老年性高血壓的指南與治療-課件

1編輯版ppt主要內(nèi)容指南更新為老年高血壓治療帶來的啟示老年高血壓的特點(diǎn)老年高血壓相關(guān)臨床研究及治療2編輯版ppt老年高血壓的定義2006年WHO建議根據(jù)各國社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)背景確定老年人的年齡切點(diǎn)，即發(fā)達(dá)國家（如歐美國家）以≥65歲作為老年人的年齡界限，而發(fā)展中國家則為≥60歲。3編輯版ppt老年高血壓根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓防治指南老年高血壓的定義：年齡≥60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。老年單純收縮期高血壓（ISH）的定義：收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg。4編輯版ppt老年人血壓的測(cè)量一般測(cè)量患者坐位血壓，測(cè)量血壓前患者需靜坐至少5分鐘，且將血壓袖帶與心臟保持同一水平；與診室血壓測(cè)量相比，非診室血壓檢測(cè)（特別是家庭自測(cè)血壓）有助于提高血壓評(píng)估的準(zhǔn)確性；首次應(yīng)測(cè)量雙側(cè)上肢血壓；監(jiān)測(cè)立位血壓，觀察有無體位性低血壓。5編輯版ppt知曉率、治療率和控制率Framingham心臟研究顯示，隨著年齡增長，接受降壓治療的高血壓患者血壓控制率逐漸下降。年齡<60歲、60-79歲和≥80歲的人群中，血壓控制達(dá)標(biāo)率分別為男性：38%、36%和28%，女性：38%、28%和23%。在我國，老年高血壓患者治療率僅32.2%，控制率僅7.6%。6編輯版ppt老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀Framingham心臟研究顯示，年齡<60歲的人群中，27%的人患有高血壓；80歲左右的人群中，75%患有高血壓；年齡≥80歲的人群中，高血壓的患病率>90%。2002年衛(wèi)生部全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國≥60歲人群高血壓的患病率為49%，顯著高于中青年人群。7編輯版ppt老年高血壓的臨床特點(diǎn)收縮壓增高為主脈壓增大血壓波動(dòng)大易發(fā)生體位性低血壓常見血壓晝夜節(jié)律異常常與多種疾病并存，并發(fā)癥多診室高血壓繼發(fā)性高血壓容易漏診8編輯版ppt主要內(nèi)容指南更新為老年高血壓治療帶來的啟示老年高血壓的特點(diǎn)老年高血壓相關(guān)臨床研究及治療9編輯版ppt2013年多個(gè)高血壓指南相繼發(fā)布AHA/ACC/CDC高血壓控制有效途徑科學(xué)建議JNC8ASH/ISH社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南11月15日12月17日12月18日6月15日ESH高血壓指南10編輯版ppt2013ESH老年人的治療策略治療策略和降壓藥物選擇的建議推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)SBP≥160mmHg的老年人，很強(qiáng)的證據(jù)支持SBP降低到

150-140mmHgIA對(duì)于<80歲的合適的老年人，SBP≥140mmHg時(shí)可考慮藥物治療，如果能夠耐受，目標(biāo)SBP<140mmHgIIbC對(duì)于初始SBP≥160mmHg的80歲以上的老年人，只要身體和精神狀態(tài)允許，建議SBP降低到150-140mmHgIB對(duì)于體弱的老年人，建議根據(jù)臨床治療的監(jiān)測(cè)結(jié)果，由醫(yī)生決定是否采取降壓藥物IC如果患者到了80歲，且對(duì)降壓藥物耐受良好，可以考慮繼續(xù)堅(jiān)持治療IIaC所有類別降壓藥物對(duì)老年患者都適用，盡管利尿劑和鈣拮抗劑對(duì)ISH患者更為推薦IAJournalofHypertension2013,31:1281–135711編輯版ppt2013ESH降壓藥物的選擇降壓治療的主要收益來自于血壓降低本身，并且在很大程度上是獨(dú)立于所選擇的藥物目前的指南進(jìn)一步確認(rèn)一下五大類降壓藥物，無論是單獨(dú)使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療

