大面積皮膚撕脫傷

關(guān)于大面積皮膚撕脫傷

大面積皮膚撕脫傷并不少見，且常合并有肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管、骨與關(guān)節(jié)等深部組織損傷，是現(xiàn)代創(chuàng)傷外科經(jīng)常遇到的復(fù)雜損傷之一。這種損傷治療效果的優(yōu)劣，取決于早期局部處理的好壞。若處理不當(dāng)，常可使皮膚壞死，創(chuàng)面感染，加重?fù)p傷的程度，并增加晚期修復(fù)的困難，影響功能的恢復(fù)。嚴(yán)重感染還可導(dǎo)致毒血癥、敗血癥，危及患者的生命。反之，如早期處理得當(dāng)，則上述情況不但可以避免，而且可使損傷部位的外形與功能得到最大的保留和恢復(fù)。因此，努力做好大面積皮膚撕脫傷的處理，是創(chuàng)傷外科中一個重要的課題。第2頁,共16頁，2024年2月25日，星期天病因手及上肢皮膚撕脫傷多發(fā)生于工人操作機(jī)器不慎，手指或全手乃至上肢被卷入滾軸機(jī)中碾壓撕脫所致下肢的大面積皮膚撕脫傷絕大多數(shù)都是車輪碾軋損傷，如交通事故中的汽車輪碾壓傷、采礦工人被有軌車碾壓傷等。第3頁,共16頁，2024年2月25日，星期天病理

皮膚本身因受壓軋、碾搓及抽拉等綜合因素的作用，使其嚴(yán)重挫傷與撕裂，供應(yīng)皮膚的血管亦有廣泛的挫傷和斷裂。四肢皮膚的血液供應(yīng)來自直接皮動脈或肌皮動脈，二者均起源于深動脈干穿過深筋膜至淺筋膜進(jìn)入其網(wǎng)狀層，撕脫傷嚴(yán)重破壞了皮膚賴以生存的肌皮動脈或直接皮動脈。有時雖然有較寬的蒂部與正常組織相連，甚至?xí)簳r尚有血運(yùn)，但隨著時間的推移，亦常繼發(fā)血栓形成及壞死。第4頁,共16頁，2024年2月25日，星期天診斷

皮膚撕脫傷的診斷根據(jù)肢體損傷的原因及臨床檢查，診斷一般不難。只是閉合性潛行剝脫傷由于皮膚表面有時仍保持完整，常易被忽略，需注意防止漏診。第5頁,共16頁，2024年2月25日，星期天分型分期

1.片狀撕脫傷常見的下肢被汽車碾軋損傷多為此型，其特點(diǎn)為大面積的皮膚連帶皮下組織自深肌膜上呈大片狀撕脫，肌肉、肌腱等深部組織可保持完整，或合并有不同程度碾挫傷，有時合并有骨折。這種撕脫皮膚正常的供應(yīng)皮膚的營養(yǎng)血管，多有廣泛斷裂，損傷區(qū)皮膚活力多因血運(yùn)障礙而喪失，因此如將皮膚直接原位縫合，往往因血運(yùn)喪失而逐漸壞死，導(dǎo)致早期治療失敗。第6頁,共16頁，2024年2月25日，星期天分型分期2.套狀撕脫傷皮膚連帶皮下組織自損傷肢體近端向遠(yuǎn)端呈“脫袖套”樣撕脫，深部組織多有損傷。此種套狀撕脫之皮膚受到嚴(yán)重?cái)D壓、碾搓，與深層組織完全分離。撕脫的層次，在前臂、腕部、手指及手背部多在深筋膜以上分離。有時也?？稍斐杉‰祀炷さ乃浩贫录‰炻懵?。在手掌部，由于皮下結(jié)構(gòu)緊密，有堅(jiān)韌的掌腱膜保護(hù)，且存在縱行纖維束與掌深筋膜緊密相連，故有時掌部皮膚可免于撕脫。但暴力巨大時，手掌皮膚常從掌腱膜的淺層被撕脫，而不致?lián)p傷下方的血管神經(jīng)束。而在更嚴(yán)重的撕脫時，則也可連掌腱膜全部撕脫，從而造成腱膜下的血管神經(jīng)束的撕裂。第7頁,共16頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共16頁，2024年2月25日，星期天分型分期3.潛行剝脫傷臨床特點(diǎn)是皮膚傷口很小，或完全沒有傷口(閉合性)，皮膚外表仍保持完整，但皮膚自皮下與深肌膜之間有廣泛潛行剝脫分離，有時可使整個肢體一圈都完全剝脫分離(圖2～圖5)。這種潛行剝脫的皮膚，如范圍廣泛，皮膚活力可因皮下血管廣泛斷裂血運(yùn)多受到影響，不加處理或處理不當(dāng)，損傷區(qū)皮膚也可逐漸發(fā)生壞死。另外，閉合性潛行剝脫傷，由于皮膚表面仍保持完整，常易被忽略，造成漏診延誤治療。第9頁,共16頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共16頁，2024年2月25日，星期天治療清創(chuàng)術(shù)要做好清創(chuàng)術(shù)，除強(qiáng)調(diào)用大量自來水、肥皂水、生理鹽水等沖洗外，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)徹底去除一切污染異物，徹底切除一切喪失活力的組織，并用1‰新潔爾滅或雙氧水浸泡創(chuàng)面10min，把污染的傷口轉(zhuǎn)變?yōu)闈崈舻男迈r傷口。一定要使切除皮膚的邊緣有新鮮出血為止。特別是巨大的逆行撕脫皮膚和套狀撕脫的皮膚，不管當(dāng)時臨床印象如何，也不可直接縫回原處，將其切除另行植皮是比較安全可靠的，否則盡管當(dāng)時似乎血運(yùn)尚可，縫合后終因靜脈回流不能重建而造成瘀血壞死。此外，對受皮區(qū)創(chuàng)面亦必須清除一切挫傷失活組織，決不可姑息，并仔細(xì)止血，為一期植皮閉合創(chuàng)面奠定良好的基礎(chǔ)。第11頁,共16頁，2024年2月25日，星期天治療創(chuàng)面閉合的方法大面積皮膚撕脫傷，徹底清創(chuàng)后，必然造成大面積的皮膚缺損，除創(chuàng)面周邊殘留皮膚血運(yùn)良好可以縫合外，多不能直接縫合，可采用下列方法閉合創(chuàng)面。第12頁,共16頁，2024年2月25日，星期天(1)將撕脫皮膚經(jīng)過處理后再植回原處：如撕脫的皮膚血運(yùn)雖已喪失，但皮膚本身無明顯的碾挫損傷?？蓪⑺好撈つw整塊切取下來，反放在鼓式取皮機(jī)上，切去皮下脂肪，做成大張斷層皮片，成為游離皮植回原處，并將皮片上戳多個小孔，以利引流，不致術(shù)后皮下積血、積液，影響愈合。在將切取的皮膚植回原處前先用1‰新潔爾滅浸泡10min，再用慶大霉素生理鹽水(500ml生理鹽水內(nèi)加慶大霉素16萬U)清洗。植皮后肢體稍加壓包扎，1周后看傷口植皮愈合情況。術(shù)后用石膏托制動。此方法的優(yōu)點(diǎn)是不需再另外取皮，可減少患者的手術(shù)負(fù)擔(dān)，有較大的實(shí)用價值，而且愈合后功能良好。第13頁,共16頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共16頁，2024年2月25日，星期天(2)大片中厚游離植皮：也是一種常用的方法，若撕脫的皮膚已有明顯的碾挫傷不能利用時，可另外