異常產(chǎn)程的識別和處理

關(guān)于異常產(chǎn)程的識別和處理

骨盆是不變的,形態(tài)不可估量

分娩四要素的關(guān)系第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天正常骨盆

入口呈心型出口呈漏斗型

funnelshapedpelvis47.3%5.8%36.6%10.9%gynecoidandroidFlat(platypelloid)anthropoid前后徑狹窄

橫徑狹窄transverselycontractedpelvis女型男型扁型猿型第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天Mixedtypes

猿-男型

女-猿型

女-男型女-扁型

猿-女型

男-猿型

男-女型男-扁型

扁-男型

扁-女型

4種純型骨盆

10種混合型骨盆4種純型骨盆10種混合型骨盆第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

胎兒（可控?。?/p>

*徑線是可以控制的(孕期控制胎兒體重) *胎產(chǎn)式在孕期可以糾正 *胎方位在產(chǎn)程中是可以改變的第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天13.39.511.3兒頭前后徑兒頭橫經(jīng)9.3第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

產(chǎn)力是可變的受頭盆影響受體力、心理的影響藥物影響精神心理因素

信心、支持；精神支柱！

分娩四要素的關(guān)系第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)前難產(chǎn)危險因素識別身材矮小骨產(chǎn)道：骨盆外傷、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、佝僂病軟產(chǎn)道：陰道、宮頸和子宮發(fā)育異常、盆腔腫瘤、瘢痕子宮子宮過度膨脹：胎兒過大（頭盆不稱）多胎妊娠、羊水過多年齡過小或過大：青少年和青春期前妊娠，高齡異常先露和異常胎位第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天增加初產(chǎn)婦難產(chǎn)的因素缺乏“活躍期”的準(zhǔn)確定義過早入院待產(chǎn)持續(xù)電子胎兒監(jiān)護(hù)硬膜外麻醉產(chǎn)程中被限制走動產(chǎn)程中缺乏護(hù)理支持第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天過早住進(jìn)產(chǎn)科病房宮頸擴(kuò)張<3cm住院的產(chǎn)婦接受更多的干預(yù)措施，難產(chǎn)會更多宮頸擴(kuò)張<3cm的婦女應(yīng)送觀察室，而不是住院，則：分娩結(jié)果相似催產(chǎn)素催產(chǎn)、止痛藥使用和硬膜外麻醉的比率都更低剖宮產(chǎn)率無差異！第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天持續(xù)電子胎兒監(jiān)護(hù)與間斷聽診法相比，

因胎心監(jiān)護(hù)圖異常的剖宮產(chǎn)率升高總的剖宮產(chǎn)率高減少病人的活動第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛對分娩影響與初產(chǎn)婦的難產(chǎn)有關(guān)增加胎方位和枕后位的危險延長第一、二產(chǎn)程的時間增加陰道手術(shù)助產(chǎn)的風(fēng)險鎮(zhèn)痛前充分告知！第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天走動限制在直立位置上，子宮內(nèi)壓力更高;走動的婦女產(chǎn)程較短;小型前瞻性隨機(jī)病例對照研究報告，

走動和催產(chǎn)素對難產(chǎn)一樣有效！第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天11cm

13cm

12.75cm9.511.313.3正常銜接兒頭枕額徑在骨盆入口平面

橫（斜）徑枕前(*橫、*后）位第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

異常銜接1

（高直）與前后徑銜接

高直位（胎頭以不屈不仰姿勢銜接與骨盆入口）高直前位:有可能從陰道分娩！

胎兒小、產(chǎn)力好，

高直后位不能陰道分娩

剖宮產(chǎn)第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

兒頭極度仰伸

面先露

頦前位

有陰道分娩可能持續(xù)性頦后位不能陰道分娩異常銜接2第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天異常銜接3

（傾勢不均）

前頂骨入盆

前不均傾

（枕橫位入盆的抬頭側(cè)屈以其前頂骨先入盆）

前不均傾一旦確診

剖宮產(chǎn)第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天異常銜接3

后頂骨入盆

后不均傾

后不均傾有陰道分娩可能第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天下降descent(受阻)俯屈flexion枕額徑

枕下前囟徑11.3cm

9.5cm

異常：高直位(前、后）

胎頭俯屈flexion

11.3

9.5第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)旋轉(zhuǎn)

兒頭前后徑（9.5cm)適應(yīng)中骨盆平面前后徑(11.5cm)

胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)internalrotation45度枕前位

向前旋轉(zhuǎn)45度枕橫（后）位向前旋轉(zhuǎn)

90（135）度異常：持續(xù)性枕橫（后）位第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)程中的監(jiān)護(hù)（小時）

