護理不良事件安全警示教育

關(guān)于護理不良事件安全警示教育

第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

護理不良事件定義（廣義）在護理服務(wù)中出現(xiàn)的由于護理以及患者等方面原因?qū)Щ蛘呋颊邆Φ氖录íM義）護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

護理不良事件的分級0級：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理Ⅴ級：永久性功能喪失Ⅵ級：死亡

第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

護理不良事件原因分析第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生嚴(yán)重的不良事件后，要積極采取補救措施，各種有關(guān)記錄、檢查報告及造成事故的藥品、物品、器械均英妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

2017年護理不良事件截止10月上報26例第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

排名前三第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

跌倒/墜床典型案例分析第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

跌倒（Falls）是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面。第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

跌倒∕墜床不良事件發(fā)生原因分析第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

跌倒∕墜床整改及防范措施做好預(yù)防措施（防滑墊）重點科室高度關(guān)注（老年病科、內(nèi)科等），其他同樣重視重點時段高度關(guān)注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00）重點“入廁”高度關(guān)注，加強告知，強調(diào)家屬陪同第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

重視重點人群（＞60歲）開拓有效告知的方法，監(jiān)督患者或家屬的行為，提高患者依從性加強對科室工作人員（醫(yī)、護、患、后勤等）進行防跌倒知識培訓(xùn)，全員動員，關(guān)注跌倒，降低跌倒發(fā)生率跌倒∕墜床整改及防范措施第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

非計劃性拔管分析第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

非計劃性拔管整改及預(yù)防措施加強人員培訓(xùn)制定管理方案：加強健康宣教，做好心理護理，加強護患溝通，及早預(yù)防拔管及時評估，做好二次固定，做好交接班，及時檢查；進行護理操作時，做好各種管道標(biāo)識、刻度，加強病人監(jiān)測，針對性的方案制定合理選擇固定工具及方法，制定標(biāo)準(zhǔn)對煩躁患者做好鎮(zhèn)靜、約束第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

查對不嚴(yán)分析第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天找找下面這些壞習(xí)慣我有嗎？今天醫(yī)囑只對新病人的，老病人不對了。Xxx藥都是5mg一顆的，沒問題。經(jīng)驗性錯誤工作責(zé)任心不強、偷懶第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天找找下面這些壞習(xí)慣我有嗎？1床，打針了。亂七八糟同學(xué)！把藥發(fā)了。李醫(yī)生讓我給5床打針，等會補醫(yī)囑。第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天下面這些好習(xí)慣你能做到嗎？上過的藥都勾了！1床伯伯，請問您叫什么名字？勤整理，對起來方便。（6S)一個人上班，也要對清楚。防止遺忘性錯誤工作責(zé)任心和慎獨精神防止混亂中出錯防止患者身份錯誤第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天下面這些好習(xí)慣你能做到嗎？按規(guī)范做，一步都不能錯！下班前想想都做好了嗎？第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

細節(jié)決定品質(zhì)，細節(jié)決定成敗第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

加強關(guān)鍵問題的管理第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天護理不良事件管理制度第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天堅持非懲罰性、主動、保密性報告的原則。

護理部鼓勵護理人員主動、自愿報告不良事件,包括報告本人的或本科室的,也可以報告他人的或其他科室的,可以實名報告也可以匿名報告。對主動報告的科室和個人的有關(guān)信息,護理部將嚴(yán)格保密。護理不良事件遵循由當(dāng)事人→護士長→護理部的逐級上報制度。嚴(yán)重的不良事件要立即報告有關(guān)部門；Ⅲ、Ⅳ級護理不良事件(事件發(fā)生時間、地點、事情經(jīng)過、不良后果等)正常上班時間報告護理部，非正常上班時間報告護理總值班，通過書面、電話、網(wǎng)絡(luò)三種形式上報。報告時限及形式第29頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

不良事件發(fā)生后，不及時報告，雖然未形成醫(yī)療糾紛，但被職能部門檢查發(fā)現(xiàn)的，給予處罰50--100元/次。第30頁,共32頁，2024年2月25日，星期天各護理單元均應(yīng)建立護理不良事件登記本，對不良事件發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果、當(dāng)事人及整改措施做詳細記錄。LOREM1對發(fā)生的不良事件，應(yīng)立即組織搶救或采取補救措施，盡量減輕或消除不良后果。LOREM2科室對不良事件發(fā)生的原因及性質(zhì)進行認(rèn)真分析討論，提出處理意見，制定防范措施。LOREM3科室對不良事件發(fā)生的原因及性質(zhì)進行認(rèn)真分析討論，提出處理意見，制定防范措施。LOREM4護理部每季度對全院安全工作進行總結(jié)分析，定期在護士長