骨科圍手術(shù)期抗生素的合理應(yīng)用

關(guān)于骨科圍手術(shù)期抗生素的合理應(yīng)用常見感染類型感染性關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)感染是由來源于滑膜或關(guān)節(jié)周圍組織的細(xì)菌,真菌或病毒引起的炎癥.骨髓炎感染由血源性微生物引起(血源性骨髓炎)；從感染組織擴(kuò)散而來,包括置換關(guān)節(jié)的感染,污染性骨折及骨手術(shù).最常見的病原體是革蘭氏陽性菌.革蘭氏陰性菌引起的骨髓炎第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天常見感染類型骨與關(guān)節(jié)假體相關(guān)性感染骨與關(guān)節(jié)假體相關(guān)性感染是一種極其嚴(yán)重的并發(fā)癥,常困擾骨科醫(yī)生大量異物的存在使感染難以控制,最終常不得不再次手術(shù),將假體、骨水泥等異物取出感染的細(xì)菌通常是革蘭氏陽性球菌,但感染菌譜可能很廣泛.金黃色葡萄球菌是手術(shù)后急性感染最常見的病因.第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天常見的骨科感染化膿性骨髓炎是最常見的骨與關(guān)節(jié)感染金黃色葡萄球菌和鏈球菌為最主要致病菌，其他還包括大腸桿菌、肺炎球菌等75%10%15%第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天常見的骨科感染化膿性關(guān)節(jié)炎也是最常見的骨與關(guān)節(jié)感染金黃色葡萄球菌和鏈球菌為最主要致病菌50%25%25%第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天骨科感染的預(yù)防骨科術(shù)后感染是骨科手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,可導(dǎo)致:關(guān)節(jié)功能喪失肢體病廢甚至危及生命第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天感染的因素患者自身:損傷程度,創(chuàng)口污染程度,其他部位帶菌,自身免疫功能,易感染傾向環(huán)境條件:急救現(xiàn)場條件,手術(shù)室環(huán)境醫(yī)護(hù)人員:無菌技術(shù),帶菌狀態(tài),技術(shù)水平創(chuàng)傷局部條件:傷口類別,操作的復(fù)雜程度,手術(shù)時間器械與植入物的應(yīng)用第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后感染常見致病菌金黃色葡萄球菌,鏈球菌革蘭氏陰性桿菌厭氧菌感染條件致病菌:表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌等第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天感染綜合性預(yù)防措施現(xiàn)場急救處理手術(shù)室管理與嚴(yán)格的無菌操作原則增強(qiáng)病人免疫功能,治療潛在性感染手術(shù)處理要點(diǎn):徹底清創(chuàng),充分沖洗,消除死腔,通暢引流,創(chuàng)面覆蓋,減張縫合預(yù)防性抗生素應(yīng)用第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的★預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染,SSI的概念比切口感染寬，但比術(shù)后感染窄★提高手術(shù)療效★早期康復(fù),減少醫(yī)療費(fèi)用第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的指征*易感因素多*手術(shù)創(chuàng)傷大，時間長*術(shù)中污染重第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

什么情況下需要預(yù)防用抗生素？第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

骨科手術(shù)切口分類

類別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類切口無細(xì)菌污染的手術(shù)，多數(shù)擇期手術(shù)為此類切口，如閉合骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)Ⅱ類切口有細(xì)菌污染，但程度較輕，如新鮮的開放骨折

第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

骨科手術(shù)切口分類

類別標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ類切口重度細(xì)菌污染，如開放骨折傷口內(nèi)有異物或開放骨折短時間內(nèi)未做處理的傷口Ⅳ類切口即明顯感染的手術(shù)切口第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天骨科手術(shù)成功的關(guān)鍵:預(yù)防手術(shù)部位感染

手術(shù)部位感染（SSI）居骨科術(shù)后感染之首

65.47％第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天骨科手術(shù)成功的關(guān)鍵:預(yù)防手術(shù)部位感染第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天骨科手術(shù)成功的關(guān)鍵:預(yù)防手術(shù)部位感染截肢、骨折開放復(fù)位手術(shù)的SSI發(fā)生率高

第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

并非所有手術(shù)都需要抗生素預(yù)防一般的清潔切口手術(shù)，如頭頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證★

Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★使用人工材料或人工裝置的手術(shù)★清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如脊柱深部手術(shù)、髖膝關(guān)節(jié)置換一旦感染對病人是災(zāi)難性的，要花5—10倍的錢及多受半年至一年的罪，先做曠置手術(shù)，等感染好了還需做翻修手術(shù)；甚至造成終身殘廢）★病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證全球最權(quán)威的循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天怎樣選擇預(yù)防用抗生素？第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天★應(yīng)選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌、安全、價廉的藥物★頭孢菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢★一代頭孢的代表：頭孢唑啉，五水頭孢唑林鈉（新泰林）

第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天★氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應(yīng)注意★一般不用喹諾酮類藥物（可用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）,原因是耐藥情況嚴(yán)重，對G+球菌活性差第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天★一般不用下列藥物作為預(yù)防用藥：第四代頭孢菌素(頭孢吡肟，頭孢匹羅)

碳青霉烯類(亞胺培南，美羅培南)

糖肽類(萬古霉素，替考拉寧)

利奈唑胺甘酰胺類(替加環(huán)素)

抗真菌藥物第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天★病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用★有特殊適應(yīng)證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA（耐假氧西林金黃色葡萄球菌）所致的SSI（外科切口感染）流行、人工關(guān)節(jié)翻修手術(shù)、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術(shù)等第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天一般骨科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉,五水頭孢唑啉凝固酶陰性葡萄球菌應(yīng)用人工植入物的骨科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，五水頭孢唑啉手術(shù)（骨折內(nèi)固定，脊凝固酶陰性葡萄球菌頭孢曲松柱融合術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)）革蘭陰性桿菌

第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天什么時候開始用藥？第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天★用藥時機(jī)極為關(guān)鍵★應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”；但過早給藥無益★頭孢菌素應(yīng)在手術(shù)開始前30min(不超過1h）開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）★在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用方法★應(yīng)靜脈給藥，30min滴完★常用

-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次★用半衰期長的抗生素（如頭孢曲松，T?=8h),無須追加劑量第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天抗生素要用多長時間？第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天★常規(guī)擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素★手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天美國感染病協(xié)會2004年公布的預(yù)防手術(shù)感染指南[ClinInfectDis,2004,38(12):1706-1715]提出兩項重要建議：★抗生素必須在手術(shù)開始之前1小時內(nèi)給予★必須在手術(shù)結(jié)束24小時后停止抗生素的預(yù)防性使用第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可適當(dāng)延長用藥時間到48h第33頁,共37頁，2024年2月25日，星期天短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)★減少毒副作用★不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起腸道菌群紊亂★減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)★可以選用單價較高但效果較好的抗生素★減少護(hù)理工作量第34頁,共37頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防用藥易犯的錯誤★時機(jī)不當(dāng)（手術(shù)結(jié)束后再開始用藥）★時間太長（擇期術(shù)后用藥多日）★選藥不當(dāng)（缺乏針對性，例如頭頸部手術(shù)、四肢手術(shù)、整形手術(shù)選用第三代頭孢菌素）第3