新生兒機械通氣和臨床應用

關于新生兒機械通氣和臨床應用新生兒機械通氣是治療呼衰重要手段新生兒代償能力低，患呼吸疾病時易呼衰,NICU中使用機械通氣的頻率較高呼吸機使用不當出現(xiàn)的各種并發(fā)癥增多第2頁,共85頁，2024年2月25日，星期天

新生兒急救醫(yī)生應熟練準確地掌握:呼吸機常見類型及基本性能通氣模式參數(shù)對氣體交換的影響參數(shù)的肺功能監(jiān)測參數(shù)調(diào)節(jié)臨床應用常規(guī)第3頁,共85頁，2024年2月25日，星期天持續(xù)氣流、壓力限定-時間轉換型呼吸機持續(xù)氣流:指呼吸機在吸氣相和呼氣相均持續(xù)向其管道內(nèi)送氣。在吸氣相，呼氣閥關閉氣體送入肺內(nèi)，過多氣體通過泄壓閥排入大氣，在呼氣相，呼氣閥開放，氣體排入大氣壓力限定:預先調(diào)定呼吸機管道和氣道內(nèi)在吸氣相時的最高壓力（即PIP），當壓力超過所調(diào)定的壓力時，氣體即通過泄壓閥排出，使呼吸機管道和氣道內(nèi)高壓力等于調(diào)定壓力時間轉換:根據(jù)需要直接調(diào)定吸氣時間和頻率，呼氣時間和吸、呼比呼吸機自動計算并直接顯示新生兒基本而常用呼吸機類型：第4頁,共85頁，2024年2月25日，星期天新生兒基本通氣模式

持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)

常頻機械通氣間歇指令通氣(IMV)同步間歇指令通氣(SIMV)輔助-控制通氣(A/C)高頻通氣（HFV）第5頁,共85頁，2024年2月25日，星期天持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）第6頁,共85頁，2024年2月25日，星期天定義：也稱自主呼吸（sponteneousbreathing,Spont.）是使有自主呼吸的嬰兒在整個呼吸周期中（吸氣和呼氣）接受呼吸機或其它氣源供給的高于大氣壓的氣體壓力。CPAP僅提供一定恒定的壓力支持，不提供輔助通氣功能，患者的呼吸形態(tài)包括呼吸頻率、呼吸幅度和潮氣量完全由患者自行控制。因此，凡應用CPAP者，其呼吸中樞的驅(qū)動必須正常，具有較強的自主呼吸能力。第7頁,共85頁，2024年2月25日，星期天適應癥：

輕型的RDS頻發(fā)呼吸暫停上機或撤機前的一種過渡通氣方式方法：鼻塞CPAP---常用，易致腹脹，應放置胃管氣管插管CPAP----可增加氣道阻力和呼吸功壓力：

一般為4~6cmH2O＞8cmH2O：降低靜脈回流及心輸出量減低潮氣量和升高PCO2。注意：CPAP不宜使用純氧作氣源。第8頁,共85頁，2024年2月25日，星期天作用：吸氣時---抵抗氣道塌陷，保持氣道通暢，改善肺順應性，氣

體易于進入肺內(nèi)，降低氣道阻力，減少呼吸功呼氣時---可防止病變肺泡萎陷，增加功能殘氣量，改善肺泡通氣/血流，從而升高PaO2CPAP可使肺泡內(nèi)壓增加，可使血管外肺水從肺泡重新分布到順應性更好的間質(zhì)區(qū)帶，同時減輕肺泡毛細血管淤血和滲出，減輕肺水腫第9頁,共85頁，2024年2月25日，星期天吸氣時降低做功，呼氣時避免氣道塌陷

