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文檔簡介

word某某大學(xué),某某醫(yī)科大學(xué)

上消化道出血教案第1次課授課時間:2012-3-15教案完成時間:2012/3/11課程名稱內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病年級08級專業(yè)層次七年制教員鄒曉平專業(yè)技術(shù)職務(wù)主任醫(yī)師,教授授課方式〔大、小班〕小班授課題目〔章節(jié)〕上消化道出血〔第3篇,第52章〕根本教材和主要參考書《內(nèi)科學(xué)》第七版王吉耀主編。人民衛(wèi)生2006年教學(xué)目的與要求:1.上消化道出血病因。 2.臨床表現(xiàn)和診斷步驟3.治療原如此。主要內(nèi)容與時間安排:1.概述和病因,20分鐘。 2.臨床表現(xiàn)診斷步驟,20分鐘。3.診斷步驟,20分鐘。 4.治療原如此,20分鐘。實施方法與手段:.本次課內(nèi)容多,擬通過板書結(jié)合多媒體,有重點、有層次講解,突出重點進展講解。.采用啟發(fā)、提問、舉例等多種形式,講解難點內(nèi)容,活躍教學(xué)氣氛。.運用多媒體手段,形象生動的講解,幫助學(xué)生理解。結(jié)合臨床提高學(xué)生的實際應(yīng)用能力。教研室審閱意見:教學(xué)組長〔主講教員〕簽名:教研室主任簽名:講解病因15’一組內(nèi)鏡照片講解病因15’一組內(nèi)鏡照片stressulcer應(yīng)激性潰瘍gastricmucosallesion

胃粘膜病變wqrrl根本內(nèi)容上消化道出血[UpperGastrointestinalhemorrhage〕一、概述上消化道出血系指屈氏〔Treitz〕韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸或胰膽等部位疾病引起的出血。由于胰膽管開口位于十二指腸,因此胰膽疾病引起的出血亦屬于上消化道出血。另外,胃空腸吻合口出血也歸入上消化道出血X疇。臨床表現(xiàn)主要為嘔血和〔或〕黑便,往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)改變。上消化道出血是內(nèi)科的常見急癥,與時的診斷、合理的治療是搶救患者的關(guān)鍵。二、病因與發(fā)病機理消化性潰瘍最常見的病因。潰瘍底部血管裸露,在胃酸的侵與下出現(xiàn)消化道出血。是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。特點:多數(shù)有典型的周期性和節(jié)律性疼痛;出血前癥狀加重,出血后癥狀可迅速消失或減輕。許多病人就醫(yī)時就可提供明確的既往病史。一般診斷不難。40%以上的上消化道出血為本病引起。急性胃粘膜病變和應(yīng)激性潰瘍約25—30%。常見于嚴重疾病、外傷以與服用非甾醇類藥物,損壞了正常胃粘膜屏障,侵與血管會出現(xiàn)消化道出血。根本內(nèi)容在戰(zhàn)爭時期具有非常重要的意義。其發(fā)病機制尚未完全明了,可能與細胞保護和黏膜血流量改變有關(guān)。特點:糜爛出血為散在,也可為彌漫性;應(yīng)激性潰瘍?nèi)绱丝梢允菃伟l(fā),也可以是多發(fā),可以是淺表的,也可以是深層的。食管胃底靜脈曲X發(fā)生于肝硬化、門脈高壓患者,食管下段和胃底靜脈出血。特點:來勢兇猛,出血量大,病死率高,以肝炎后和酒精性為多見。局部肝硬化患者上消化道出血并非是食管靜脈破裂出血,而是急性胃黏膜病變和消化性潰瘍,此類患者約占肝硬化消化道出血的25%?40%。腫瘤食管癌、胃癌、十二指腸乳頭癌、平滑肌瘤、息肉等破潰可出現(xiàn)消化道出血。多見小量出血,潰瘍型癌也可引起大量出血。預(yù)警信號:>50歲,病程短,伴有明顯的食欲不振,腹脹,消瘦,或有幽門梗阻;Mallory-Weisssyndrome

