2015年1月15日孕婦學(xué)校講課課件

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杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院

杭州市婦幼保健院杭州市第一人民醫(yī)院錢江院區(qū)

李香娟

女性盆底疾病防治

------產(chǎn)后康復(fù)問(wèn)題一什么是女性盆底功能障礙性疾?。孔訉m脫垂GradeIV

陰道前壁脫垂（膀胱膨出）

直腸膨出盆底功能障礙性疾病盆腔器官脫垂（pelvicorganprolapse,POP）尿失禁(urinaryincontinence,UI)糞失禁（fecalincontinence,FI）性功能障礙（sexualdysfunction）慢性盆腔疼痛（chronicpelvicpain）問(wèn)題二多少人存在這種情況？尿失禁全球現(xiàn)狀絕經(jīng)后婦女約有50%患有不同程度的尿失禁（壓力性尿失禁為主）1/3的產(chǎn)后婦女患有尿失禁美國(guó)在尿失禁的花費(fèi)為10億美元/年九十年代中期起被公認(rèn)為影響人類健康的五大疾病之一18.90%2.60%9.40%20.00%15.00%10.00%

5.00%

0.00%

流調(diào)結(jié)果35.00%

30.90%30.00%25.00%UISUIUUIMUI郎景和

《中國(guó)成年女性尿失禁流行病學(xué)研究》POP發(fā)病率13.10%1.10%14.90%5.30%16.00%14.00%12.00%10.00%

8.00%

6.00%

4.00%

2.00%

0.00%POP總體未產(chǎn)婦POP陰道分娩POP剖宮產(chǎn)POP患病率高遠(yuǎn)期影響大花費(fèi)高就診人數(shù)少PFD與其他慢性病比較問(wèn)題三為什么發(fā)生這種情況？盆底損傷的原因妊娠陰道分娩絕經(jīng)長(zhǎng)期增加腹壓（肥胖、慢性咳嗽）坐骨支坐骨結(jié)節(jié)坐骨棘坐骨恥骨支閉孔截石位觀髂骨坐骨恥骨盆底肌群-肛提肌

（PelvicFloorMuscles）恥尾肌髂尾肌肛提肌腱弓（tendinousarch）坐尾肌

肛提肌群（Levators）及其筋膜組成的上提平臺(tái)（Levatorplate，或篷架樣---Shelflike，或“吊床”---hammock）

髂尾肌(Iliococcygeus)恥尾肌(Pubococcygeus)恥骨直腸肌(Puborectalis)上面觀

肛提肌(Levatoranimuscles)

2014/5/285

骨盆底

定義：骨盆底是由多層肌肉和筋膜構(gòu)成，封閉骨盆出口，承托并保持盆腔器官處于正常位置。

尿道

陰道

直腸外層：為淺層筋膜與肌肉；中層：即泌尿生殖膈，由上下兩層堅(jiān)韌的筋膜及一層薄肌肉組成內(nèi)層：由肛提肌及筋膜組成，是最堅(jiān)韌的一層-------------恥骨陰道肌(pubiovaginus)-------------恥骨直腸肌(Puborectalis)--------------恥骨尾骨肌

(Pubococcygeus)髂骨尾骨肌(iliococcygeus)-----------坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)------------筋膜白線(盆筋膜腱弓)肌白線(肛提肌腱弓)Retzius間隙：恥骨尿道韌帶-恥骨子宮頸筋膜骨盆內(nèi)肌肉、韌帶、筋膜與器官的關(guān)系骨骼、韌帶、筋膜，唯有肌肉像一根智能彈簧能夠主動(dòng)收縮，放松，帶動(dòng)筋膜、韌帶來(lái)保持平衡上面的鋼筋—抗壓縮下面的鋼筋---抗拉伸繁衍后代生命的起源女性正常排卵生命的旅途人類生命的旅途胚胎、胎兒發(fā)育盆底壓力增加妊娠女性盆腹腔發(fā)生劇烈的變化妊娠對(duì)女性的影響－－形體

虛線:正常體位時(shí)，人體正常的生理彎曲使腹腔壓力和盆腔臟器的重力軸指向骶骨；

實(shí)線：妊娠時(shí)，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力軸線向前移，而使腹腔壓力和盆腔臟器的重力指向盆底肌肉，加上子宮重量日益增加，使盆底肌肉處在持續(xù)受壓中，而逐漸松弛。-------------正常體位重力軸向

