第十二講 氣管支氣管結(jié)核的診斷與治療

第十二講氣管支氣管結(jié)核的診斷與治療

一、概述

1.定義：氣管支氣管結(jié)核(tracheobronchial

tuberculosis,TBTB)是指發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏

膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病。氣管支氣管結(jié)核是

結(jié)核病的特殊臨床類型，屬于下呼吸道結(jié)核。氣管鏡下可直

接觀察到氣管及支氣管的黏膜受到侵犯，加之臨床上支氣管

病變多于氣管病變，故以往多稱之為支氣管內(nèi)膜結(jié)核

(endobronchialtuberculosis,EBTB)O

2.流行病學(xué)情況：我國尚缺乏氣管支氣管結(jié)核全國性大

規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料。結(jié)核科及呼吸科醫(yī)務(wù)人員在臨床實

踐中發(fā)現(xiàn)近幾年來氣管支氣管結(jié)核發(fā)現(xiàn)率有明顯增多趨勢。

國外有學(xué)者報道，活動性肺結(jié)核患者10%~40%合并氣管支氣

管結(jié)核，其中菌陽患者60%-70%,菌陰患者25%-30%,另外

5%-10%患者肺內(nèi)未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶而單純侵犯氣管、支氣管。

氣管支氣管結(jié)核患者多發(fā)于青、中年女性，男女比例為1：2

-1：3O蘇柱泉等報道了我國廣東省約有23.9%接受支氣管

鏡檢查的肺結(jié)核患者患有氣管支氣管結(jié)核，女性、年齡＜50

歲、生活在城市、糖尿病、咳嗽及癥狀三4周是肺結(jié)核合并

氣管支氣管結(jié)核的預(yù)測因素，其中癥狀持續(xù)三4周的年輕和

中年女性(TBTB及相關(guān)氣管支氣管狹窄的主要預(yù)測因素)應(yīng)

在確診肺結(jié)核時立即接受支氣管鏡檢查。由于支氣管鏡檢查

為介入性操作而非常規(guī)檢查手段，因而氣管支氣管結(jié)核流行

病學(xué)調(diào)查實施困難，但氣管支氣管結(jié)核所致的肺功能損害已

成為一個不可忽視的問題。

二、診斷

1.臨床表現(xiàn):典型臨床表現(xiàn)可有刺激性劇烈咳嗽、咳痰、

咯血及呼吸困難等呼吸道癥狀。氣管及中心氣道（氣管、主

支氣管和中間段支氣管等）狹窄時，咳嗽聲如“犬吠”。部

分患者伴有發(fā)熱、盜汗、消瘦、月經(jīng)不調(diào)等全身癥狀及變態(tài)

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)膜炎等變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn)。臨床可聞及肺部

哮鳴音、干濕性啰音及呼吸音減弱，出現(xiàn)胸廓不對稱、氣管

偏移等。少部分患者癥狀輕微或無任何不適，多數(shù)因患肺結(jié)

核等進行輔助檢查而發(fā)現(xiàn)。氣管支氣管結(jié)核臨床表現(xiàn)缺乏特

異性，部分臨床表現(xiàn)缺如，單純從癥狀和體征上無法確診氣

管支氣管結(jié)核。

2.影像學(xué)：普通X線胸片一般表現(xiàn)為肺結(jié)核改變，也可

無明顯異常。氣管支氣管結(jié)核合并氣道狹窄時可表現(xiàn)為阻塞

性肺炎、肺充氣不良、肺不張或局限性肺氣腫等。氣管、支

氣管的高分辨率CT、多維重建等影像學(xué)技術(shù)，對氣管、支氣

管病變部位、范圍、合并氣道狹窄與否、狹窄程度及狹窄原

因等診斷有幫助。影像學(xué)不僅為臨床診斷是否需要迸行支氣

管鏡檢查做出評估，還可為確診后制定氣道內(nèi)介入治療方案

提供重要參考，但誤診率及漏診率較高。臨床上氣管支氣管

結(jié)核的定性診斷和分型診斷等仍需結(jié)合痰菌和（或）病理學(xué)，

并依賴支氣管鏡檢查來確定。

3.痰MTB檢查:痰MTB檢查陽性是結(jié)核病診斷的“金標(biāo)