潛伏期活躍期第二產(chǎn)程

1血壓、體溫、脈搏監(jiān)測42酌情2陰道檢查423宮縮監(jiān)護(hù)11/25分鐘4胎心監(jiān)護(hù)11/25分鐘5情緒和行為11/2隨時（抑郁、焦慮）第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)程中

以產(chǎn)婦為中心，人性化服務(wù)?。?）進(jìn)行心理疏導(dǎo)、陪伴分娩、應(yīng)用適宜技術(shù)減輕分娩疼痛（導(dǎo)樂陪產(chǎn)、硬膜外麻醉、笑氣吸入）。（2）潛伏期注意保護(hù)好產(chǎn)力：適當(dāng)應(yīng)用安定10mg或哌替啶100mg肌注（3）產(chǎn)程中，鼓勵進(jìn)食；自由體位（胎膜早破除外），及時排空膀胱。（4）鼓勵陰道自然分娩，減少不必要的人為干預(yù)，降低剖宮產(chǎn)率。第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天難產(chǎn)的認(rèn)識根據(jù)產(chǎn)程圖在分娩早期可能需要經(jīng)常檢查宮頸進(jìn)展檢查人員的連貫性，可以減少主觀誤差第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天胎方位的變化產(chǎn)力識別難產(chǎn)產(chǎn)程觀察第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)程異常的常見原因頭盆不稱骨盆傾斜度過大胎方位：持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位、面先露、額先露、高直位、前（后）不均傾位產(chǎn)力異常第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天骨盆傾斜度1平臥時：

入口平面與垂直面夾角非孕時：50-55度孕晚期：↑3-5度≥70度：傾斜度過大第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天骨盆傾斜度2傾斜度過大≥70度*阻礙兒頭入盆難產(chǎn)*產(chǎn)力方向改變產(chǎn)軸向下、后

嚴(yán)重會陰裂傷第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

骨盆傾斜度3

骨盆傾斜度過大

臨床表現(xiàn)1懸垂腹2背部腰骶交界處向內(nèi)深陷，骶骨上翹，平臥硬床時，手拳可從腰部通過。3假騎跨現(xiàn)象4平臥時，恥骨聯(lián)合下降1-2cm,更接近產(chǎn)床第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天骨盆傾斜度4傾斜度過小<50度

剖宮產(chǎn)多見駝背、胸廓脊柱后突畸形第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)常表現(xiàn)t頭盆不稱一、臨床表現(xiàn)：1胎膜早破2產(chǎn)程中過早屏氣：枕后位、前不均傾3全身衰竭：腸脹氣，尿潴留（前不均傾），水電失衡4子宮先兆破裂：疼痛、病理性縮復(fù)環(huán)、下段壓痛、血尿第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天二、產(chǎn)程圖異常表現(xiàn)

第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)程I程II程III程

定義(厘米)0-33-4-9-10胎兒胎盤產(chǎn)程圖加-急--減娩出娩出

潛伏期活躍期平均正常(小時)

8°

4°

1

°5-15’開大速度(厘米/小時)

1/3-4

°初>1.2/h

------經(jīng)>1.5/h0---------4---9-------------兒頭下降潛伏期--加-急速期---下降速度

0.86cm/h初>1cm/h

經(jīng)>2cm/h

正常產(chǎn)程第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)程I程II程III程潛伏期活躍期延長hr168初2?經(jīng)1停滯hr-2初1-經(jīng)0.5處理hr84110’方法休息一查內(nèi)診手取難產(chǎn)?二破<S+3剖防出血三點滴異常產(chǎn)程時限及處理第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

潛伏期產(chǎn)婦疲勞酌情休息哌替啶100mgim(或地西泮10mgim)假宮縮宮縮消失,等待高張宮縮調(diào)整后觀察第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天以補(bǔ)液和鎮(zhèn)靜作為治療基礎(chǔ)：

85%進(jìn)入活躍期；10%宮縮停滯；5%仍不規(guī)律宮縮需要應(yīng)用催產(chǎn)素

（應(yīng)用前首先排除頭盆不稱！）第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天潛伏期異常的處理潛伏期宮頸擴(kuò)張活躍期正?！?6h有延長傾向>8h延長>16h強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑（哌替啶或地西泮）有進(jìn)展無進(jìn)展4小時PV

縮宮素明顯頭盆不稱或?qū)m頸難產(chǎn)無頭盆不稱宮頸已容受或開大2cm人工破水剖宮產(chǎn)有進(jìn)展無進(jìn)展有進(jìn)展無進(jìn)展剖宮產(chǎn)123第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天活躍期異常的表現(xiàn)

