的故事。很多病人因為一個慢性病的主訴而多次來診，以獲得對他的“很小的”主訴進行評估，而且看起來好像病人自己通過酗酒和濫用藥物、不顧安全注意事項而吸煙或不服從以前的治療醫(yī)囑在找病。家庭醫(yī)生、警察急救醫(yī)士和很多社會部門也在縱容這些慢性疾病、甚至沒有醫(yī)療情況的人進入急診醫(yī)療體系，使很多社會問題成為急診的工作。

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很多急診科工作人員對這種病人公開的或不公開的表現(xiàn)出一種敵意

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Whatisanemergency?Dependsonwhomyouask.JACEP8:241-243June.1979.

第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天急診病人的定義英國：發(fā)生在24小時內(nèi)的創(chuàng)傷或疾病美國：任何公眾認為需要緊急處理的傷病狀態(tài)中國：曾經(jīng)有各種標準（如T>38℃、？小時以內(nèi)發(fā)生的腹痛等）第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天對急診病人的定義的理解231獨立區(qū)獨立區(qū)獨立區(qū)不完全統(tǒng)一區(qū)完全認同區(qū)不完全統(tǒng)一區(qū)不完全統(tǒng)一區(qū)病人醫(yī)生社會第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天急診＝緊急搶救＋應(yīng)急處理心臟驟停休克昏迷心衰ARDSCPCR建立靜脈通道、輸血補液、中心靜脈壓監(jiān)測保持氣道通暢、查病因和支持治療強心利尿、擴血管呼吸機支持通氣第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天急診＝緊急搶救＋應(yīng)急處理退熱處理查因、解痙取異物安眠藥物視情況處理安慰發(fā)熱腹痛咽部異物失眠毒癮寂寞第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天“對于急診病人來說，早期的干預(yù)可以改變預(yù)后?！薄皼]有高效能的急診處理，就不可能有有效的專科治療”第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天小與大急診科是醫(yī)院中很小的一個科室急診醫(yī)學體系是醫(yī)療服務(wù)中最大的一個體系第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天急診醫(yī)學：利用目前醫(yī)學所有的緊急判斷和干預(yù)手段著眼于病人生命的維持著眼于生命體征的穩(wěn)定著眼于病情危重程度的判斷著眼于病因的判斷第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天急診醫(yī)療體系＝

院前急救＋急診科處理FR對病人的反應(yīng)及現(xiàn)場救護急診呼叫系統(tǒng)急救車運送急救醫(yī)士救護接續(xù)急救醫(yī)士的救護工作進一步搶救處理?？平槿霌尵绒D(zhuǎn)出急診科（急診醫(yī)學體系）第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天誰創(chuàng)建的急診醫(yī)學普法戰(zhàn)爭時的現(xiàn)場救 “如果傷員能夠被迅速地轉(zhuǎn)運到占地醫(yī)院，其存活的可能性將大大增加”美國南北戰(zhàn)爭時出現(xiàn)戰(zhàn)地救護車隊1869年美國Cincinnati醫(yī)院組織醫(yī)院急救車隊┅┅60年代發(fā)展急診醫(yī)學第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天誰創(chuàng)建的現(xiàn)代急診醫(yī)學60年代急診醫(yī)學的開端70~80年代，急診醫(yī)學快速發(fā)展的階段90年代以后，急診發(fā)展理性化年代急診醫(yī)學是社會需要的產(chǎn)物第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天急診醫(yī)學在中國的發(fā)展中醫(yī)沒有急診的專有名詞1978年北京協(xié)和醫(yī)院實施急診主治醫(yī)師負責制1979年邵孝洪教授出席“WHO”西太平洋會議1983年衛(wèi)生部號召“有條件的醫(yī)院成立急診科”1985年召開第一屆全國性急診工作會議1986年正式成立急診醫(yī)學學會第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天急診醫(yī)療體系的構(gòu)成第一急救員：現(xiàn)場救護、呼救急救醫(yī)士：現(xiàn)場救護、處理現(xiàn)場的危險因素，保證傷病員的安全，避免繼發(fā)性損傷。并對心肺驟停的病人繼續(xù)實施CPCR急診科醫(yī)護人員：接受急救醫(yī)士運送來的危重病人，并對其進行進一步的搶救處理。對來急診就診的輕癥病人做一般性的診斷和處理。通訊、交通也是急診醫(yī)療體系的一部分第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天急診病人的特點——誰最急？AMI感冒消化道大出血宮外孕腳扭傷第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天人們永遠認為發(fā)生在自己身上的疾病是最重、最急的第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天急診病人的特點——病情復(fù)雜危重緊急涉及面廣沒有經(jīng)過分診，潛在的危險多第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天急診病人的特點——需求強烈/期望值高需求＝K×病程-1期望值＝K×需求第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天急診的工作特點工作環(huán)境差第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天急診的工作特點 —勞動強度大而收入低常年不停的臨床工作無休止的夜班面對的病人危重手工勞動多，大儀器收入少醫(yī)護人員總體收入偏低第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天急診的工作特點 精神壓力大來自病人需求的壓力來自社會輿論的壓力來自同行競爭的壓力來自醫(yī)院晉升、評價等的壓力其結(jié)果是大量急診醫(yī)護人員改行第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果：病人帶著很強的希望來急診醫(yī)療質(zhì)量下降造成病人不滿人口老齡化使醫(yī)生的需求增加醫(yī)生帶著消極的態(tài)度工作病人投訴使醫(yī)生得過且過醫(yī)療工作缺乏吸引力使醫(yī)生減少第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