準(zhǔn)”。痰菌陽性，對于肺部有病灶的患者可確診肺結(jié)核且提

示結(jié)核具有活動性，但不能區(qū)分是肺結(jié)核還是氣管支氣管結(jié)

核；對于肺部無結(jié)核病灶者提示氣管支氣管結(jié)核可能性極大,

但尚需進一步檢查確診。痰菌陰性，尤其是伴有結(jié)核病典型

臨床表現(xiàn)者，不能除外氣管支氣管結(jié)核的存在。臨床表現(xiàn)、

影像學(xué)等提示氣管支氣管結(jié)核，應(yīng)首先進行痰抗酸桿菌檢查。

目前臨床上多采用涂片法、集菌法檢測抗酸桿菌，有條件的

單位應(yīng)迸行羅氏培養(yǎng)或快速培養(yǎng)、鑒定培養(yǎng)、培養(yǎng)物DNA測

序及藥物敏感試驗等，以確診為MTB感染而排除非結(jié)核分枝

桿菌病，以及MTB對抗結(jié)核藥物是否具有耐藥性。氣管支氣

管結(jié)核患者痰抗酸桿菌陽性率較低，加之MTB培養(yǎng)時間較長，

過分依賴痰菌檢查，往往延遲氣管支氣管結(jié)核的診斷并導(dǎo)致

誤診、漏診，故應(yīng)盡早進行支氣管鏡檢查。

4.支氣管鏡：支氣管鏡檢查是診斷氣管支氣管結(jié)核必不

可少的確診手段。經(jīng)支氣管鏡直接觀察，留取相關(guān)刷片或沖

洗液等標(biāo)本進行MTB相關(guān)檢查，獲取活檢組織標(biāo)本進行組織

病理學(xué)等檢查，以確定及完善氣管支氣管結(jié)核的診斷。支氣

管鏡檢查可直視氣管、支氣管內(nèi)病灶情況，觀察是否存在氣

管支氣管結(jié)核，并判斷其類型、部位、范圍、嚴(yán)重程度及

大致形成原因，了解是否合并所屬氣道狹窄、閉塞、軟化及

程度等情況。氣管支氣管結(jié)核在支氣管鏡下表現(xiàn)：根據(jù)氣管

支氣管結(jié)核的發(fā)展進程、嚴(yán)重程度和類型等，可表現(xiàn)為氣

管、支氣管黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉

芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管腔閉塞、管壁軟化及支氣管淋巴

結(jié)瘦等。

5.病理學(xué)：經(jīng)支氣管鏡可取得氣管、支氣管病變組織標(biāo)

本，組織病理學(xué)表現(xiàn)為滲出、增生及變性3種反應(yīng)同時存在，

發(fā)現(xiàn)類上皮細(xì)胞、郎漢斯巨細(xì)胞、干酪性壞死等有助于結(jié)核

病的診斷。病變組織抗酸染色發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌、結(jié)核分枝桿菌

核酸檢測陽性及培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群均支持氣管支

氣管結(jié)核的診斷。

6.免疫學(xué)檢查:PPD試驗陽性只能證明機體存在MTB感染,

當(dāng)呈現(xiàn)強陽性時表示機體處于超敏狀態(tài)，發(fā)病風(fēng)險高，可作

為臨床診斷結(jié)核病的參考指征。Y-干擾素釋放實驗(IGRA)

