內(nèi)科操作理論復(fù)習(xí)題

一、胸腔穿刺

1.漏出液與滲出液的實(shí)驗(yàn)室鑒別要點(diǎn)。

2.胸腔穿刺抽液量。

3.我國滲出性胸腔積液的常見病因。

參考答案：腫瘤、結(jié)核、普通細(xì)菌感染。

4.胸腔積液標(biāo)本臨床常用的送檢項(xiàng)目有哪些？

5.如患者在剛開始進(jìn)針時(shí)，出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸等癥狀，請(qǐng)問因考慮何問題?如

何處理？

6.如患者大量抽液或抽氣，回到病房后出現(xiàn)胸悶、氣促，呼吸困難等癥狀，請(qǐng)問考慮何問題?

如何處理？

7.如患者不能坐起，請(qǐng)問胸穿還可以選擇怎樣的部位？

8.穿刺前常規(guī)的消毒方式是什么？

9.胸穿的適應(yīng)證？

10.胸穿的相對(duì)禁忌證？

11.胸穿操作過程中，如何避免損傷肺臟？

12.胸腔穿刺術(shù)有哪些可能的并發(fā)癥？

13.胸腔積液為漏出液，考慮哪些疾??？

14.胸腔積液為滲出液，考慮哪些疾??？

15.臨床癥狀和體征提示胸腔積液，怎樣進(jìn)一步分三個(gè)步驟進(jìn)行診斷？

16.結(jié)核性胸膜炎胸腔積液有哪些特征？

17.中等量以上胸腔積液有哪些肺部體征？

二、骨髓穿刺

1、抽不出骨髓液有哪些可能？

2、判斷骨髓取材良好的指標(biāo)是什么？

3、骨髓常規(guī)檢查需抽取多少骨髓量？為什么？

參考答案：應(yīng)抽取骨髓液，如抽取骨髓液的量太多，骨髓液會(huì)被外周血液稀釋。

4、骨髓穿刺的適應(yīng)癥。

5、骨髓穿刺的禁忌癥。

6、骨髓穿刺常用的穿刺部位有那些？

7、骨髓穿刺時(shí)患者應(yīng)保持何種體位？

8、何為干抽？

9、胸骨骨髓穿刺有何優(yōu)缺點(diǎn)？

10、何謂白血病的MICM分型？如何送檢標(biāo)本？

11、骨髓穿刺與骨髓活檢有何主要區(qū)別？

12、骨髓移植需做什么配型，為什么？

三、腹腔穿刺

1、腹腔穿刺的適應(yīng)征是什么？

2、腹腔穿刺的術(shù)前準(zhǔn)備

3、如何選擇腹腔穿刺點(diǎn)？

4、腹腔穿刺的禁忌征

5、腹腔穿刺的注意事項(xiàng)

6、大量腹水病人穿刺注意事項(xiàng)？

7、血清-腹水白蛋白梯度在腹水病因診斷中的價(jià)值如何？

8、血性腹水的常見病因有哪些？

9、頑固性腹水的定義

10、何種腹水檢查結(jié)果下，可診斷自發(fā)性腹膜炎？

11、腹腔穿刺抽得不凝血或混濁液體，應(yīng)考慮什么病因診斷？

參考答案

一、胸腔穿刺

1、漏出液與滲出液的實(shí)驗(yàn)室鑒別要點(diǎn)。

參考答案：

檢查項(xiàng)目漏出液滲出液

W多清晰、透明、淡黃色混濁、可呈黃色、血性、膿性、乳糜性

比密

凝固性不自凝能自凝

粘蛋白定性陰性陽性

總蛋白<25g/L>30g/L

積液/血清蛋白比值

LD活性<200IU>200IU

積液/血清LD比值

有核細(xì)胞計(jì)數(shù)<100X106/L>500X106/L

有核細(xì)胞分類以淋巴、間皮細(xì)胞為主以中性粒細(xì)胞為主，結(jié)核或風(fēng)濕以淋巴為主

細(xì)菌檢查無細(xì)菌發(fā)現(xiàn)可找到病原菌

2、胸腔穿刺抽液量。

參考答案：一次抽液不能過多、過快。

診斷性抽液，50~100ml

首次不超過600ml,

以后每次不超過1000mlo

3、我國滲出性胸腔積液的常見病因。

參考答案：腫瘤、結(jié)核、普通細(xì)菌感染。

4、胸腔積液標(biāo)本臨床常用的送檢項(xiàng)目有哪些？

參考答案：

a）常規(guī)檢查，包括外觀、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類。

b）生化檢查，包括PH、蛋白質(zhì)、葡萄糖、類脂。

c）酶學(xué)測(cè)定，包括腺昔脫氨酶（ADA）、乳酸脫氫酶（LDH）等。

d）癌胚抗原（CEA）及血清糖鏈腫瘤相關(guān)抗原（CA50、CA125、CA19-9）

++

e）免疫學(xué)檢查，如CD4+、CD4/CD8

f）細(xì)胞學(xué)檢查

g）病原學(xué)檢查

5、如患者在剛開始進(jìn)針時(shí)，出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸等癥狀,請(qǐng)問因考慮何問題?

如何處理？

參考答案：如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、暈厥、血壓下降、脈

細(xì)、肢冷等為胸膜過敏反應(yīng)

6、如患者大量抽液或抽氣，回到病房后出現(xiàn)胸悶、氣促，呼吸困難等癥狀，請(qǐng)問考慮何問題?

