損傷患者的護(hù)理

關(guān)于損傷患者的護(hù)理內(nèi)容提要概述護(hù)理評(píng)估急救處理治療配合

第2頁,共76頁，2024年2月25日，星期天概述世界上蛇類有2700種毒蛇600余種我國(guó)毒蛇約50種劇毒的10余種以南方農(nóng)村和沿海地區(qū)較常見，夏、秋兩季多見，咬傷部位以四肢為常見第3頁,共76頁，2024年2月25日，星期天毒蛇咬傷是指人體被毒蛇咬傷，其毒液由傷口進(jìn)入人體內(nèi)而引起的一種急性全身性中毒性疾病。本病發(fā)病急，演變快，不及時(shí)救治，可危及生命。毒蛇頭部多呈三角形，尾短而鈍，身體斑紋色澤鮮明，多有一對(duì)長(zhǎng)又尖的毒牙。咬傷后皮膚留下大而深的牙痕，3-4個(gè)。無毒蛇頭部橢圓形，色彩斑紋不鮮明，無毒牙，牙痕小，呈鋸齒狀。概述第4頁,共76頁，2024年2月25日，星期天概述神經(jīng)毒為主:金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇、響尾蛇等血循毒為主:五步蛇、竹葉青、蝰蛇、龜殼蛇等混合毒:眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇等第5頁,共76頁，2024年2月25日，星期天概述神經(jīng)毒：可麻痹感覺神經(jīng)末梢引起肢體麻木，阻斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與橫紋肌之間的神經(jīng)傳導(dǎo)，引起橫紋肌弛緩性麻痹第6頁,共76頁，2024年2月25日，星期天概述血循毒：種類多，成分復(fù)雜①心臟毒素：主要損害心肌細(xì)胞、毛細(xì)血管壁，導(dǎo)致嚴(yán)重出血②細(xì)胞毒素：作用于細(xì)胞膜引起溶血、肢體組織溶解③凝血毒：具有凝血酶樣作用，且促凝活性常不能被肝素抑制④抗凝血毒：具有抗凝血活酶作用和纖維蛋白溶解作用，可引起嚴(yán)重出血第7頁,共76頁，2024年2月25日，星期天治療要點(diǎn):緊急處理是阻止蛇毒吸收和排出蛇毒，局部處理包括切開、沖洗、排毒等，全身治療包括口服抗蛇毒藥及注射抗蛇毒血清等。概述第8頁,共76頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理評(píng)估（一）健康史1．評(píng)估毒蛇咬傷原因、時(shí)間、蛇的毒性、開始施救時(shí)間2．評(píng)估傷口情況、全身中毒表現(xiàn)類型及程度3．評(píng)估救治效果，尤其是抗蛇毒血清的解毒效果4．如有心臟驟停，積極評(píng)估復(fù)蘇效果第9頁,共76頁，2024年2月25日，星期天二、護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1.神經(jīng)毒▲見于金環(huán)蛇，銀環(huán)蛇，海蛇等▲臨床特點(diǎn)：

蛇毒吸收快局部癥狀不明顯，易被忽視一旦出現(xiàn)全身中毒癥狀，則病情危重第10頁,共76頁，2024年2月25日，星期天1、神經(jīng)毒損傷▲神經(jīng)毒癥狀①局部?jī)H有麻癢感或麻木感。不紅、不腫、無疼痛②咬傷后1～3小時(shí)開始出現(xiàn)全身中毒癥狀：嗜睡，四肢無力、視物模糊，眼險(xiǎn)下垂，聲音嘶啞、張口及吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)等第11頁,共76頁，2024年2月25日，星期天1、神經(jīng)毒損傷▲神經(jīng)毒癥狀③重癥有癱瘓、昏迷、休克和呼吸麻痹等④病程較短，若能度過1～2天的危險(xiǎn)期，很快痊愈第12頁,共76頁，2024年2月25日，星期天少女為給弟弟湊學(xué)費(fèi)拾菌被毒蛇咬傷第13頁,共76頁，2024年2月25日，星期天2、血循毒損傷