；無創(chuàng)使用，避免氣管插管，減少損傷和感染；氧濃度大范圍可調(diào)。第10頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CPAP的應用指征（1）呼吸窘迫，在頭罩吸氧時需氧濃度>30%。（2）頭罩吸氧時需氧濃度>40%。（3）在近期拔出氣管插管者，出現(xiàn)明顯三凹征或（和）呼吸窘迫（4）早產(chǎn)兒呼吸暫停。RDS患兒：一般當FiO2超過0.4-0.7而不能維持PaO2大于50-60mmHg常是CPAP的使用指征在使用CPAP時，F(xiàn)iO2>35%-40%都應氣管插管、PS應用和機械通氣。第11頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CPAP的禁忌癥（1）進行性呼吸衰竭不能維持氧和，PCO2>60mmHg，pH<7.25。（2）先天性畸形：先天性膈疝、氣管食管瘺、后鼻孔梗塞、腭裂等。（3）心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定（低血壓、心功能不全）。（4）呼吸驅(qū)動不穩(wěn)定，如中樞性呼吸暫停。第12頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CPAP的早期應用1、對確診為RDS的者，早期應用CPAP可減少后續(xù)使用機械通氣的機會2、對早產(chǎn)兒生后立即預防性應用CPAP不能降低RDS的發(fā)病率、機械通氣的機會和并發(fā)癥，如BPD的發(fā)生。3、INSURE（intubate-surfactant-extubate-CPAP）技術：對于中、重度RDS，生后氣管插管應用PS，然后即拔管以CPAP應用，能減少氣管插管機械通氣的機會。第13頁,共85頁，2024年2月25日，星期天帶有CPAP功能的復蘇期:T-組合復蘇器接上壓縮氣源，氧氣由T-組合復蘇器的氣體出口經(jīng)一個管道輸送到新生兒端,與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導管相連...預先設定吸氣峰壓(PIP)20~25cmH2O、呼氣末正壓(PEEP)5cmH2O、最大氣道壓(安全壓)30~40cmH2O。第14頁,共85頁，2024年2月25日，星期天

操作者用拇指或食指關閉或打開T形管的開口,控制呼吸頻率及吸氣時間。

使氧氣直接流入新生兒氣道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP,維持功能殘氣量,更適合早產(chǎn)兒復蘇時正壓通氣的需要。第15頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CPAP的撤離尚無統(tǒng)一的CPAP撤離方法一般在FiO2>40%或臨床不穩(wěn)定是很難成功撤離CPAP逐漸降低CPAP壓力是應觀察患兒的SO2狀態(tài)、呼吸暫停和心動過緩發(fā)生頻率以及呼吸做功情況，當CPAP壓力<4-5cmH2O時而無呼吸暫停和心動過緩、無SO2降低、呼吸做功不增加時刻以考慮撤離CPAP。第16頁,共85頁，2024年2月25日，星期天常頻機械通氣第17頁,共85頁，2024年2月25日，星期天

呼吸機主要參數(shù)呼吸頻率（Respiratoryrate,RR）RR在一定范圍內(nèi)變化：改變肺泡通氣量，影響PaCO2不改變MAP，對PaO2無明顯影響RR變化超過一定范圍：Te過短，產(chǎn)生非調(diào)定PEEP，PaCO2升高Ti過短，產(chǎn)生非調(diào)定MAP下降，PaO2降低第18頁,共85頁，2024年2月25日，星期天吸氣峰壓（Peakinspiratorypressure,PIP）PIP即吸氣相最高壓力，使肺泡擴張?zhí)岣逷IP：增加VT，降低PaCO2，增加MAP，提高PaO2PIP>30cmH2O增加肺氣傷危險性第19頁,共85頁，2024年2月25日，星期天

呼氣末正壓（Positiveend-expiratorypressure,PEEP）PEEP即呼氣末壓力：防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺順應性提高PEEP：減少潮氣量，PaCO2增加

增大MAP值，PaO2升高PEEP>10cmH2O

降低肺順應性和影響循環(huán)

第20頁,共85頁，2024年2月25日，星期天吸、呼比（Inspirationtime/expirationtime,I/E）I/E變化影響MAP，影響PaO2其作用小于PIP或PEEP變化Ti和Te足夠，I/E變化不改變潮氣量不影響PaCO2第21頁,共85頁，2024年2月25日，星期天吸入氣氧分數(shù)（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）提高FiO2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加FiO2，當FiO2為0.7時再增加MAP撤機時同樣先降低FiO2，然后降低MAP

第22頁,共85頁，2024年2月25日，星期天新生兒基本通氣模式

持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)