食管賁門粘膜撕裂癥Mallory-Weisssyndrome

食管賁門粘膜撕裂癥食管賁門粘膜撕裂癥〔Mallory-Weiss綜合癥〕多發(fā)生在黏膜和黏膜下,有時可深達肌層,出血程度亦常不同,有時嘔血可以很兇險。一般認為本征的發(fā)生往往由于劇烈嘔吐、咳嗽等因素造成胃、腹內(nèi)壓的增高,進而導(dǎo)致食管賁門區(qū)在嘔吐時的沖擊力和高壓作用下產(chǎn)生縱形的黏膜撕裂。Dieulafoy

恒徑動脈破裂Dieulafoy

恒徑動脈破裂臨床表現(xiàn)20,Haematemesis

嘔血Melena

黑便coffeegrounds

咖啡渣樣根本內(nèi)容本病以中年男性多見,主要靠急診內(nèi)鏡檢查,檢出率可高達90%。其他胃粘膜下恒徑動脈破裂〔Dieulafoy病〕、Zollinger—Ellison綜合征、吻合口出血、膽管出血等。全身性疾病具有出血傾向的疾病,如白血病、血小板減少性紫癜、尿毒癥、流行性出血熱、過敏性紫癜等。三、臨床表現(xiàn)〔一〕嘔血和黑便所有上消化道出血患者均有黑便,但不一定嘔血。嘔血與出血的速度、出血量以與部位有關(guān)。一般來說,出血部位在幽門以下者可只有黑便,在幽門以上者常伴有嘔血。嘔血多為棕褐色,呈咖啡渣樣〔coffeegrounds〕,這是因為血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致,如為鮮紅或兼有血塊,明確出血量大或部位高。黑便呈柏油樣,黏稠而發(fā)亮,這是由于血紅蛋白鐵在腸道被硫化形成硫化鐵所致,有時也可為暗紅甚至鮮紅色便,提示出血量大或出血部位較低?!捕呈а灾車h(huán)改變表現(xiàn)為急性周圍循環(huán)改變,其程度因出血量大小和失血速度快慢而異。

根本內(nèi)容出血量較大、失血較快者,由于循環(huán)血容量迅速減少,靜脈回心血量相應(yīng)不足,導(dǎo)致心排血量明顯降低,可引起一系列臨床表現(xiàn),如頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑蒙或暈厥等。患者在上消化道出血后,常因有便意而至廁所,在排便時或便后起立暈厥倒地,應(yīng)特別注意。局部患者出現(xiàn)出血性休克征象,表現(xiàn)為脈搏細速,血壓下降,收縮壓在10.6kPa〔80mmHg〕以下,皮膚濕冷,呈灰白色或紫灰花斑,靜脈充盈甚差,體表靜脈塌陷。常感乏力,或進一步出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安,重者反響遲鈍、意識模糊。老年患者因有腦動脈硬化,即使出血量不大,也可出現(xiàn)神志淡漠或意識不清。此外,除心動過速外,常有心音低,有時出現(xiàn)心律不齊,對老年病人需進展嚴密觀察與心電圖監(jiān)護。尿量減少者應(yīng)警惕并發(fā)急性腎功能衰竭?!踩嘲l(fā)熱℃,可持續(xù)3?5天。發(fā)熱機制尚不清楚,目前認為是因為循環(huán)血容量減少,周圍循環(huán)衰竭,導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。與腸道積血、代謝產(chǎn)物吸收無關(guān)。〔四〕氮質(zhì)血癥出血后,血中尿素氮濃度常增高,稱為腸性氮質(zhì)血癥。hemorrhagicshock

出血性休克azotemia

氮質(zhì)血癥一般于出血后數(shù)小時開始上升,24?48小時可達頂峰,大多不超出6.7mmol/L〔40mg/dl〕,3hemorrhagicshock