利尿劑(噻嗪類/氯噻酮/吲噠帕胺)Beta阻滯劑鈣拮抗劑

ACEIARBJournalofHypertension2013,31:1281–135712編輯版ppt2013美國新指南

對(duì)血壓目標(biāo)值的不同要求SBPDBPAHA/ACC/CDC＜140mmgHg＜90mmgHgJNC8＜60歲患者＜140mmgHg≥60歲患者＜150mmgHg＜90mmgHgASH/ISH＜80歲患者＜140mmgHg≥80歲患者＜150mmgHg（如合并CKD或DM等高危因素，則＜140mmgHg）＜90mmgHg13編輯版pptJNC8AHA/ACC/CDCASH/ISH1級(jí)高血壓（SBP140-159或DBP90-99）：在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上可采用噻嗪類利尿劑2級(jí)高血壓（SBP＞160或DBP＞100)：推薦兩藥聯(lián)合：噻嗪類利尿劑聯(lián)合ARB、ACEI或CCB；或ACEI聯(lián)合CCB60歲以下的白人和其他非黑人：ARB或ACEI≥60歲的白人和其他非黑人：CCB或噻嗪類利尿劑（ACEI或ARB也可考慮）黑人：CCB或噻嗪類利尿劑非黑人：噻嗪類利尿劑、CCB、ARB或ACEI一般黑人：CCB或噻嗪類利尿劑美國新指南對(duì)一線降壓藥的推薦14編輯版pptJNC8指南對(duì)老年患者降壓治療的推薦對(duì)于60歲及以上的普通人群，起始接受降壓藥物治療的SBP≥150mmHg或DBP≥90mmHg，治療血壓目標(biāo)值為＜150/90mmHg（強(qiáng)烈推薦-A級(jí)）基于推薦1的推論推薦年齡≥60歲的患者，如果藥物治療使達(dá)標(biāo)的SBP更低(比如＜140mmHg)且耐受性較好、對(duì)健康和生活質(zhì)量無不良事件發(fā)生，治療無需進(jìn)行調(diào)整（專家意見-E級(jí)）15編輯版ppt主要內(nèi)容指南更新為老年高血壓治療帶來的啟示老年高血壓的特點(diǎn)老年高血壓相關(guān)臨床研究及治療16編輯版ppt老年人降壓治療臨床試驗(yàn)老年收縮期高血壓研究(SystolicHypertensionintheElderlyProgram,SHEP）瑞典老年高血壓研究（SwedishTrialinOldPatientswithHypertension,STOP-H）歐洲收縮期高血壓試驗(yàn)（SystolicHypertensioninEurope,Syst-Eur）中國收縮期高血壓試驗(yàn)（SystolicHypertensioninChina,Syst-China）老年人認(rèn)知功能和預(yù)后研究（TheStudyonCognitionandPrognosisintheElderly,SCOPE）高齡老年人高血壓試驗(yàn)（HypertensionintheVeryElderlyTrial,HYVET）日本老年高血壓患者最佳收縮壓研究（JapaneseTrialtoAssessOptimalSystolicBloodPressureinElderlyHypertensivePatients,JATOS）17編輯版ppt老年高血壓人群RCT回顧SHEPSyst-EurHYVETJATOSVALISH例數(shù)4,7364,6953,8454,4183,260入組SBP160-219160-219160-199≥160≥160目標(biāo)SBP﹤148﹤150﹤150﹤140﹤140達(dá)到SBP142151144136137卒中36%42%NSNSNSCVD32%31%34%NSNS死亡率NSNS21%NSNS18編輯版ppt老年高血壓的治療目標(biāo)主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。臨床試驗(yàn)證據(jù)表明，對(duì)于血壓中重度升高的老年患者積極合理的降壓治療可以顯著降低不良心血管事件發(fā)生率以及全因死亡率。推薦將收縮壓<150/90mmHg作為老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值，若患者能夠耐受可將血壓進(jìn)一步降低至140/90mmHg以下。19編輯版ppt老年高血壓的治療目標(biāo)高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，建議采取個(gè)體化治療、分級(jí)達(dá)標(biāo)治療策略：首先將血壓降低至<150/90mmHg，如果患者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到<140/90mmHg。20編輯版ppt降壓治療J形曲線現(xiàn)象血壓過高可增加心腦腎等靶器官損害的危險(xiǎn)，但過度降低血壓也可影響各重要臟器的血流灌注，同樣對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。冠心病患者舒張壓水平低于65~70mmHg時(shí)可能會(huì)增加不良心臟事件的危險(xiǎn)，對(duì)于伴有缺血性心臟病的老年ISH患者，在強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)應(yīng)避免過度降低舒張壓。卒中與J形曲線的關(guān)系并不明顯。而降壓達(dá)標(biāo)對(duì)老年高血壓患者預(yù)防卒中尤為重要。應(yīng)用降壓藥物后收縮壓下降幅度往往較大，而舒張壓降低較少。因此不應(yīng)因?yàn)閾?dān)心舒張壓過低而放棄對(duì)老年人ISH的治療。21編輯版ppt最新歐美高血壓指南對(duì)于老年高血壓的治療均強(qiáng)調(diào)基于已有臨床試驗(yàn)證據(jù)，推薦老年人的血壓控制目標(biāo)為140-150/90mmHg老年高血壓降壓目標(biāo)值的推薦22編輯版ppt老年高血壓的非藥物治療非藥物治療是高血壓治療的基本措施，包括：改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣?