常頻機械通氣間歇指令通氣(IMV)同步間歇指令通氣(SIMV)輔助-控制通氣(A/C)高頻通氣（HFV）第23頁,共85頁，2024年2月25日，星期天常頻和高頻機械通氣前需行氣管插管器械應保持清潔，防止污染！第24頁,共85頁，2024年2月25日，星期天選擇適當?shù)臍夤軐Ч軞夤軐Ч艿拇笮∫佬律鷥后w重和胎齡而定導管剪短至13～15cm第25頁,共85頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共85頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共85頁，2024年2月25日，星期天間歇指令通氣IMV也稱間歇正壓通氣

intermittentpositivepressureventilation,IPPV呼吸機以預設頻率、壓力、流速和吸、呼氣時間施以正壓通氣無自主呼吸，呼吸機以預設參數(shù)正壓通氣有自主呼吸，在正壓通氣間歇按自主呼吸頻率和形式進行呼吸總通氣量＝自主呼吸通氣量+呼吸機正壓通氣量正壓通氣頻率＝呼吸機預設頻率

第28頁,共85頁，2024年2月25日，星期天

應用較高頻率IMV時，呼吸機可提供完全的通氣支持，當患兒無自主呼吸時，可應用較高頻率IMV隨著自主呼吸的出現(xiàn)和增強，應相應減低IMV的頻率，撤機前則可使IMV的頻率降到5-10次/分，減少呼吸機的正壓通氣，以增強患兒自主呼吸的能力，達到依靠自主呼吸能保證氣體交換的目的此方式由于機器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣相沖突即人機不同步，故可導致小氣道損傷、慢性肺疾病、腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化等的發(fā)生

第29頁,共85頁，2024年2月25日，星期天同步間歇指令通氣SIMV是指呼吸機通過識別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機以預設的頻率進行機械通氣，即與患兒吸氣同步當患兒呼吸暫?；驘o自主呼吸時，呼吸機則以設定的頻率控制通氣患兒的吸氣只有在呼吸機按預設頻率送氣后的較短時間內(nèi)（時間窗）才能觸發(fā)呼吸機的機械通氣患兒接受正壓通氣的頻率＝呼吸機的預設頻率第30頁,共85頁，2024年2月25日，星期天SIMV的優(yōu)點⑴

降低平均氣道壓⑵

呼吸肌的連續(xù)應用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機⑶

改善V/Q比例⑷

應用SIMV，SIMV解決了人機不同步現(xiàn)象，避免IMV的副作用減少對鎮(zhèn)靜劑的需要⑸

增加患者的舒適感；⑹

能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；⑺

可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預設指令通氣水平的安全性。第31頁,共85頁，2024年2月25日，星期天患兒自主呼吸患者誘發(fā)機械通氣時間觸發(fā)機械通氣機械通氣間隔機械通氣間斷間隔第32頁,共85頁，2024年2月25日，星期天輔助-控制通氣

A/C輔助通氣：自主吸氣可觸發(fā)機械通氣，機械通氣頻率是由自主呼吸頻率所決定控制通氣：指呼吸機按預設的頻率進行機械通氣A/C：是將輔助通氣與控制通氣相結合的通氣模式自主呼吸強時：自主吸氣觸發(fā)與自主呼吸頻率相同并且同步的機械通氣無自主呼吸時：呼吸機則按預設頻率進行機械通氣第33頁,共85頁，2024年2月25日，星期天

患兒接受機械通氣的頻率≥預設的頻率

當患兒自主呼吸較強和較快時，由于患兒接受機械通氣的頻率大于預設頻率，可產(chǎn)生過度通氣，故應及時調(diào)低壓力或降低觸發(fā)敏感度（增大其負值）

一般觸發(fā)敏感度設置既要避免過度敏感，導致過多觸發(fā)，也要避免觸發(fā)敏感度過低，造成費力觸發(fā)。第34頁,共85頁，2024年2月25日，星期天呼吸間隔時間呼吸間隔復位時間觸發(fā)機械通氣患者觸發(fā)機械通氣第35頁,共85頁，2024年2月25日，星期天機械通氣指征1、相對指征（1）頻繁、間歇性的呼吸暫停，對藥物干預無效（2）血氣分析急劇惡化、機械通氣估計難于避免時，可考慮早期應用（3）患兒呼吸非常困難，為了減輕患兒的呼吸做功負擔。（4）RDS需要用肺表面活性物質(zhì)時。2、絕對指征（1）長時間呼吸暫停。（2）FiO2