出血性休克azotemia

氮質(zhì)血癥根本內(nèi)容主要由于大量血液在腸道分解吸收以與腎血流量下降導(dǎo)致腎小球濾過率下降引起。如臨床上無明顯脫水或腎功能不全證據(jù),而血尿素氮繼續(xù)升高或持續(xù)超過3?4天,可提示上消化道繼續(xù)出血或有再出血。假如無活動性出血證據(jù),且血容量已根本糾正而尿量仍少,如此對血尿素氮持續(xù)增高的患者,應(yīng)考慮因休克時間過長或原有腎臟病變根底,已發(fā)生腎功能衰竭?!参濉逞缶屑毙允а筘氀3鲅缙?,血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)與紅細胞比容均無變化,因此血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)。出血后,組織液滲入血管內(nèi),使血液稀釋,一般需經(jīng)3?4小時以上才出現(xiàn)貧血。出血后2?5小時,白細胞計數(shù)可升達(10?20)X109/L,血止后2?3天才恢復(fù)正常。但在肝硬化食管胃底靜脈曲X破裂出血患者,如原有脾功能亢進,如此白細胞計數(shù)可不增高。診斷步驟40,四、診斷步驟診斷步驟40,上消化道出血診斷5步驟。是否有消化道出血J是上消化道還是下消化道出血J原發(fā)病診斷I出血量估計I是否還有活動性出血根本內(nèi)容輔助手段和時間分酉己(一)是否存在消化道出血如果患者存在黑便,首先要考慮消化道出血,但有時也有一些特例,例如患者是口腔、鼻咽部出血,甚至是咯血,但自覺或不自覺地吞下血液,就可引起黑便;還有服用局部藥物者也可出現(xiàn)黑便,特別是服用中草藥和鉍劑者。同樣,沒有黑便或嘔血也不能一定排除消化道出血,特別是老年患者,慢性少量出血時,可以直至嚴重貧血時才發(fā)現(xiàn)黑便。有時患者主訴“吐血〃,這時還需鑒別是嘔血還是咯血?!脖?〕表1嘔血和咯血的鑒別要點haematemesis嘔血嘔血咯血出血方式嘔出咯出伴發(fā)癥狀惡心、上腹部疼痛咳嗽、喉癢、胸悶hemoptysis性狀和痰棕褐色、混有食物鮮紅色、有泡沫和痰咯血出血后情況黑便血絲痰〔二〕是上消化道出血還是下消化道出血一般來說,有嘔血,就一定是上消化道出血;有黑便,上消化道出血可能性大;有血便,下消化道出血可能性大。但后兩者均有例外。出血量少,只要有時間進展充分的硫化,盡管出血部位很低,甚至位于回盲部,照樣可以形成黑便。反之,食管胃底靜脈曲X破裂出血時,出血量大,無法充分硫化,也可有暗紅色甚至鮮紅色血便。如果患者出血量很大,但始終沒有嘔血,出血部位可能偏下?;颊叩?次糞便顏色應(yīng)予重視。Endoscopy