減少鈉鹽的攝入?

調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)?

減少脂肪及飽和脂肪酸攝入?

增加不飽和脂肪酸攝入?

增加膳食纖維攝入?

戒煙、避免吸二手煙?

限制飲酒?

適當(dāng)減輕體重?

規(guī)律適度的運(yùn)動(dòng)?

減輕精神壓力，保持心理平衡23編輯版ppt老年高血壓的治療策略小劑量開始，平穩(wěn)降壓；慎重選藥，嚴(yán)密觀察；多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)；因人而異，個(gè)體化治療監(jiān)測(cè)立位血壓，避免低血壓；重視家庭自測(cè)血壓及24小時(shí)血壓測(cè)量24編輯版ppt老年高血壓的藥物治療合理選擇降壓藥物不僅有利于提高老年高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率，更重要的是降低心血管疾病的發(fā)病率和病死率，達(dá)到預(yù)防腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全并減少心血管事件的目的。理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：

①平穩(wěn)、有效；

②安全性好，不良反應(yīng)少；

③服用簡(jiǎn)便，依從性好。25編輯版ppt常用降壓藥物常用降壓藥物分五類：鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）及β-受體阻滯劑。利尿劑和長效鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少，推薦用于無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病和/或心血管危險(xiǎn)因素，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。26編輯版ppt利尿劑降壓治療臨床試驗(yàn)表明，利尿劑能夠減少心血管事件并降低病死率。歐美指南將其推薦用于老年高血壓患者的初始及聯(lián)合治療。利尿劑應(yīng)作為老年高血壓聯(lián)合用藥的基本藥物，可用于治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。使用利尿劑時(shí)應(yīng)從小劑量開始；肌酐清除率<30ml/min/1.73m2者應(yīng)使用袢利尿劑如托拉塞米或呋塞米等。27編輯版ppt鈣拮抗劑（CCB）推薦長效二氫吡啶類CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。此類藥物降壓療效好，作用平穩(wěn)，無絕對(duì)禁忌證，與其他4類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。CCB對(duì)心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動(dòng)脈和冠脈循環(huán)作用存在明顯差異。28編輯版pptACEI與ARBACEI對(duì)于高腎素活性的高血壓患者具有良好的降壓療效及明確腎臟保護(hù)作用，適用于伴有冠狀動(dòng)脈疾病、心肌梗死、心絞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。ARB的降壓及腎臟保護(hù)作用與ACEI相似，尤其適用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。老年患者常存在動(dòng)脈粥樣硬化性腎血管疾病或其他腎臟病變，使用ACEI或ARB時(shí)需除外雙側(cè)重度腎動(dòng)脈狹窄。用藥過程中需要密切監(jiān)測(cè)血鉀及血肌酐水平的變化。29編輯版pptβ-受體阻滯劑雖有爭(zhēng)議，如無禁忌癥，仍推薦作為高血壓合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者首選藥物。β-受體阻滯劑禁用于病竇綜合征、II度及II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者，長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。30編輯版pptα-受體阻滯劑一般不作為老年高血壓患者的一線用藥。合并癥狀性前列腺增生癥的老年患者可選用α-受體阻滯劑。最主要的不良反應(yīng)是體位性低血壓，治療時(shí)應(yīng)從小劑量開始、睡前服用，監(jiān)測(cè)立位血壓以避免體位性低血壓，根據(jù)治療的反應(yīng)逐漸增加劑量。31編輯版ppt大型臨床終點(diǎn)隨訪試驗(yàn)證實(shí)：