是檢測結(jié)核分枝桿菌(MTB)特異性抗原刺激T細(xì)胞產(chǎn)生的丫-

干擾素，以判斷是否存在MTB感染；IGRA在結(jié)核分枝桿菌感

染的篩查、結(jié)核病快速早期輔助診斷和排除感染方面具有重

要作用。血清結(jié)核抗體檢測技術(shù)因具有較好的診斷特異度和

敏感度，且操作簡單、檢測快速、實驗條件要求低、易于自

動化等優(yōu)點，目前仍作我國結(jié)核病重要的輔助診斷方法。

三、氣管支氣管結(jié)核分型

目前國內(nèi)學(xué)者比較認(rèn)同的分型是依據(jù)支氣管鏡下觀察

到的主要大體改變及組織病理學(xué)特征，分為以下類型。

LI型（炎癥浸潤型）：病變以充血及水腫為主。表現(xiàn)為

氣管、支氣管黏膜充血、水腫，病變局部黏膜表面見灰白色

粟粒狀結(jié)節(jié)，氣道黏膜下組織腫脹而有不同程度的狹窄。

2.II型（潰瘍壞死型）：病變以局部潰瘍及壞死為主。表

現(xiàn)為病變區(qū)域在充血、水腫的基礎(chǔ)上，局部出現(xiàn)邊緣不整、

深淺不一的潰瘍，潰瘍表面常有灰白色干酪樣壞死物覆蓋,

潰瘍深度隨病變輕重各異，輕者僅局限于黏膜層，重者可深

達(dá)黏膜下層，并可導(dǎo)致氣管、支氣管軟骨的破壞，病變區(qū)域

觸之易出血。

3.ni型（肉芽增殖型）：病變以局部肉芽組織增生為主。

氣管、支氣管黏膜的充血、水腫減輕，黏膜的潰瘍面開始修

復(fù)，病變明顯處可見肉芽組織增生，表面可見壞死物，增生

肉芽組織將管腔部分阻塞。

4.IV型（瘢痕狹窄型）：病變以瘢痕形成、管腔狹窄或閉

塞為主。氣管、支氣管黏膜組織被增生的纖維組織取代，形

成瘢痕，纖維組織增生及瘢痕攣縮導(dǎo)致所累及的支氣管管腔

狹窄。

5.V型（管壁軟化型）：受累的氣管、支氣管軟骨環(huán)因破

壞而缺失或斷裂，因失去支撐結(jié)構(gòu)導(dǎo)致氣管、支氣管管腔塌

陷，并形成不同程度的阻塞，尤以呼氣相及胸內(nèi)壓增高時明

顯，病變遠(yuǎn)端支氣管可出現(xiàn)不同程度的支氣管擴張。

6.VI型（淋巴結(jié)痿型）：縱隔或肺門淋巴結(jié)結(jié)核破潰入氣

道形成支氣管淋巴結(jié)痿。淋巴結(jié)結(jié)核破潰前期表現(xiàn)為局部支

氣管因淋巴結(jié)結(jié)核外壓、侵襲導(dǎo)致的黏膜充血、水腫、粗糙

及管腔狹窄；破潰期表現(xiàn)為淋巴結(jié)破潰人支氣管，局部潰瘍

形成，白色干酪樣壞死物溢人支氣管管腔，瘦口周圍組織充

血水腫；破潰后期表現(xiàn)為炎癥消失，組織修復(fù)，瘦口肉芽腫

形成，瘦口愈合閉塞，局部遺留有炭末沉著。

四、治療

氣管支氣管結(jié)核治療的主要目的是：①治愈結(jié)核病患者、

減少結(jié)核病傳播、防止耐藥性發(fā)生、預(yù)防結(jié)核病復(fù)發(fā)；②治

愈、預(yù)防氣管支氣管結(jié)核合并氣道狹窄、閉塞、軟化及引起

的肺不張等，糾正肺通氣功能不良。

抗結(jié)核藥物化學(xué)治療是治療結(jié)核病包括氣管支氣管結(jié)