已大于0.6-0.7，PaO2<50-60mmHg或TcSO2<85%

（除外紫紺型

先心?。?。（3）PaCO2>60mmHg，伴持續(xù)酸中毒（pH值<7.20-1.25）。（4）全身麻醉的患兒。第36頁,共85頁，2024年2月25日，星期天機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則機械通氣基本目的：保證有效通氣——排出CO2保證有效換氣——攝入O2第37頁,共85頁，2024年2月25日，星期天CO2的排出MV=（VT-VD）×RR

MV:每分肺泡通氣量;VT:潮氣量VD:死腔量（相對不變）；RR:呼吸頻率VT定容呼吸機：予設VT定壓呼吸機：取決于（PIP-PEEP）RR任何呼吸機：予設RRPaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR

第38頁,共85頁，2024年2月25日，星期天O2的攝取PaO2與吸入氣氧分數(shù)（FiO2）和平均氣道壓力（MAP）呈正相關：需要的FiO2=給予的FiO2×理想的PaO2/實測的PaO2MAP定義：一個呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力MAP公式：MAP=K[PIP×Ti/(Ti+Te)+PEEP×Te/(Ti+Te)]K：正弦波為0.5；方形波為1.0MAP范圍：5-15cmH2O第39頁,共85頁，2024年2月25日，星期天調(diào)節(jié)MAP注意事項PIP或PEEP改變優(yōu)于Ti改變PEEP5-8cmH2O時，再提高PEEP，PaO2升高不明顯過高MAP導致肺過度膨脹，靜脈還流及心搏量減少PaO2降低可提高MAP即提高PIP或PEEP或延長Ti第40頁,共85頁，2024年2月25日，星期天初始參數(shù)調(diào)定初調(diào)參數(shù)應因人、因病而異雙側胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰口唇、皮膚無發(fā)紺及SO2>90%動脈血氣結果是判斷參數(shù)調(diào)定的金標準第41頁,共85頁，2024年2月25日，星期天新生兒常見疾病初調(diào)參數(shù)第42頁,共85頁，2024年2月25日，星期天呼吸機參數(shù)監(jiān)測

初調(diào)或參數(shù)變化后15~30分鐘檢測動脈血氣血氣結果偏于下表范圍，應立即調(diào)整參數(shù)如在下表范圍內(nèi)，可每4~6小時監(jiān)測血氣臨床：動脈化足跟血PCO2代表PaCO2經(jīng)皮血氧飽和度代表SaO2末梢循環(huán)不良者應行動脈血氣檢測第43頁,共85頁，2024年2月25日，星期天新生兒適宜動脈血氣值第44頁,共85頁，2024年2月25日，星期天呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)幅度值第45頁,共85頁，2024年2月25日，星期天撤離呼吸機指征

血氣正常:PIP≤18cmH2O;FiO2≤0.4PEEP=2cmH2O;RR≤10bpm

轉為CPAP:壓力=PEEP值，增加FiO20.05-0.11-4小時后血氣正常，可撤機

直接撤機:低體重兒或上機時間較長者第46頁,共85頁，2024年2月25日，星期天新生兒常見疾病的機械通氣策略第47頁,共85頁，2024年2月25日，星期天新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）病因與病理生理改變：因PS缺乏，引起肺泡廣泛萎陷、肺不張，發(fā)生酸中毒、低氧血癥和高碳酸血癥肺順應性（C）降低，氣道阻力（R）不增加或略降低，時間常數(shù)（Tc）縮短早期低氧血癥原因除換氣不足外，與肺動脈高壓有一定關系極期出現(xiàn)肺部羅音和PaCO2增高，與廣泛肺泡塌陷、肺透明膜形成、肺水腫形成有關第48頁,共85頁，2024年2月25日，星期天機械通氣策略輕癥患兒，胸片呈Ⅰ、Ⅱ級RDS征象，可及早用鼻塞CPAP治療CPAP治療無效（FiO2＞0.6～0.8，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg），需氣管插管行機械通氣治療重癥患兒，胸片呈Ⅲ、Ⅳ級RDS征象，應氣管插管行機械通氣治療BW＜1500gRDS患兒需氣管插管行機械通氣,最好在上呼吸機前給于PS替代治療胎齡＜32W，BW＜1250gRDS患兒在上呼吸機前應給予PS替代治療第49頁,共85頁，2024年2月25日，星期天FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2O，MAP＞15cmH2O，達4h以上，PaO2仍＜50mmHg，可改用高頻通氣合并PPHN，應及早用NO吸入治療，或酚妥拉明、妥拉蘇林等治療，以降低肺動脈壓力機械通氣72h后，如有肺部感染征象，氣道分泌物增多，PaCO2增高，應按肺炎機械通氣策略處理機械通氣治療原則是盡可能用較低的PIP（或VT）和FiO2,維持PaO2＞50mmHg，PaCO2＜60mmHg，以免引起肺損傷第50頁,共85頁，2024年2月25日，星期天胎糞吸入綜合征（MAS）