多數(shù)老年高血壓患者需要聯(lián)合2種以上降壓藥物JACC,2011;57:2037–211432編輯版ppt新型單片聯(lián)合制劑(SPC)

治療老年高血壓中國專家共識(shí)

推薦SPC在老年患者的使用時(shí)機(jī)1、推薦起始治療使用SPC的老年患者2級(jí)或以上高血壓高于靶目標(biāo)值20/10mmHg伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高?；颊?3編輯版ppt新型單片聯(lián)合制劑(SPC)

治療老年高血壓中國專家共識(shí)

推薦SPC在老年患者的使用時(shí)機(jī)

2.推薦加用或換用SPC的老年患者單藥或聯(lián)合治療，血壓未能達(dá)標(biāo)者，可加用SPC已使用1種降壓藥物治療，血壓未達(dá)標(biāo)者，可換用SPC已使用2種降壓藥物，血壓達(dá)標(biāo)者，可換用SPC提高依從性3種或以上降壓藥物才能控制血壓的老年患者，其藥物方案一般應(yīng)包含一種利尿劑（如無禁忌證），RASI/HCTZSPC可作為其藥物方案的組成部分。34編輯版ppt氯沙坦±HCTZ顯著降低67歲以上老年患者

首要復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)21%年齡（歲）中位年齡（歲）風(fēng)險(xiǎn)比及95%CI二分位<67611.03(0.82-1.28),P=0.809≥67720.79(0.69-0.91),P=0.001三分位<63591.05(0.78-1.40),P=0.09163-71670.86(0.70-1.07),P=0.170≥71740.78(0.66-0.92),P=0.004四分位<61570.87(0.62-1.22),P=0.4361-67641.16(0.86-1.56),P=0.3467-73700.83(0.67-1.03),P=0.09≥73760.75(0.62-0.91),P=0.003五分位<60570.92(0.64-1.34),P=0.6760-65621.20(0.86-1.69),P=0.2965-69670.80(0.59-1.08),P=0.1469-74710.77(0.61-0.97),P=0.025≥74760.81

(0.66-0.98),P=0.03435編輯版ppt合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇冠心病慢性心力衰竭房顫糖尿病腎功能不全腦卒中36編輯版ppt老年高血壓合并冠心病血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。如無禁忌癥，首選β-受體阻滯劑。對(duì)于血壓難以控制的患者，可使用長效CCB。37編輯版ppt老年高血壓合并慢性心力衰竭血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者<140/90mmHg。若無禁忌證，首選ACEI、β-受體阻滯劑、利尿劑及醛固酮拮抗劑治療。

ACEI不能耐受時(shí)可用ARB替代。若血壓不能達(dá)標(biāo)，可加用非洛地平緩釋劑或氨氯地平。38編輯版ppt老年高血壓合并房顫合并陣發(fā)性房顫的高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB治療；對(duì)于持續(xù)性房顫的高血壓患者，β-受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB有助于控制心室率。39編輯版ppt老年高血壓合并糖尿病血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg，若能耐受可進(jìn)一步降低。首選ACEI或ARB，不能耐受或血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)可選用或加用長效CCB。40編輯版ppt老年高血壓合并腎功能不全血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者<140/90mmHg。若無禁忌證首選ACEI或ARB，可降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終末期腎病。嚴(yán)重腎功能不全時(shí)選用袢利尿劑。41編輯版ppt老年高血壓合并腦卒中急性缺血性腦卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，一般先處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情況。若血壓持續(xù)升高≥200/110mmHg，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24小時(shí)降壓幅度<15%），并嚴(yán)密觀察血壓變化。準(zhǔn)備溶栓治療者，血壓應(yīng)控制在180/100mmHg以下。急性腦出血SBP≥180/100mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90mmHg。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中發(fā)病24小時(shí)后恢復(fù)使用降壓藥物。缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)評(píng)估腦血管