ACL解剖損傷機(jī)制與重建原則與重建術(shù)課件

16四月2024ACL解剖損傷機(jī)制與重建原則與重建術(shù)ACL重建

2341、ACL解剖、損傷機(jī)制與診斷ACL介紹起點(diǎn)：股骨外髁髁間凹面的后內(nèi)側(cè)部分止點(diǎn)：脛骨髁間隆突之間及其前側(cè)的坡面與內(nèi)、外側(cè)半月板前角之間

5ACL:損傷機(jī)制減速運(yùn)動扭轉(zhuǎn)過伸6為什么需要重建ACL？生活質(zhì)量繼發(fā)性損傷:半月板，軟骨關(guān)節(jié)快速退變7ACL撕裂癥狀急性期：關(guān)節(jié)積血，腫脹慢性期：不穩(wěn)定：運(yùn)動受限（急停，跑步轉(zhuǎn)彎）；關(guān)節(jié)脫節(jié)感合并損傷癥狀：內(nèi)側(cè)副韌帶；PCL繼發(fā)損害：半月板損傷；軟骨損傷8ACL:診斷方法體檢:LackmanTest(A/P)前抽屜Test(A/P)軸移TestKT1000/2000Test影像學(xué)檢查:平片MRICT9ACL影像學(xué)形態(tài)102、ACL移植物的選取11ACL移植物選擇Autograft–自體移植物(90%)Autograft–異體移植物(9%)Syntheticgrafts–人造移植物(1%)12ACL移植物選擇考慮因素初始移植物特性：重塑后能否起到替代作用，葡萄架初始移植物固定強(qiáng)度：2月后行走，但2年重塑過程固定位點(diǎn)愈合的可能性：骨>腱；自體>異體>人工取材部位：容易取，方便移植，利于愈合，并發(fā)癥臨床結(jié)果：最終目的13理想的移植物易獲取取材點(diǎn)無并發(fā)癥解剖重建愈合迅速迅速的組織替代沒有任何移植物滿足以上所有特點(diǎn)！14臏腱移植物BoneTendonBone15取材點(diǎn)癥狀取材點(diǎn)疼痛:31–79%臏股關(guān)節(jié)疼痛:13–47%股四頭肌無力:~10%取材點(diǎn)并發(fā)癥髕骨骨折:0.35–2.3%16臏腱移植物移植位點(diǎn)疼痛髕骨下神經(jīng)分支損傷17愈合迅速手術(shù)操作較復(fù)雜傷口較大目前適應(yīng)癥人群主要是運(yùn)動員6wksheepspecimen臏腱移植物18腘繩肌腱移植物鵝足：半腱肌股薄肌縫匠肌19移植位點(diǎn)癥狀疼痛:6%無力:10%腘繩肌腱移植物S+NTendonStrippers20優(yōu)點(diǎn)強(qiáng)度大取材點(diǎn)并發(fā)癥少切口小，美觀腘繩肌腱移植物21不足：固定點(diǎn)愈合慢長度，直徑變化較大：直徑7、8mm居多，長度21-28mm取腱需要學(xué)習(xí)骨隧道擴(kuò)大更常見22腘繩肌腱移植物3、ACL重建術(shù)23ACL:考慮因素移植物取材移植物質(zhì)量和長度骨塊形狀(BPTB)骨隧道等長點(diǎn) 避免“碰撞” 隧道深度 后壁“打爆”問題 隧道角度和長度 固定擠壓vs懸吊骨塊在隧道內(nèi)的“通過”和位置移植物切割固定強(qiáng)度和硬度24肘式瞄準(zhǔn)器:

ACL殘端缺如將瞄準(zhǔn)器的“肘部”靠在后交叉韌帶上?？耸厢槾蛟凇爸狻钡臉?biāo)記處。點(diǎn)式瞄準(zhǔn)器:ACL殘端保留將瞄準(zhǔn)器尖端放在ACL殘端后部?？耸厢槾蛟诿闇?zhǔn)器尖端。瞄準(zhǔn)器放置的“前后”位置25脛骨隧道鉆取脛骨瞄準(zhǔn)器可以設(shè)置多種角度.醫(yī)生的喜好和病人的實際情況將決定這個角度的大小.脛骨瞄準(zhǔn)器一般最常設(shè)定的角度是55度角度越大則脛骨隧道的長度越長放置瞄準(zhǔn)器在正確的部位(保持瞄準(zhǔn)臂與脛骨平臺平行)通過取韌帶的切口放置瞄準(zhǔn)管.鎖定閥盤,鎖定瞄準(zhǔn)管26打脛骨隧道:長度瞄準(zhǔn)器角度的設(shè)置:松開黑色旋鈕.瞄準(zhǔn)器尖端放置在正確位置，保持瞄準(zhǔn)器的arm與脛骨平臺平行！將bullet置于脛骨結(jié)節(jié)旁位置，暫時不要徹底旋緊黑色旋鈕?？碆ullet上面的數(shù)字，該數(shù)字為脛骨隧道的長度。重復(fù)1-4步驟直至獲得滿意的隧道長度。鎖緊黑色旋鈕。將Bullet緊靠在脛骨上。再次驗證數(shù)字。Then----