病因與病理生理改變：胎糞顆粒堵塞氣道，肺內(nèi)氣體分布不均，形成肺不張、肺氣腫，Tc延長氣道阻力增加，常產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP肺不張與肺氣腫并存，肺順應性降低胎糞引起肺部化學性炎癥，并繼發(fā)感染性炎癥宮內(nèi)缺氧和酸中毒，使肺動脈壁平滑肌收縮，生后形成PPHN第51頁,共85頁，2024年2月25日，星期天

機械通氣策略：根據(jù)肺部X線表現(xiàn)特點采取不同的機械通氣策略以肺不張、肺實變?yōu)橹?，流量可稍高?～9L/min），PIP可略高，PEEP2～3cmH2O，Ti可略長，I：E=1：1.0～1.5以肺氣腫為主，流量可稍低（6～8L/min）PEEP0cmH2O，PIP不宜太高，TE適當延長，I：E=1：1.5～2.0，根據(jù)PaCO2設定RR為避免形成PPHN，生后1h內(nèi)應使PaO2和PaCO2保持正常，并糾正代酸，使pH達7.35以上若發(fā)生進行性加重的低氧血癥，考慮合并PPHN，應給予相應的治療MAS患兒自主呼吸很強，易發(fā)生人機對抗，可用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，盡快使人機合拍。第52頁,共85頁，2024年2月25日，星期天新生兒肺出血

病理生理改變：肺出血的本質(zhì)是急性肺損傷所致出血性肺水腫，既可以是滲出性肺水腫，也可以是靜水壓力性肺水腫，或二者并存常同時合并Ⅱ型肺泡細胞損傷所致肺泡萎陷病變分布不均勻，同一部位肺水腫、萎陷和正常肺泡常同時存在，對正壓通氣表現(xiàn)不同反應第53頁,共85頁，2024年2月25日，星期天機械通氣的作用：

改善通氣和換氣功能，促進氧合；“壓迫性止血”作用。第54頁,共85頁，2024年2月25日，星期天機械通氣策略：一旦診斷肺出血盡早給予正壓通氣滲出性肺水腫（出血）系由ALI引起，PIP可較高，25～30cmH2O，PEEP4～6cmH2O靜水壓力性肺水腫（出血）與左心功能不全有關，治療應以強心為主，參數(shù)值應稍低，PIP22～25cmH2O，PEEP2～3cmH2O根據(jù)血氣設置RR、TI和FiO2上呼吸機初期，不宜頻繁氣管內(nèi)吸痰，24h后出現(xiàn)暗紅色分泌物可多次吸痰，防止血痂堵管可同時用PS、地高辛、多巴胺、速尿等可氣管內(nèi)滴入1：10000腎上腺素溶液第55頁,共85頁，2024年2月25日，星期天早產(chǎn)兒呼吸暫停

病因與病理生理改變：主要由于呼吸中樞發(fā)育不成熟肺功能正常如需機械通氣，須防止發(fā)生呼吸機相關性肺損傷或肺部感染第56頁,共85頁，2024年2月25日，星期天機械通氣策略：用觸覺刺激或藥物能控制的早產(chǎn)兒呼吸暫停，盡量不用機械通氣治療反復呼吸暫停一般先用CPAP如用呼吸機，盡量用較低參數(shù)，PIP12～15cmH2O，PEEP2～3cmH2O，RR30bpm，F(xiàn)iO20.25～0.30密切監(jiān)測，防止發(fā)生呼吸性堿中毒或高氧血癥一旦好轉，改用CPAP或停機第57頁,共85頁，2024年2月25日，星期天機械通氣常見并發(fā)癥