▲見于竹葉青、五步蛇、蝰蛇、蝮蛇為血液及循環(huán)系統(tǒng)的中毒癥狀

▲臨床特點(diǎn)：

局部癥狀重全身中毒癥狀明顯發(fā)病急(2-3小時(shí))第14頁,共76頁，2024年2月25日，星期天2、血循毒損傷▲血循毒癥狀①局部腫脹明顯，傷口劇痛，伴出血、水皰，皮下瘀斑甚至局部組織壞死，并迅速向肢體上端蔓延，附近或區(qū)域淋巴結(jié)腫痛第15頁,共76頁，2024年2月25日，星期天血循毒毒蛇咬傷引起大面積潰瘍第16頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共76頁，2024年2月25日，星期天2、血循毒損傷▲血循毒癥狀②全身癥狀有胸悶、心悸、氣促、發(fā)熱、煩躁、昏迷及全身廣泛性出血③嚴(yán)重者黃疽、少尿或無尿、心律紊亂、血壓下降，甚至多器官功能衰竭第19頁,共76頁，2024年2月25日，星期天3、肌肉毒損傷海蛇咬傷除上述神經(jīng)毒表現(xiàn)外，可引起橫紋肌癱瘓和肌紅蛋白尿患者出現(xiàn)肌肉大量壞死，引起高鉀血癥、肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭。幸存者肌力恢復(fù)較慢第20頁,共76頁，2024年2月25日，星期天4、混合毒損傷▲見于眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇等▲同時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)毒、血循毒的臨床表現(xiàn)▲臨床特點(diǎn):

發(fā)病急局部與全身癥狀均較明顯第21頁,共76頁，2024年2月25日，星期天診斷▲毒蛇咬傷的診斷程序

(根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查)1.是否為蛇咬傷

2.是否毒蛇咬傷

3.何種毒蛇咬傷

4.病情評(píng)估與分型第22頁,共76頁，2024年2月25日，星期天是否蛇咬傷毒蟲名稱相似癥狀鑒別要點(diǎn)

蜈蚣局部疼痛,有紅腫牙痕呈楔形,痕距小,

甚至組織壞死全身癥狀輕,傷口無麻木蝎子局部疼痛和麻木刺痕單個(gè)存在,可有流淚、流涎反應(yīng)毒蜘蛛傷口劇痛、麻木，無明顯傷痕，無蛇毒癥狀組織壞死，肌肉痙攣山螞蝗傷口流血不止傷口癢，局部不痛、無麻木、無紅腫，無全身反應(yīng)

第23頁,共76頁，2024年2月25日，星期天是否毒蛇咬傷

毒蛇咬傷無毒蛇咬傷

牙痕有一對(duì)或3-4個(gè)毒牙痕牙痕數(shù)目多，呈鋸齒狀

疼痛劇痛、灼痛、擴(kuò)展快無明顯疼痛，不擴(kuò)展（神經(jīng)毒毒蛇除外）腫脹紅腫迅速擴(kuò)展（神經(jīng)毒蛇除外）紅腫不明顯，不擴(kuò)展出血傷口出血多（血循環(huán)毒蛇）出血少，停止快，周圍有瘀斑，血泡無瘀斑、血泡壞死傷口局部皮膚發(fā)紫、壞死、除伴感染外，無壞死

潰瘍（神經(jīng)毒毒蛇除外）全身癥狀頭暈、視力模糊、疲倦、除精神緊張者可能出胸悶、呼吸困難、全身出血、現(xiàn)多汗、心悸、恐懼血壓下降等外，無全身癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查尿液等常有改變正常第24頁,共76頁，2024年2月25日，星期天是否毒蛇咬傷第25頁,共76頁，2024年2月25日，星期天何種毒蛇咬傷區(qū)域毒蛇咬傷流行病學(xué)特點(diǎn)病人或家屬提供（蛇體或相關(guān)資料）臨床表現(xiàn)（前述）實(shí)驗(yàn)室鑒定（蛇傷診斷試劑盒）第26頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（三）心理狀況患者和家屬有病情危重及面臨死亡的感受，出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮和恐懼。（四）輔助檢查凝血功能和腎功能檢查見血小板減少，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，血肌酐和血尿素氮增高等。二、護(hù)理評(píng)估第27頁,共76頁，2024年2月25日，星期天三、護(hù)理問題1.恐懼與擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)。2.組織完整性損害與蛇毒破壞有關(guān)。3.有全身中毒的危險(xiǎn)與蛇毒擴(kuò)散有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥呼吸衰竭，循環(huán)衰竭，急性腎功能衰竭，各種感染等。第28頁,共76頁，2024年2月25日，星期天四、護(hù)理措施