核的根本原則，氣管支氣管結(jié)核的分型、分期不同所采取的

治療原則側(cè)重也不同。

1）針對I?in型及w型臨床活動期氣管支氣管結(jié)核，

以盡快殺滅MTB為重點，避免MTB產(chǎn)生耐藥性，預(yù)防或減輕

病變段氣道遺留下器質(zhì)性的狹窄、閉塞及軟化等改變。

2）針對IV、V型臨床非活動期氣管支氣管結(jié)核，主要

是治療氣道狹窄、閉塞、軟化，尤其是嚴(yán)重中心氣道，最大

限度的恢復(fù)病變段氣道的通暢和引流，改善肺的通氣，盡可

能保全肺功能。

1.抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療

對于活動期氣管支氣管結(jié)核，早期診斷及早期全身抗結(jié)

核藥物化學(xué)治療能夠有效殺滅MTB,減輕臨床癥狀，減少傳

播及避免耐藥菌的產(chǎn)生，減少病變氣管支氣管結(jié)核氣道狹窄、

閉塞、軟化等并發(fā)癥的發(fā)生。對于完成療程的非活動期氣管

支氣管結(jié)核，一旦形成了氣道狹窄、閉塞、軟化，抗結(jié)核藥

物化學(xué)治療的作用就不大；對于未完成療程的氣管支氣管結(jié)

核，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物，鞏固治療并完成療程，防止結(jié)

核病復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)氣管支氣管結(jié)核分為初治、復(fù)

治及耐藥病例情況，選擇有效的抗結(jié)核化學(xué)治療方案進行全

身抗結(jié)核藥物化學(xué)治療，具體參見“肺結(jié)核診斷和治療指南

(2013)"和“耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015)”。初治病例

抗結(jié)核化學(xué)治療總療程要求不少于12個月，如方案：

2HR(L2)ZE(S)/10HR(L2)E(H：異煙朋；R：利福平；L2：利福

噴丁；Z：叱嗪酰胺；E：乙胺丁醇；S：鏈霉素)。復(fù)治、耐

藥病例選擇復(fù)治、耐藥化療方案，療程較初治方案延長，

MDR-TB.XDR-TB要求至少24個月，甚至更長。需要介入治

療處理中心氣道狹窄、閉塞、軟化等病例，無論抗結(jié)核化療

是否滿療程，均應(yīng)延長抗結(jié)核藥物應(yīng)用時間，介入治療后應(yīng)

用抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療原則上應(yīng)不少于9?12個月，以

防休眠MTB復(fù)燃。

2.抗結(jié)核藥物局部霧化吸入治療

霧化吸入抗結(jié)核藥物主要是將藥物變成極微小的氣霧，

隨患者呼吸進入呼吸道，藥物吸附于氣管內(nèi)膜結(jié)核病灶處，

局部的藥(異煙期、丁胺卡那)濃度升高，抑制或殺死結(jié)核

分枝桿菌，使氣管支氣管內(nèi)干酪壞死物溶解排出。有學(xué)者認(rèn)

為抗結(jié)核藥物經(jīng)氣道霧化吸入治療對氣管支氣管結(jié)核患者

的癥狀、痰菌陰轉(zhuǎn)率、肺部病灶吸收有明顯的療效，由于霧

化吸入抗結(jié)核藥物局部藥物濃度相對較低、單獨氣道內(nèi)長期

局部應(yīng)用易誘使結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生耐藥性、臨床循證醫(yī)學(xué)證

據(jù)不足等特點，目前臨床上仍存在一定爭議。

3.介入治療

在抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療的基礎(chǔ)上，配合支氣管鏡下

的氣道腔內(nèi)介入治療，不僅可以提高氣管支氣管結(jié)核的治療

效果，減少其所致的各種并發(fā)癥和后遺癥，最大限度地保全

患者的肺功能，同時還能有效地解決一些傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物化

學(xué)治療無法解決的問題。目前針對氣管支氣管結(jié)核介入治療

方法包括：經(jīng)支氣管鏡氣道內(nèi)給藥、冷凍術(shù)、球囊擴張術(shù)、

熱消融療法（激光、高頻電刀、氨氣刀及微波等）、氣道內(nèi)支

架置入術(shù)等措施，不同類型介入治療技術(shù)各自特點亦不盡相

同。臨床上有時采用多種方法相結(jié)合的綜合介入治療。

1）抗結(jié)核藥物氣道內(nèi)局部應(yīng)用：氣道內(nèi)局部給予抗結(jié)