：氣漏第58頁,共85頁，2024年2月25日，星期天機械通氣并發(fā)癥第59頁,共85頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)出血ICH(PVH/IVH)腦白質(zhì)軟化/損傷WMD/腦癱CP聽神經(jīng)損害HL支氣管肺發(fā)育不良BPD肺病

CLD機械通氣并發(fā)癥第60頁,共85頁，2024年2月25日，星期天高頻通氣

(highfrequencyventilation，HFV)第61頁,共85頁，2024年2月25日，星期天定義：呼吸頻率＞150次/分的通氣方式，其基本方法就是采用高于正常的通氣頻率和低于正常下限的潮氣量。HFV的共同特點：小于或等于解剖死腔的潮氣量高的通氣頻率（頻率>150次/min或2.5Hz）較低的氣道壓力；第62頁,共85頁，2024年2月25日，星期天高頻通氣分類高頻正壓通氣：用常規(guī)呼吸機將通氣頻率提高到60次／min-120次/min，在本質(zhì)上與機械正壓通氣無差別高頻噴射通氣：通過高頻電磁閥、氣流控制閥、壓力調(diào)節(jié)閥和噴嘴，噴射出高頻率、低潮氣量的快速氣流進入病人氣道和肺內(nèi)，100一400次／min高頻振蕩通氣：以300一3000次／min的高頻活塞泵運動，將少量氣體(20％-80％解剖死腔量)送入和抽出氣道第63頁,共85頁，2024年2月25日，星期天高頻振蕩通氣

原理：呼吸機的呼吸回路中連接有一個可往復運動的活塞，活塞的進／出氣口與患者的呼吸管路直接相通，活塞的往復運動將患者呼吸管路中的氣體吸入活塞內(nèi)，然后又壓入患者管路，這種運動可以在呼吸回路內(nèi)造成一定幅度和頻率的振動壓力(△P)，然后將這個幅度可調(diào)的振動壓疊加在一個可調(diào)的平均(持續(xù))氣道壓（Paw）上

。第64頁,共85頁，2024年2月25日，星期天振幅平均壓第65頁,共85頁，2024年2月25日，星期天高頻振蕩通氣與常規(guī)通氣之間的差異常規(guī)通氣分鐘通氣量＝VT×f，VA＝(VT—VD)×f若VT小于死腔，則肺泡通氣量為0氧合由Fi02和MAP決定。MAP受PIP、PEEP、FR、I/E影響MAP的改變影響Pa02和PaC02第66頁,共85頁，2024年2月25日，星期天HFOV每分鐘通氣量＝Vt2×f氧合：由FiO2和平均氣道壓(Paw)決定，Paw可獨立調(diào)節(jié)，Paw決定肺容積和Pa02Pa02的調(diào)節(jié)與PaC02的調(diào)節(jié)分離影響HFOV潮氣量的因素包括振幅(△P)、頻率、氣管套管(ETT)內(nèi)徑的大小和病人呼吸系統(tǒng)順應性△P又受ETT內(nèi)徑大小和頻率影響，ETT管徑越大，△P衰減越少；頻率越小，△P衰減越少第67頁,共85頁，2024年2月25日，星期天適應癥：各種類型的新生兒呼吸衰竭呼吸窘迫綜合征(RDS)新生兒胎糞吸入綜合征各種肺發(fā)育不全新生兒持續(xù)性肺動脈高壓(PPHN)氣胸、間質(zhì)性肺氣腫氣管食管瘺及開胸手術等先天性膈疝肺炎、敗血癥、ARDS及其他肺順應性低下疾患氣胸、間質(zhì)性肺氣腫及先天性膈疝疾患時，常直接使用HFOV人工呼吸機，而其他疾患可以先用常頻呼吸機(CMV)，當其無效時可改用HFOV人工呼吸機。第68頁,共85頁，2024年2月25日，星期天相對禁忌癥（1）氣道阻力大。（2）顱內(nèi)壓（ICP）升高。（3）難以糾正的低血壓（使用血管活性藥物的情況下）。（4）肺血流被動依賴（如單心室）。第69頁,共85頁，2024年2月25日，星期天HFOV的副作用如肺泡過度膨脹、氣漏和低血壓等的發(fā)生率與常頻通氣無統(tǒng)計學差異。第70頁,共85頁，2024年2月25日，星期天初始參數(shù)調(diào)節(jié)高容量策略：適用于雙肺均質(zhì)性病變的病人，如RDS低容量策略：適用于有或無肺部疾患，氣漏病人，如：氣胸、間質(zhì)氣腫、氣腹、先天性膈疝等第71頁,共85頁，2024年2月25日，星期天高容量策略初始參數(shù)設置：HFO平均壓=常頻通氣平均壓+2-3cmH2O，如在氣管插管后立即應用HFO