-----------------妊娠體位重力軸向

------------------坐骨海綿體肌

---------------尿生殖膈上筋膜----------------------會(huì)陰中心腱----------------------肛提肌------------------臀大肌球海綿體肌---------------------尿生殖膈下筋膜--------------會(huì)陰深橫肌-------------------肛門括約肌----------------------生育過(guò)程對(duì)盆底肌肉的損傷分娩ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyleClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle女性男性膀胱前列腺尿道括約肌正常解剖結(jié)構(gòu)盆底尿道括約肌松弛盆底松弛致膀胱尿道下移導(dǎo)致壓力性尿失禁盆底支持原理-吊床假說(shuō)

盆底支持組織如盆底肌

肉、神經(jīng)、韌帶、筋膜

細(xì)胞生物化學(xué)、電生理改變功能損害

結(jié)構(gòu)損害產(chǎn)后性愛質(zhì)量下降、性功能障礙、尿失禁、糞失禁、臟器脫垂機(jī)械、化學(xué)

損傷自身修復(fù)PFD發(fā)病機(jī)理小結(jié)

危險(xiǎn)因素：懷孕、生育、神經(jīng)損害、盆底手術(shù)、

長(zhǎng)期高腹壓、高齡、絕經(jīng)……問(wèn)題四這種情況如何防治？產(chǎn)后尿失禁發(fā)生統(tǒng)計(jì)孕期：25%-55%有尿失禁癥狀產(chǎn)后3個(gè)月：存在尿失禁34.3%研究文獻(xiàn)報(bào)道：初產(chǎn)后沒(méi)有尿失禁者，產(chǎn)后5年SUI產(chǎn)病率19%初產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)尿失禁者，5年后92%仍有SUI國(guó)內(nèi)外發(fā)展1、歐美等國(guó)家經(jīng)30余年的不斷發(fā)展，已形成一套比較完善的理論體系和臨床技術(shù)，而我國(guó)目前尚處于相對(duì)落后的狀態(tài)。2、廣州、上海、北京等十幾個(gè)省市已建立篩查治療體系。產(chǎn)后康復(fù)流程有

條無(wú)

條件產(chǎn)后42天婦女盆底功能評(píng)估正常異常KeGel訓(xùn)練

1-2月復(fù)查

件

第一階段：電刺激

第二階段

電刺激+生物反饋鞏固療程：生物反饋產(chǎn)后女性變化乳房的變化：早期乳腺管不通，乳房脹痛；后期乳房松弛，對(duì)形體的影響腹部的變化：肌肉松弛，緊張度下降，脂肪堆積-形體改變子宮的變化：懷孕后期子宮約重1000克，像大排球，產(chǎn)后六周恢復(fù)50克，像雞蛋-肌張力、功能改變陰道的變化：陰道擴(kuò)大，陰道壁松弛-陰道、膀胱直腸下垂產(chǎn)后陰道緊縮度降低，性生活質(zhì)量下降形體變化：肥胖，脊柱生理彎曲改變，X型腿，扁平足

你愿意接受

這樣的改變嗎？產(chǎn)后盆底功能康復(fù)—盆底康復(fù)技術(shù)

盆底肌鍛煉（kegel訓(xùn)練）家庭盆底康復(fù)器手工康復(fù)療法（按摩）電刺激生物反饋行為訓(xùn)練技術(shù)（膀胱訓(xùn)練、場(chǎng)景反射等）ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle盆底肌肉訓(xùn)練人體三種?。汗趋兰?、平滑肌、心肌盆底肌——骨骼肌盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）

以鍛煉恥骨尾骨肌為主適應(yīng)證輕-中度尿失禁輕度子宮、膀胱、直腸脫垂盆底肌脹痛改善性生活質(zhì)量產(chǎn)后盆底康復(fù)盆底修復(fù)術(shù)前術(shù)后的輔助治療指導(dǎo)盆底肌肉訓(xùn)練kegel訓(xùn)練方法-主動(dòng)康復(fù)法方法：主動(dòng)收縮盆底肌持續(xù)3~5秒、放松3~5秒—訓(xùn)練Ⅰ肌纖維

快速收縮持續(xù)3秒、放松6秒—訓(xùn)練Ⅱ肌纖維訓(xùn)練要求：重復(fù)10次，每天三次.