核藥物能使藥物直接到達(dá)病灶區(qū)域而發(fā)揮作用，由于局部藥

物濃度高，能有效地起到殺菌、抑菌效果，加快痰菌轉(zhuǎn)陰，

促進氣道內(nèi)病灶吸收、減少并發(fā)癥發(fā)生等，但必須是在全身

有效應(yīng)用抗結(jié)核藥物化學(xué)治療的基礎(chǔ)上進行。經(jīng)支氣管鏡直

視下氣道內(nèi)給藥，具有部位準(zhǔn)確、操作簡便等優(yōu)點。經(jīng)支氣

管鏡所給予抗結(jié)核藥物主要包括異煙朋和利福平等，如能在

注射用抗結(jié)核藥物中加入適量的高聚物或共聚物等制成的

賦形劑或緩釋劑，延長抗結(jié)核藥物在局部的作用時間，可以

進一步提高治療的效果。經(jīng)支氣管鏡氣道內(nèi)給予抗結(jié)核藥物

分為病灶表面局部藥物噴灑及病灶內(nèi)抗結(jié)核藥物加壓注射，

前者主要針對炎癥浸潤型和潰瘍壞死型，后者主要適用于肉

芽增殖型和淋巴結(jié)瘦型。

2）冷凍術(shù)（cryosurgery）：（1）適應(yīng)證：肉芽增殖型、

淋巴結(jié)瘦型、瘢痕狹窄型（管腔閉塞）氣管支氣管結(jié)核，氣道

支架置入后再生肉芽腫的消除。（2）禁忌證：無特殊禁忌證，

禁忌證同支氣管鏡檢查。（3）治療原理：基于制冷物質(zhì)和冷

凍器械產(chǎn)生的超低溫，可使局部結(jié)核性肉芽腫組織及MTB菌

體因組織細(xì)胞內(nèi)的水分子迅速結(jié)晶成冰、細(xì)胞停止分裂并融

解壞死，并引起局部血流停止及微血栓形成等慢性病理過程

而導(dǎo)致壞死。（4）并發(fā)癥：單純冷凍治療并發(fā)癥較少見，主

要為氣道的痙攣，特別長時間冷凍可導(dǎo)致氣道凍傷。

3）球囊擴張術(shù)（balloondilationtherapy）：（1）適應(yīng)

