垂體瘤手術(shù)入路的選擇

關(guān)于垂體瘤手術(shù)入路的選擇2垂體瘤常用手術(shù)入路經(jīng)幕上開顱垂體瘤切除術(shù)經(jīng)內(nèi)眥-篩竇入路垂體瘤切除術(shù)經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天3經(jīng)蝶手術(shù)的三種入路1）經(jīng)口-鼻-蝶入路2）經(jīng)單鼻孔中隔粘膜下入路3）經(jīng)單鼻孔蝶竇入口入路第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天4經(jīng)蝶手術(shù)入路（解剖圖）第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天5術(shù)前準備頭CT、MRI蝶竇冠狀CT視力、視野和眼底檢查性激素6項5T血漿皮質(zhì)醇生長激素第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天6經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)適應(yīng)癥：1）蝶竇發(fā)育良好2）鼻腔及各副鼻竇無炎癥3）腫瘤無明顯鞍旁生長，無突破鞍隔后形成的環(huán)形狹窄，最好腫瘤主要位于鞍內(nèi)第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天7經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)（術(shù)前）第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天8經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)（術(shù)后）第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天9經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)禁忌癥：1）腫瘤巨大，向上級兩側(cè)發(fā)展過大，術(shù)前視力障礙嚴重者2）蝶竇發(fā)育不好3）炎癥鼻竇炎者4）術(shù)前考慮腫瘤硬度較大者，盡量不經(jīng)蝶手術(shù)第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天10不適合經(jīng)蝶入路垂體瘤切除第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天11經(jīng)蝶手術(shù)入路手術(shù)要點尋找蝶竇開口位置（中鼻甲、舟狀骨）進入蝶竇后，根據(jù)術(shù)前冠狀CT，準確識別鞍底打開鞍底后先行腫瘤穿刺刮瘤時注意腫瘤的兩側(cè)，腫瘤刮干凈的標志是鞍隔下降，前面看到垂體如發(fā)生腦脊液漏需要修補，最有效的修補是取大腿內(nèi)側(cè)肌肉配生物膠第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天12術(shù)中圖片（一）第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天13術(shù)中圖片（二）第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天14術(shù)中圖片（三）第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天15術(shù)中圖片（四）第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天16手術(shù)錄像第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天17經(jīng)蝶手術(shù)的常見并發(fā)癥1）顱內(nèi)出血：發(fā)生顱內(nèi)出血，首先表現(xiàn)癥狀是雙眼視力下降，此時必須急診開顱，清除血腫，挽救患者視力2）腦脊液漏：發(fā)生后臥床，腰穿置管。如兩周仍有腦脊液漏，則需經(jīng)蝶或開顱修補3）感染4）尿崩第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天18經(jīng)內(nèi)眥-篩竇入路垂體瘤切除術(shù)1）優(yōu)點：達到腫瘤的路徑最短2）缺點：影響美觀術(shù)野暴露差一側(cè)嗅覺喪失鼻淚管破壞第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天19經(jīng)幕上開顱垂體瘤切除術(shù)1）適應(yīng)癥：凡不適合經(jīng)蝶入路均可行幕上開顱垂體瘤切除術(shù)2）常見五種手術(shù)入路：經(jīng)額底入路垂體瘤切除術(shù)經(jīng)翼點入路垂體瘤切除術(shù)經(jīng)前縱裂入路垂體瘤切除術(shù)：腫瘤巨大時往往需切除一側(cè)額極額下經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)：視交叉前置型以上兩種入路聯(lián)合第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天20經(jīng)幕上開顱垂體瘤切除術(shù)

常見優(yōu)缺點經(jīng)額底入路垂體瘤切除術(shù)：除經(jīng)蝶入路外使用最廣泛經(jīng)翼點入路垂體瘤切除術(shù)：腫瘤向一側(cè)生長者，鞍內(nèi)腫瘤不易徹底切除經(jīng)前縱裂入路垂體瘤切除術(shù)：腫瘤巨大時往往需切除一側(cè)額極額下經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)：適用視交叉前置型，易發(fā)生腦脊液漏第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天21垂體瘤其他治療措施1）γ刀治療：身體一般狀況差，不適宜接受手術(shù)治療，并且腫瘤與視神經(jīng)關(guān)系不密切2）藥物治療加放療（γ刀）巨大侵襲性泌乳素型垂體腺瘤患者，可先服用溴隱亭治療，腫瘤縮小后再放療或手術(shù)治療第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天22侵襲性垂體瘤藥物治療治療前服藥3個月后10個月后

經(jīng)蝶手術(shù)患者因雙眼視力下降3年余，于外院行開顱手術(shù)未切除后即關(guān)顱。復(fù)查MRI示侵襲性垂體瘤，PRL>150mg/ml，先口服溴隱停治療。因伴有促腎上腺皮質(zhì)功能低下、甲狀腺功能低下而行口服甲狀腺片（40mgbid）、強的松(7.5mg/日)治療，癥狀明顯改善，但服藥10個月后出現(xiàn)右側(cè)股骨頭壞死，復(fù)查磁共振示腫瘤明顯縮小至鞍內(nèi)、蝶竇內(nèi)，PRL>150ng/ml,遂開始停藥（強的松、溴隱亭）行經(jīng)蝶手術(shù)治療。第22頁,共25頁，2024年2月25日，星期天23關(guān)于垂體瘤的一些特殊問題1）垂體微腺瘤的治療問題：未婚、未生育年青女性盡量減少手術(shù)干擾；泌乳素瘤可先服溴隱亭，觀察效果，如服藥后下降持續(xù)服藥2年，2年后可試驗停藥，有的泌乳素可不再上升；如再上升，可終生服藥。已婚生育后婦女：服溴隱亭、手術(shù)、γ