或150~200次/日每療程6~8周二、手法治療手法治療適應(yīng)癥陰道痙攣陰道疼痛術(shù)后疤痕疼痛。性生活不滿意者……

電刺激概念

電刺激是以電流刺激的方式通過(guò)對(duì)陰部神經(jīng)和盆腔神經(jīng)的反射性刺激或?qū)ι窠?jīng)肌肉的直接刺激，喚醒本體感受器，使肌肉被動(dòng)鍛煉，加強(qiáng)肌肉強(qiáng)度，抑制膀胱逼尿肌收縮，鎮(zhèn)痛及促進(jìn)局部血液循環(huán)等。ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle

產(chǎn)后電刺激適應(yīng)證

子宮脫垂：伴有或不伴有SUI的盆底肌薄弱者各種尿失禁：壓力性、急迫性及混合性尿失禁和膀胱過(guò)度刺激癥患者疼痛治療：慢性盆腔疼痛、肌肉疼痛…性生活障礙：陰道松弛、性冷淡…其他：腹直肌分離、水腫、肥胖….I類:強(qiáng)直收縮,長(zhǎng)且持久,不易疲勞恥骨-陰道,恥骨-直腸70%恥-尾骨90%髂-尾骨,坐-尾骨68%IIA和IIB類:階段性收縮,快速短暫,易疲勞肌纖維類型

持續(xù)1S肌力為Ⅰ級(jí)，持續(xù)2S肌力為Ⅱ級(jí)，持續(xù)3S肌力為Ⅲ級(jí)，持續(xù)4S肌力為Ⅳ級(jí)，持續(xù)5S肌力為Ⅴ級(jí)。I類肌纖維肌力下降表現(xiàn)盆腔臟器脫垂、持續(xù)漏尿Ⅰ類肌纖維肌力盆底肌肉2類肌纖維收縮持續(xù)1次肌力為Ⅰ級(jí)，持續(xù)2次肌力為Ⅱ級(jí)，持續(xù)3次肌力為Ⅲ級(jí)，持續(xù)4次肌力為Ⅳ級(jí)，持續(xù)5次肌力為Ⅴ級(jí)。II類肌纖維肌力低下表現(xiàn)控尿能力下降和性功能障礙II類肌纖維肌力生物反饋治療概念

生物反饋治療是指通過(guò)肌電圖、壓力曲線或其他形式把肌肉活動(dòng)的信息轉(zhuǎn)化為聽覺(jué)和視覺(jué)信號(hào)反饋給患者，并提示正常及異常的盆底肌肉活動(dòng)

狀態(tài)，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的主動(dòng)盆底肌肉訓(xùn)練，

并形成條件反射，以期獲得最佳的訓(xùn)練效果。

※有效率60-70%

產(chǎn)后生物反饋治療適應(yīng)證盆底肌力減弱尿失禁盆腔臟器脫垂性生活質(zhì)量下降排便異常尿潴留盆底肌肉疲勞度異常生物反饋治療原理場(chǎng)景生物反饋，是指給予特定的場(chǎng)景及生物反饋的模塊，令患者在該情景下進(jìn)行特定的反射，最終希望建立新的條件反射生物反饋治療原理-條件反射1類纖維電刺激1+2類纖維電刺激生物反饋＋電刺激治療方案推薦絕經(jīng)前：每次30分鐘一療程10次每周2次，共5周絕經(jīng)后：每次60分鐘療程20次每周2次，共10周盆底康復(fù)器的應(yīng)用盆底康復(fù)器（陰道啞鈴）是由帶有金屬內(nèi)芯的醫(yī)用材料塑料球囊組成球囊的形狀和體積相同，重量從20～70g不等，或重量相同直徑大小不等，尾部有一根細(xì)線，方便從陰道取出盆底康復(fù)器常分5個(gè)重量級(jí)，編號(hào)為1到5，重量逐步增加它具有簡(jiǎn)單、方便、安全、有效、無(wú)副反應(yīng)等特點(diǎn)陰道啞鈴放入陰道內(nèi)，利用康復(fù)器的本身重量的下墜作用，迫使陰道肌肉收縮，達(dá)到會(huì)陰肌肉鍛煉的目的。盆底康復(fù)器的應(yīng)用-主動(dòng)訓(xùn)練盆底肌

方法：收縮盆底肌→陰道內(nèi)保持1min→保持＞10min→咳嗽、大笑、跑步不脫出→增加重量→15min/次

1次/天，共3月行為治療膀胱訓(xùn)練—治療尿失禁、尿頻、夜尿、

間質(zhì)性膀胱炎…排便訓(xùn)練-治療便秘、糞失禁…膀胱訓(xùn)練方法限制每天飲水量減少飲用刺激膀胱的飲品填寫排尿日記，制定排尿間隔時(shí)間表按既定時(shí)間表排尿?qū)Ρ颇蚣〔环€(wěn)定者，借用生物反饋技術(shù)，

參考動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果制定行為治療方案。☆養(yǎng)成及時(shí)排尿等良好衛(wèi)生習(xí)慣☆廢除中途停止排尿的方法☆停止喝刺激性飲料（茶，可樂(lè)）行為訓(xùn)練治療尿失禁

問(wèn)題五如沒(méi)康復(fù)，怎么辦？89TVT-Trans-Vagin