證：氣管支氣管結(jié)核引起的中心氣道等較大氣道瘢痕性狹窄,

所屬該側(cè)肺末梢無損毀。（2）禁忌證：氣管支氣管結(jié)核管壁

軟化型，其他禁忌證同支氣管鏡檢查。（3）治療原理：球囊

擴張治療的原理是將球囊導(dǎo)管自支氣管鏡活檢孔送至氣道

狹窄部位，用液壓槍泵向球囊內(nèi)注水使球囊充盈膨脹，導(dǎo)致

狹窄部位氣道形成多處縱行撕裂傷，從而使狹窄氣道得以擴

張。（4）并發(fā)癥：常見急性并發(fā)癥表現(xiàn)為胸部疼痛不適、少

量出血，氣道嚴(yán)重撕裂可引起氣道內(nèi)大出血、縱隔氣腫、皮

下氣腫、氣胸、氣道軟化、氣管-胸膜痿及氣管-食管痿等，

慢性并發(fā)癥為肉芽組織增生致增生性再狹窄。

4）熱消融療法：（1）適應(yīng)證：氣管支氣管結(jié)核肉芽增殖

型。（2）禁忌證：同支氣管鏡檢查。（3）治療原理：利用發(fā)熱

效應(yīng)引起結(jié)核等組織細(xì)胞凝固與壞死而達(dá)到治療目的。激光

治療主要借助于高功率激光，直接燒灼、凝固、汽化或炭化

組織；高頻電刀是通過高頻電流熱效應(yīng)燒灼病變組織，使病

變組織發(fā)生蛋白質(zhì)變性、凝固、壞死；APC又稱氫氣刀，通

過高頻電刀電離的氧氣將高頻電流輸送到靶組織，避免了高

頻電刀的電極與組織直接接觸；微波治療是基于高頻電磁波

-微波對不同血運組織、細(xì)胞敏感性不同，使組織、細(xì)胞蛋

白質(zhì)變性、凝固及壞死。（4）并發(fā)癥：均可導(dǎo)致氣道黏膜燒

傷、氣道穿孔、氣道內(nèi)大出血、低氧血癥、氣胸、縱隔和皮

下氣腫等，汽化煙霧可引起咳嗽等。

5）支架置入術(shù)（stenttherapy）：（1）適應(yīng)證：氣管、

主支氣管等大氣道嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致呼吸困難、呼吸衰竭，嚴(yán)重

影響生活質(zhì)量者；氣管支氣管結(jié)核管壁軟化型合并呼吸道反

復(fù)嚴(yán)重感染；中心氣道瘢痕狹窄經(jīng)球囊擴張成形術(shù)等聯(lián)治療

反復(fù)多次仍難以奏效，并呼吸功能不佳者。（2）禁忌證：同

支氣管鏡檢查禁忌證。（3）治療原理：氣道內(nèi)支架治療是利

用支架的支撐作用重建氣道壁的支撐結(jié)構(gòu)，保持呼吸道通暢。

⑷并發(fā)癥：支架置入可導(dǎo)致刺激性咳嗽、氣道局部異物感、

出血、感染、氣道再狹窄（痰液阻塞及黏膜肉芽腫增生）、支

氣管管壁瘦、支架移位、支架疲勞、支架斷裂及支架取不出

等并發(fā)癥。

4.腎上腺糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

使用糖皮質(zhì)激素必須在強有力的抗結(jié)核治療方案實施

下，有下列情況時可酌情使用，針對氣管支氣管結(jié)核推薦短

期霧化吸入或氣道內(nèi)局部用藥，防止濫用糖皮質(zhì)激素。

①各種介入治療后的氣道局部、喉頭急性水腫。

②介入治療后氣道明顯攣縮。

③呼吸道嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，常發(fā)生于I型和II型。

5.手術(shù)治療

外科手術(shù)切除指征：氣管支氣管結(jié)核合并所屬氣道狹窄、

閉塞，造成末梢肺葉和肺段不張、阻塞性感染、肺通氣功能

不良，給予全身抗結(jié)核化學(xué)治療，有介入治療指征患者加強

氣道內(nèi)局部介入治療，仍不能取得滿意療效者；氣道狹窄、

閉塞造成末梢肺毀損，反復(fù)阻塞性感染，合并支氣管擴張伴

反復(fù)咯血者。外科手術(shù)前應(yīng)進行規(guī)范抗結(jié)核藥物化學(xué)治療。

術(shù)式應(yīng)視不同情況，嚴(yán)格按照結(jié)核病外科治療原則，由外科

醫(yī)生決定。

附測試題

1.結(jié)核病的主要傳染途徑為。（）

A.皮膚B.消化道C.泌尿道D.呼吸道

2.下列哪項不是氣管支氣管結(jié)核的主要癥狀。（）

A.腹疼、腹瀉、食欲不振

B.咳嗽、咳痰

C.胸痛及呼吸困難等

D.疲勞、乏力、低熱、盜汗等全身癥狀

3.氣管支氣管結(jié)核的正規(guī)徹底治療療程必須達(dá)到。（）

A.6個月B.6~8個月

C.8To個月D.至少12個月

4.活動性肺結(jié)核患者中，多少合并氣管支氣管結(jié)核。（