27角度越大，隧道越長脛骨隧道鉆取用2.4的鉆尖導(dǎo)針及適當(dāng)大小的鉆頭共同鉆取脛骨隧道.在鉆的時候,在頂端要非常的小心,防止導(dǎo)針及鉆頭切割或撕裂PCL。28脛骨隧道位置及鉆隧道Q:何為“脛骨隧道”?A:為脛骨內(nèi)鉆通的隧道.包括入口(A)和脛骨平頭上的出口(B).B29A脛骨隧道可以有不同的角度，長度和直徑(A,BandC)但是，請注意，隧道出口位置是一致的（D）.CABD30脛骨隧道位置及鉆隧道Q:隧道的適合長度和角度???A:需要考慮２個問題:1–首先了解等長和正確的脛骨隧道位置.2–為確保全部移植物位于脛骨和股骨隧道內(nèi)，需了解移植物的長度和直徑。31脛骨隧道位置及鉆隧道脛骨隧道問題１－等長何為等長?韌帶在膝關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)不承受非正常的張力，這點(diǎn)對于避免術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)，韌帶斷裂非常重要。32等長:避免移植物碰撞Q:Blumensaat’sLine是什么?A:是髁間凹“頂”的標(biāo)志.Q:重要性?A:太靠前－伸直時碰撞(B)，屈曲時斷裂(A).移植物要位于這條線之后33問題１:正確的脛骨隧道位置將隧道中點(diǎn)定位在ACL脛骨起點(diǎn)中心后面的位置。記?。阂浦参镏睆酵ǔ４笥谠b韌帶的直徑，因此，后移的作法能夠避免膝關(guān)節(jié)伸直時的碰撞問題。34位置的趨勢是向后發(fā)展.目前普遍采用的位置是：ACL脛骨殘端中點(diǎn)的后側(cè).35問題１:正確的脛骨隧道位置髁間凹的準(zhǔn)備及撞擊的防止髁間凹成形可以用多種方法進(jìn)行操作.可以用打磨頭打磨,刮匙,骨鑿.基本的概念就是將髁間凹的輪廓清晰防止撞擊,就象先前討論的.目前沒有一個完全統(tǒng)一的意見對于需要做髁間凹成型的指征組成.但是我們確信移植物撞擊股骨側(cè)面及髁間凹的頂部時,就需要做髁間凹成型.

36股骨隧道鉆取股骨隧道可通過兩種方法進(jìn)行鉆取經(jīng)過脛骨隧道或者通過前內(nèi)側(cè)入路圖片上所示是通過脛骨隧道進(jìn)行鉆取.脛骨隧道的定位會決定股骨隧道的定位點(diǎn)37原則上是“穿脛骨瞄準(zhǔn)器”，但目前亦有醫(yī)生通過“前內(nèi)側(cè)入路”使用該瞄準(zhǔn)器。TheEndo-FemoralAimer.定位在外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)壁，過頂位。股骨隧道位置38股骨隧道:前后位置過頂位?Offset的含義？髁間凹后界.39The‘Over-the-Top’positionLateralFemoralCondylePCLMMLM股骨隧道:前后位置LateralFemoralCondylePCLLMMM40公式:EndobuttonCL:隧道直徑/2+1mm

擠壓螺釘:隧道直徑/2+2mm

股骨瞄準(zhǔn)器的“offset”尺寸：例如： 股骨隧道直徑=10mm 隧道直徑/2=5mm

E/FAimer=6mmoffset(forEndoCL) E/FAimer=7mmoffsetforRCI/SoftSilketc原因?隧道中點(diǎn)為1/2隧道直徑。如果在過頂位使用5mmoffset的話，后壁會被打爆。＋１or+2為股骨隧道與后壁之間“骨橋”的寬度。41股骨隧道:前后位置右膝：10-11o’clock左膝：1-2o’clock股骨隧道:內(nèi)外位置or“幾點(diǎn)”脛骨隧道入口位置與“幾點(diǎn)”的關(guān)系910111242Acufex脛骨瞄準(zhǔn)器AIMERBULLETHANDLE點(diǎn)對點(diǎn)點(diǎn)對肘43脛骨隧道位置B44堅固精確輕巧結(jié)構(gòu)簡單握持舒適單手操作AIMERBULLETHANDLE45Acufex脛骨瞄準(zhǔn)器脛骨隧道入口位置對股骨隧道長度的影響牢記!!!!!如果股骨隧道鉆孔是通過脛骨隧道來完成的，那么脛骨隧道開口的位置會決定股骨隧道的長度。PositionA:最長的股骨隧道，ENDOBUTTON的長度會相應(yīng)延長。PositionC:最短的股骨隧道，ENDOBUTTON的長度會相應(yīng)縮短。

PositionB:最佳長度的股骨隧道，ENDOBUTTON的長度通常為20-30mm.Bullet的位置46EndoButtonCL長度.EndoButtonCL長度的計算?FemoralInsertion30mm60-30=30mmCL(移植物直徑隧道長度40mm)AB公式:股骨隧道長度–股骨植入物長度=EndoCL長度!!注意：移植物直徑的股骨隧道＝股骨植入物長度＋10mm47如何計算?60-30=30mmCLAB一次減法30+10=40mm一次加法48EndoButtonCL長度.膝關(guān)節(jié)屈曲角度與股骨隧道長度、ENDOBUTTONCL的關(guān)系25mm30mm30mm30mm60mm70mm50mm注意可能打破骨皮質(zhì)！另外，脛骨隧道開口對股骨隧道長度的影響.49EndoButtonCL長度.Issue:HamstringGraft通過使用擠壓螺釘固定標(biāo)記出進(jìn)入股骨隧道的移植物長度(標(biāo)志1)使用