Paw一般設定10-12cmH2O振幅（△P）以能觸及良好的的胸壁振動為準，一般初期設定值為3-5ml/kg潮氣量。FiO2

：1.00頻率：體重<1.0kg：15Hz；體重>1.0kg：10Hz吸氣時間：33%-50%（即：I:E=1:2—1:1）第72頁,共85頁，2024年2月25日，星期天高容量策略的監(jiān)測指標：氧合指標：每次調(diào)節(jié)MeanPaw1-2cmH2O，逐漸增加使SaO2維持在88-92%。通常在參數(shù)改變后5-10分鐘觀察SaO2SaO2穩(wěn)定后，作血氣分析和攝胸片，胸片見：右肺下界第8-9后肋間通氣指標：根據(jù)血氣調(diào)節(jié)ΔP，以1-2cmH2O逐漸增加使PCO2維持在35-45mmHg胸片：頭24小時應每4-6小時動態(tài)攝胸片觀察，以免肺過度擴張第73頁,共85頁，2024年2月25日，星期天低容量策略初始參數(shù)設置：HFOMeanPaw=CMVMAP，或如在氣管插管后立即應用HFO，Paw一般設定值10-12cmH2O振幅根據(jù)適宜的胸壁振動FiO2

：1.00頻率：體重<1.0kg：15Hz；體重>1.0kg：10Hz吸氣時間：33%-50%（即：I:E=1:2—1:1）第74頁,共85頁，2024年2月25日，星期天低容量策略的監(jiān)測指標：

氧合指標：調(diào)節(jié)MeanPaw1cmH2O，逐漸增加使SaO2>87%，通常在參數(shù)改變后5-10分鐘觀察SaO2。

SaO2穩(wěn)定后，作血氣分析和攝胸片，胸片見：右肺下界≤第8后肋。通氣指標：根據(jù)血氣調(diào)節(jié)ΔP，以1-2cmH2O逐漸增加，維持PCO2<70mmHg（可允許高碳酸血癥）在先降低MeanPaw以減少肺容量后，再逐漸降低FiO2使SaO2維持>87%。胸片：在48小時內(nèi)通常需加攝胸片，以觀察肺間質(zhì)氣腫吸收情況。第75頁,共85頁，2024年2月25日，星期天氧合指標通過胸片、血氧飽和度和血壓評估是否存在肺膨脹不全或過度膨脹最佳的Paw可以保證最適合的肺膨脹（一般高于CMVMAP10%-30%）為提高PO2，必要的話可以增加Paw1-2cmH2O當氧合改善并穩(wěn)定時，首先調(diào)低Fi02，等下降到＜0．6后再開始下降Paw降低MeanPaw1-2cmH2O，并觀察肺泡萎陷征象；若氧合指標惡化和需氧增加提示肺泡萎陷可能，需要重新恢復到原來的MeanPaw設置。

治療中的調(diào)節(jié)第76頁,共85頁，2024年2月25日，星期天治療中的調(diào)節(jié)

通氣指標：首先通過調(diào)節(jié)△P，改善通氣，以達到良好的胸壁震動如果最大△P仍不能改善通氣，降低頻率，可以延長吸氣時間，改善氣管導管兩端的氣體交換

如果PaC02仍高，可將吸氣時間從33％提高50％，高頻潮氣量可增加10％目標PCO2:50-60mmHg，允許高碳酸血癥，但保證PH≥7.25第77頁,共85頁，2024年2月25日，星期天撤機原則當氣胸和(或)肺間質(zhì)氣腫痊愈，F(xiàn)i02＜0．3，Paw＜6-9cmH2O，ΔP＜20cmH2O時，可改為常規(guī)呼吸機(CMV)或改NCPAP，然后撤機在撤機過程中，應當避免急速降低Paw，因其可導致肺泡虛脫。一旦當動脈血氣發(fā)生急劇惡化時，首先應考慮到有發(fā)生這種情況的可能。第78頁,共85