（一）現(xiàn)場(chǎng)急救（二）一般護(hù)理（三）病情觀察（四）治療配合

1.局部處理（1）傷口處理（2）局部解毒

2.全身處理（1）一般治療：對(duì)癥與支持（2）解毒措施：抗蛇毒血清、中醫(yī)中藥（五）心理護(hù)理（六）健康指導(dǎo)

第29頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（一）現(xiàn)場(chǎng)急救保持鎮(zhèn)靜，限制活動(dòng)，盡快轉(zhuǎn)送至醫(yī)院早期結(jié)扎：在被咬傷肢體的上方近心端5CM扎緊，扎緊度以阻斷淋巴和靜脈回流為度，每15-30分鐘放松1-2分鐘(繩子、布條、止血帶或其他系帶)第30頁,共76頁，2024年2月25日，星期天毒蛇咬傷結(jié)扎位置第31頁,共76頁，2024年2月25日，星期天傷口沖洗：用生理鹽水、皂水或1：5000

高錳酸鉀溶液，可作負(fù)壓吸引。局部切開擴(kuò)創(chuàng)排毒：以牙痕為中心作十字形或縱形切口，長(zhǎng)約2～3cm，深達(dá)皮下但不傷及肌膜，使淋巴液及血液外滲。切開清創(chuàng)：傷口較深并有污染者，或傷口組織有壞死時(shí)。（一）現(xiàn)場(chǎng)急救第32頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（二）一般護(hù)理1.注意心理護(hù)理。2.臥床休息，傷肢保持下垂，防止在床沿上受壓使神經(jīng)受損。3.密切觀察生命體征變化，有無休克、昏迷、癱瘓和廣泛出血現(xiàn)象。第33頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（三）病情觀察觀察全身情況：呼吸困難、肌肉癱瘓等是否有溶血和出血癥狀觀察患肢情況，是否綁扎綁扎應(yīng)密切觀察局部血運(yùn)，防止肢體缺血壞死患肢是否保持低位觀察傷口出血、腫脹、滲出情況等。第34頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（四）治療配合1.局部處理（1）傷口濕敷及中草藥外敷：高滲鹽水或1:5000高錳酸鉀濕敷，利于引流和消腫。及時(shí)換藥，保持肢體下垂，敷中草藥時(shí)不可封住傷口，妨礙毒液流出，避免感染。（2）局部封閉療法：及早用0.5%普魯卡因5-20ML加地米或胰蛋白酶2000u，在牙痕周圍注射，深大肌肉層，或于綁扎上端進(jìn)行封閉。12-24H重復(fù)一次，發(fā)生過敏反應(yīng)，用異丙嗪25MG肌肉注射。第35頁,共76頁，2024年2月25日，星期天2.全身處理（1）一般治療：對(duì)癥支持，營(yíng)養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡，利尿排毒，防止腦水腫和心功能衰竭等并發(fā)癥。注射TAT，抗生素，按危重患者處理。（2）解毒措施：內(nèi)服南通蛇藥片或其他蛇藥、中草藥等?？股叨狙逄禺愋暂^高，效果確切，應(yīng)用越早則療效越好，但注射前必須做過敏試驗(yàn)。有單價(jià)和多價(jià)兩種，單價(jià)對(duì)已知毒蛇效果好，否則用多價(jià)。（四）治療配合第36頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（五）心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜態(tài)度，詳細(xì)解釋各種處理措施，減輕患者及家屬的焦慮。（六）健康指導(dǎo)1.宣傳、普及毒蛇咬傷知識(shí)，了解掌握毒蛇活動(dòng)規(guī)律，傷后自救方法。2.加強(qiáng)患肢護(hù)理，傷后頭兩天患肢要放低，保持創(chuàng)口清潔與引流通暢，病情好轉(zhuǎn)適當(dāng)抬高患肢以利消腫。外敷藥物不要遮蓋傷口。四、護(hù)理措施第37頁,共76頁，2024年2月25日，星期天局部解毒（1）胰蛋白酶(糜蛋白酶):在傷口及周圍皮下進(jìn)行浸潤(rùn)注射或做環(huán)形封閉（2）依地酸鈣鈉：浸潤(rùn)注射