內(nèi)鏡檢查Endoscopy

內(nèi)鏡檢查bariummeal

examination

X線鋇餐檢查selective

arteriography

選擇性動脈造影根本內(nèi)容〔三〕原發(fā)病診斷1、病史、癥狀和體征通過詳細詢問病史與體檢,一半以上病因可以有所傾向。2、內(nèi)鏡檢查首選檢查方法,在出血部位和病因診斷方面具有較多的優(yōu)越性,是目前普遍采用的方法,診斷的“金標準〃。緊急內(nèi)鏡檢查:4?48小時內(nèi)進展,陽性率更高。其優(yōu)越性在于:(1)對淺表病變和Mallory-Weiss撕裂可經(jīng)內(nèi)鏡迅速得以診斷,而鋇餐檢查常常不能發(fā)現(xiàn)。⑵內(nèi)鏡可以發(fā)現(xiàn)病灶,且可確認是否為出血灶,或存在2個以上病灶時確認哪一個是出血灶。(3)經(jīng)內(nèi)鏡活組織標本或細胞學(xué)檢查標本,診斷準確率高。(4)內(nèi)鏡檢查安全系數(shù)高,一般情況下并不會加重活動出血或引起再出血。⑸經(jīng)內(nèi)鏡可行局部藥物噴涂、微波、激光、電凝、注射硬化劑等止血治療。3、X線鋇餐檢查需在出血停止后1周才能進展,因此對急診判斷意義較小。4、選擇性動脈造影對內(nèi)鏡不能發(fā)現(xiàn)病灶,或不宜承受內(nèi)鏡檢查,或高度懷疑小腸出血,可行腹腔動脈造影或選擇性乃至超選擇性動脈造影。此方法安全有效,通過造影劑的外滲部位和造影血管的部位顯示出血的來源。一般認為出血的速度達到每分鐘0.5ml時即可顯示出血部位。但并非無活動出血者絕對不適宜。但此項檢查需要較高根本內(nèi)容的技術(shù)、設(shè)備條件,多數(shù)病例還需選擇檢查的時機,所以臨床并沒有作為常規(guī)的檢查手段。但每一個臨床醫(yī)師應(yīng)認識到,對內(nèi)鏡檢查不能明確出血病灶或部位的患者,大多具有血管造影的指征。5、其他隨著內(nèi)鏡檢查的廣泛開展,已很少需要用放射性核素方法或棉線試驗來診斷上消化道出血的部位。(二)出血量估計出血后癥狀和體征的改變與出血量、速度均有關(guān),而出血量的估計主要是根據(jù)患者的血壓、脈搏以與伴隨癥狀進展的。嘔血和黑便的頻度和數(shù)量對出血量的估計雖有一定的幫助,但在上消化道出血停止后仍有局部血液潴留在胃腸道內(nèi),且嘔血與黑便分別混有胃內(nèi)容物與糞便,因此不可能據(jù)此對出血量作出準確的估計。此外,從患者的血常規(guī)檢驗包括血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)與血細胞比容雖可估計失血的程度,但并不能在急性失血后立即反映出來,因此也只能供參考。〔表2〕表2出血量的估計出血量〔ml〕血壓/脈搏癥狀<400無變化乏力、頭昏400?800P升高,但<100次/分頭昏、出冷汗血壓稍升高心慌800—1200P>100次/分體位性低血壓脈壓差縮小,BP不變或下降>1200血壓下降休克表現(xiàn)

根本內(nèi)容(五)有無活動性出血由于消化道出血為間歇性,對于每個新患者都應(yīng)確定有無活動性出血,以決定治療措施。一次出血后黑便持續(xù)天數(shù)受患者排便次數(shù)的影響,如每日排便1次,約3天后糞便色澤恢復(fù)正常。因此,不能從有無黑便來判斷出血是否停止。活動性出血特點:1、反復(fù)嘔血,或黑便次數(shù)增多,伴有腸鳴音亢進;2、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而血容量未見明顯改善,或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化,經(jīng)快速補液輸血,中心靜脈壓仍有波動,稍有穩(wěn)定又再下降;3、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與血細胞比容繼續(xù)下降,網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)增高;4、補液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高;5、如不能確定,可插胃管觀察,或行急診內(nèi)鏡檢查。六、治療原如此〔一〕一般治療1、需臥床休息,保持安靜。宜平臥并將下肢抬高。2、保持呼吸道通暢,必要時吸氧,要防止嘔血時血液吸入引起窒息。3、對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。activebleeding

活動性出血centralvenouspressure中心靜脈壓activebleeding

活動性出血centralvenouspressure中心靜脈壓〔CVP〕治療原如此40’根本內(nèi)容5、嚴密觀察病情包括:①嘔血與黑便情況;②神志變化;③脈搏、血壓與呼吸情況;④肢體是否溫暖,皮膚和甲床色澤;⑤周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況;⑥每小時尿量;⑦定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、CRT與血尿素氮;⑧必要時進展中心靜脈壓,老年常需心率與心電圖監(jiān)護?!捕撤e極補充血容量立即備血,用大號針進展靜脈輸液。根據(jù)失血量輸注生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品,盡快補充血容量。積極輸血治療,擴大有效血容量。輸血指征:凡血紅蛋白<90g/L,收縮壓<12kPa〔90mmHg〕,應(yīng)該立即給予輸血治療。新鮮血液輸注指征:因為庫血中含有氨量較大,使血液堿化,在肝硬化病人可誘發(fā)肝性腦病,可考慮輸注新鮮血液。注意:pneumonedema