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可以預(yù)言，這種敵意能夠改變醫(yī)護人員的工作，使急診科人員草率從事、不負責任和/或沒有同情心。這種敵意能夠影響他們從事醫(yī)療活動的方式，并在病人的判斷和決策上留下隱患。既使不改變提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，這種敵意也可以改變所提供的醫(yī)療服務(wù)的方式，其結(jié)果改變整個醫(yī)療服務(wù)的過程。不論是明顯的敵意被病人察覺，還是只表現(xiàn)出輕微的與以往不同的工作方式，這種態(tài)度往往影響病人的行為，通常是是病人直接對急診科感到氣憤。他們首先向醫(yī)院管理層提出申訴，向有關(guān)部門反應(yīng)，接下來的不久便是媒體。當事人往往花出比起初認真看病人多得多的時間去向病人做解釋。這樣一來，醫(yī)護人員的敵意，不論是明顯的還是隱蔽的都會產(chǎn)生負面的效果。

我認為這個作用，或員工—病人—社會的敵意是急診科中導(dǎo)致病人上告的最主要原因。

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Whatisanemergency?Dependsonwhomyouask.JACEP8:241-243June.1979.第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天急診思維的兩個原則醫(yī)護人員不是救世主的原則病人不是上帝的原則第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天平靜的工作心態(tài)以平常心對平常心來工作 無論你高興、不高興，上班時間相同 無論你高興、不高興，你的勞動量相同 無論你高興、不高興，病人對你的期望相同 無論你高興、不高興，醫(yī)院對你的要求相同 無論你高興、不高興，同事與你的合作相同第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天敏銳的觀察力善于觀察病人的病情輕重善于觀察病人的病情真?zhèn)紊朴谟^察病人及家屬的要求善于觀察病人及家屬對醫(yī)生的理解程度善于觀察病人家屬對病人的態(tài)度善于觀察病人家屬之間的合作關(guān)第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天全面的分析能力擺脫傳統(tǒng)科室的思維局限擺脫依賴性思維的局限擺脫單一醫(yī)學模式的思維局限打破科室界限采取否定式思維廣泛考慮社會因素及心理因素第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天強烈的自我保護意識認識病人對醫(yī)護人員的依賴性認識醫(yī)學科學的風大浪險認識急診醫(yī)學的“浪尖”位置認識病人的自我保護意識的增強認識社會對醫(yī)療服務(wù)要求的增加認識各種社會矛盾在醫(yī)學領(lǐng)域的體現(xiàn)第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天強烈的自我保護意識避免“謙虛”不要把病人當作“學習”的對象用任何方式取得病人的信任努力理解其他醫(yī)生的思路不做不負責任的回答不做完全肯定的回答讓病人及家屬參與你的醫(yī)療決策第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天自我保護的最佳方法：良好小心態(tài)＋嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天急診醫(yī)學發(fā)展的春天SARS給我們的教訓(xùn)急診與公共衛(wèi)生