（3）相應(yīng)的抗蛇毒血清：浸潤(rùn)注射

（4）蛇藥制劑：藥片以水溶化后涂于傷口周圍

第38頁,共76頁，2024年2月25日，星期天抗蛇毒血清治療毒蛇咬傷的首選特效藥物應(yīng)在毒蛇咬傷后24小時(shí)內(nèi)（最好在6～8小時(shí)內(nèi)）應(yīng)用，應(yīng)用愈早、效果愈好一般用單價(jià)抗蛇毒血清，一時(shí)不能辨別由何種毒蛇咬傷，可用多價(jià)血清第39頁,共76頁，2024年2月25日，星期天抗蛇毒血清如病情進(jìn)行性加重，應(yīng)重復(fù)應(yīng)用，或重新評(píng)估毒蛇的種類，必要時(shí)聯(lián)用多種抗蛇毒血清抗蛇毒血清只能中和未與組織耙器官結(jié)合的游離蛇毒抗原。如果蛇毒已吸收并和組織器官結(jié)合，損傷器官功能，抗蛇毒血清對(duì)受損器官無保護(hù)作用第40頁,共76頁，2024年2月25日，星期天抗蛇毒血清國(guó)內(nèi)目前有四種單價(jià)抗蛇毒血清：眼鏡蛇抗毒素、蝮蛇抗毒素、銀環(huán)蛇抗毒素及五步蛇抗毒素抗蛇毒血清制備困難、種類少，特異性高第41頁,共76頁，2024年2月25日，星期天抗蛇毒血清第42頁,共76頁，2024年2月25日，星期天中醫(yī)中藥治療南通蛇藥、上海蛇藥、廣東蛇藥、群生蛇藥、吳江蛇藥等口服劑量一般首次加倍，以后每隔4～6小時(shí)再服，3～5日為一療程

第43頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

蛇藥

第44頁,共76頁，2024年2月25日，星期天對(duì)癥與支持治療糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素沖擊治療預(yù)防感染血液凈化技術(shù)已取得較滿意的療效第45頁,共76頁，2024年2月25日，星期天對(duì)癥與支持治療持續(xù)血液灌流適應(yīng)癥：

1.致死性毒蛇咬傷短時(shí)間出現(xiàn)全身中毒癥狀；

2.無針對(duì)性同種抗蛇毒血清，死亡率高的毒蛇傷；

3.已出現(xiàn)MODS，尤其少尿或無尿者；

4.時(shí)間一般在2～24小時(shí)內(nèi)效果好。第46頁,共76頁，2024年2月25日，星期天對(duì)癥與支持治療休克、腎功能衰竭、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、肝功能衰竭、急性溶血、彌散性血管內(nèi)凝血、水電解質(zhì)紊亂等多臟器衰竭等進(jìn)一步治療第47頁,共76頁，2024年2月25日，星期天重慶孕婦散步被毒蛇咬傷剖腹產(chǎn)下中毒嬰兒（2005年09月28日）

產(chǎn)婦20歲，懷孕36周。晚飯后被蛇咬傷，次日被送到合川市急救中心，因沒解蛇毒藥，轉(zhuǎn)重慶市急救中心急診室。蛇毒血清是異體蛋白，對(duì)孕婦和胎兒均有影響。剖腹產(chǎn)后，即為產(chǎn)婦注射抗蛇毒血清。在同年5月，整個(gè)重慶沒有抗蛇毒血清，之所以全城沒有抗蛇毒血清，只因這種藥很不常用，存儲(chǔ)成本又高，從純市場(chǎng)的角度看，收益太小。

第48頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共76頁，2024年2月25日，星