肺水腫pneumonedema

肺水腫2、老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓來調(diào)節(jié)輸液量,隨時調(diào)整輸液速度,防止并發(fā)癥的發(fā)生。

根本內(nèi)容〔三〕止血措施1、藥物治療1)抑酸制劑用于急性胃黏膜病變與消化性潰瘍引起的出血,常用H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵阻斷劑,以后者療效更顯著。常用:奧美拉唑40mg,靜注,每日1次;西咪替丁400mg,或雷尼替丁150mg,或法莫替丁20mg,口服,每日2次。2)降低門脈壓力藥物常用的是血管加壓素、垂體后葉素,其可使內(nèi)臟小動脈收縮,肝血流量下降而使門靜脈壓力降低。常用劑量:10?20u參加5%葡萄糖溶液250ml中靜滴,每日不超過3次。注意:宜在嚴密監(jiān)護下應(yīng)用,滴注不可過快,以防引起高血壓、心律失?;蛐募∪毖?;有主X同時舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。3)生長抑素〔somatostatin〕與其類似物治療食管胃底靜脈曲X破裂出血,止血效果較好,因其可減少內(nèi)臟血流量30%?40%,從而顯著減少門靜脈血流量,降低門靜脈壓力。omeprazole

奧美拉唑somatostatin

生長抑素octreotide

奧曲肽常用:奧曲肽,這是一種人工合成八肽,具有和天然生長抑素相似的作用,并有半衰期較長〔1?2小時〕的優(yōu)點,劑量為每小時25?50ug,皮注,止血后維持2?omeprazole

奧美拉唑somatostatin

生長抑素octreotide

奧曲肽根本內(nèi)容4)其他:〔鼻胃管灌注止血藥〕去甲腎上腺素8mg+100ml冰鹽水中,分次口服或灌注。凝血酶4000u+100ml冰鹽水中,分次口服或灌注。5)止血藥物:維生素K1、氨甲苯酸等可作為輔助止血藥物。2、雙囊三腔管壓迫止血適用征:食管胃底靜脈曲X破裂出血。方法:經(jīng)口或鼻腔插入這種三腔管,進入胃腔后充氣使胃囊膨脹,然后向外牽引,用以壓迫賁門部曲X靜脈,必要時可再充氣使位于食管下段的氣囊膨脹,即可壓迫食管的曲X靜脈,一般均可獲得滿意的止血效果。胃囊壓力保持6.65kPa(50mmHg),食管囊壓力為3.99?5.32kPa(30?40mmHg)。氣囊放氣要求:每12?24小時應(yīng)放氣一次,以免氣囊壓迫過久導(dǎo)致黏膜糜爛。拔管指征:在出血停止后24小時可放氣觀察,如24小時內(nèi)未再出血。endoscopehemostasis

內(nèi)鏡下止血endoscopehemostasis

內(nèi)鏡下止血esophagealvaricesloop

ligature食管靜脈曲X套扎術(shù)〔EVL〕〔1〕食管胃底靜脈曲X:內(nèi)鏡下注射硬化劑或靜脈套扎。1〕常用硬化劑:5%魚肝油酸鈉或1%乙氧硬化酶,食管壁內(nèi)注射不超過1ml,靜脈瘤內(nèi)注射為3?5ml,一次總量不超過20ml。2〕內(nèi)鏡下食管靜脈曲X套扎術(shù)〔EVL〕是采用類似套扎內(nèi)痔方法,用“O”型橡皮圈套扎靜脈瘤。兩者近期療效良好,特別適合于反復(fù)出血又暫時無手術(shù)條件的患者。圖注射治療示意圖Injectionofsclerosing

agent硬化劑注射hemostaticclip

止血夾圖注射治療示意圖Injectionofsclerosing

agent硬化劑注射hemostaticclip

止血夾highfrequencyelectric

hemostasis

高頻電止血lase

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