宮頸擴(kuò)張異常

（活躍期）

4小時仍未開全；

遲緩：初產(chǎn)婦＜1.2cm/h經(jīng)產(chǎn)婦＜1.5cm/h停滯:2小時不再擴(kuò)張；

先露下降異常

(加速期下降0.86cm/h急速期下降>1cm/h)宮口開大>6cm

第二產(chǎn)程延緩：

初產(chǎn)婦先露下降＜1cm/h經(jīng)產(chǎn)婦先露下降＜2cm/h

停滯：（減速后期）宮口開大>6cm初產(chǎn)婦>1小時；經(jīng)產(chǎn)婦>半小時先露下降無進(jìn)展。第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

潛伏期休息4小時后活躍期異常一查

*查骨盆：*查胎頭:兒頭變形,顱骨重疊

頭盆不稱

剖宮產(chǎn)*查胎方位:枕橫(后)位

手轉(zhuǎn)兒頭或側(cè)臥位

高直后、前不均傾

剖宮產(chǎn)*查兒頭高低位置；

內(nèi)診第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重異常胎方位

剖宮產(chǎn)仰伸(額先露）高直后位頦后前不均傾骶骨第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天*查宮頸：宮頸水腫

1%普魯卡因10-20ml+阿托品1mg宮頸多點封閉頭盆相稱

二破:人工破水第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天人工破膜最初積極處理產(chǎn)程的一部分產(chǎn)程縮短60-120分鐘可能增加變異減速或不滿意胎心率圖破膜與催產(chǎn)素應(yīng)用比單破和期待可縮短產(chǎn)程！有選擇性的破膜！第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

三點滴

觀察30’-60’,產(chǎn)力差時加用縮宮素點滴

有效宮縮2-4°

自娩

助產(chǎn)經(jīng)處理宮口擴(kuò)張未達(dá)初產(chǎn)婦1.2cm/hr，經(jīng)產(chǎn)婦1.5cm/hr 剖宮產(chǎn)第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天宮頸擴(kuò)張活躍期第二產(chǎn)程≤8h

宮頸擴(kuò)張延緩（初<1.2cm/h,經(jīng)<1.5cm/h)或停滯(2h)或4h未開全

PV頭盆不稱或嚴(yán)重胎方位異常剖宮產(chǎn)無明顯頭盆不稱人工破水有進(jìn)展縮宮素點滴無進(jìn)展有進(jìn)展1-2h宮頸擴(kuò)張延緩或阻滯的處理第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第二產(chǎn)程處理“休息和躺下”以避免母體疲倦改變母體體位認(rèn)識和治療胎位異常調(diào)整阻滯麻醉第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

第二產(chǎn)程異常及處理

第二產(chǎn)程停滯初產(chǎn)婦>1小時,經(jīng)產(chǎn)婦>0.5小時延長:初產(chǎn)婦>2小時,經(jīng)產(chǎn)婦>1小時

陰道檢查！第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天陰道檢查

判斷有無陰道分娩條件

（1）胎頭高低位置：胎頭骨質(zhì)達(dá)S+3cm以下—可陰道分娩

胎頭骨質(zhì)未達(dá)S+3cm，

剖宮產(chǎn)。（2）胎方位：正常持續(xù)枕橫、后位，可手轉(zhuǎn)頭、體位

可行陰道分娩（指導(dǎo)產(chǎn)婦用力）或助產(chǎn)；

手轉(zhuǎn)兒頭困難

剖宮產(chǎn)。

第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天難產(chǎn)預(yù)防第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

傳統(tǒng)分娩方式

以醫(yī)生為主，醫(yī)療干預(yù)

臥式待產(chǎn)點滴縮宮素禁食全程產(chǎn)程監(jiān)護(hù)不陪產(chǎn)

增加感染干擾醫(yī)療行為家屬不配合擔(dān)心他們緊張增加醫(yī)療糾紛

結(jié)果分娩“醫(yī)療化”,

破壞分娩的正常性和自然性，增加分娩的費(fèi)用；增加緊張心理；產(chǎn)婦當(dāng)病人，以產(chǎn)婦為主體轉(zhuǎn)變以醫(yī)生為主體；醫(yī)務(wù)人員對技術(shù)的依賴性超過了對產(chǎn)婦能力的信任，一些不恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施還會引起并發(fā)癥，影響母嬰安全。轉(zhuǎn)變產(chǎn)時服務(wù)模式第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

現(xiàn)代產(chǎn)科

以人為本，自然、生理

自由體位

產(chǎn)時鎮(zhèn)痛鼓勵進(jìn)食

陪伴分娩

縮