如何處理？

參考答案：如抽液后患者出現(xiàn)胸悶、氣促，呼吸困難等，應(yīng)考慮復(fù)張性肺水腫。處理平臥，

吸氧，生命體征監(jiān)護(hù)等，必要時(shí)注射速尿10mg,或腎上腺皮質(zhì)激素，以及其他

對(duì)癥處理。

7、如患者不能坐起，請(qǐng)問胸穿還可以選擇怎樣的部位？

參考答案：患者可以取半坐位，選腋中線第6?7肋間；腋前線第5肋間或由超聲定位標(biāo)記

點(diǎn)進(jìn)行穿刺。

8、穿刺前常強(qiáng)的消毒方式是什么？

參考答案：目前我們常用鐐子鉗取棉球，沾取碘伏進(jìn)行穿刺點(diǎn)皮膚消毒。范圍是以穿刺點(diǎn)為

中心消毒直經(jīng)約15-20厘米，由內(nèi)向外，共消毒三次，每次均須更換棉球，并注

意消毒時(shí)，鑲子始終要高于棉球位置，以免與皮膚接觸的液體倒流回鎮(zhèn)子。

9、胸穿的適應(yīng)證？

參考答案：常用于檢查胸腔積液的性質(zhì)；抽液減壓；穿刺給藥。

10、胸穿的相對(duì)禁忌證？

參考答案：出凝血機(jī)制障礙，有出血傾向者；對(duì)麻醉劑過敏者；劇烈咳嗽或嚴(yán)重肺部疾病等

不能配合者；胸膜粘連者；病情垂危者；嚴(yán)重肺結(jié)核及肺氣腫者等。

11、胸穿操作過程中，如何避免損傷肺臟？

參考答案：正確確定穿刺點(diǎn)；穿刺針應(yīng)緩慢進(jìn)針，垂直胸壁，而有突空感后應(yīng)停止進(jìn)針，穿

刺針進(jìn)針前應(yīng)根據(jù)麻醉針進(jìn)針深度（或B超報(bào)告）估計(jì)胸穿針的進(jìn)針深度；避免

穿刺針反復(fù)進(jìn)針或更換方向；囑咐患者配合：避免劇烈咳嗽及變動(dòng)體位等；穿刺

過程中應(yīng)注意觀察病人反應(yīng)，及時(shí)停止操作。

12、胸腔穿刺術(shù)有哪些可能的并發(fā)癥？

參考答案：氣胸；出血；胸膜反應(yīng)；胸腔出血；復(fù)張性肺水腫；疼痛；內(nèi)臟損傷；腫瘤種植

等。

13、胸腔積液為漏出液，考慮哪些疾?。?/p>

參考答案：充血性心力衰竭、縮窄性心包炎；肝硬化；腎病綜合征、腹膜透析；上腔靜脈阻

塞綜合征、肺栓塞（少見）等。

14、胸腔積液為滲出液，考慮哪些疾?。?/p>

參考答案：感染（如結(jié)核性胸膜炎、肺炎旁胸腔積液等）；腫瘤（肺癌、胸膜腫瘤、轉(zhuǎn)移性

腫瘤等）；結(jié)締組織疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）；肺栓塞等其他疾病。

15.臨床癥狀和體征提示胸腔積液，怎樣進(jìn)一步分三個(gè)步驟進(jìn)行診斷？

參考答案：

第一，通過X線、B超等檢查明確有無胸腔積液及估計(jì)胸液的量；

第二，穿刺抽液明確胸液的性質(zhì)為漏出液還是滲出液；

第三，得出病因診斷；

16、結(jié)核性胸膜炎胸腔積液有哪些特征？

參考答案：胸水為滲出液；胸水白細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞為主；胸水ADA增高，大于45U/L；

胸水細(xì)菌學(xué)檢查陽性。

17、中等量以上胸腔積液有哪些肺部體征？

參考答案：

視診：呼吸淺快，胸式呼吸減弱，中等量胸液以上，胸廓飽滿，肋間隙增寬呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；

觸診：氣管向健側(cè)移位，胸廓擴(kuò)張度減弱，語音震顫減弱；

叩診：為濁音或?qū)嵰簦?/p>

聽診：呼吸音減弱，語音共振胸液處減弱，胸液上方壓縮肺葉可及羊鳴音，并可及壓縮肺葉

的支氣管肺泡呼吸音或羅音等。

二、骨髓穿刺

1、抽不出骨髓液有哪些可能？

參考答案：1穿刺部位不佳，未達(dá)到骨髓腔；2、針管被皮下組織或骨塊阻塞。3某些疾病可

能出現(xiàn)干抽：骨髓纖維化、骨髓有核細(xì)胞過度增生、部分惡性腫瘤浸潤骨髓。

2、判斷骨髓取材良好的指標(biāo)是什么？

參考答案：1抽取骨髓一瞬間，病人有特殊的疼痛感。

2抽取的骨髓液內(nèi)含有骨髓小粒。

3顯微鏡下可見骨髓特有的細(xì)胞如巨核細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞、原始及幼稚粒、

紅細(xì)胞。

4骨髓細(xì)胞分類計(jì)數(shù)中桿狀核細(xì)胞與分葉核細(xì)胞之比大于血片細(xì)胞分類中的桿

狀核細(xì)胞與分葉核細(xì)胞之比。

3、骨髓常規(guī)檢查需抽取多少骨髓量？為什么？

參考答案：應(yīng)抽取骨髓液，如抽取骨髓液的量太多，骨髓液會(huì)被外周血液稀釋。

4、骨髓穿刺的適應(yīng)癥。

參考答案：血液病的診斷，分期和療效的評(píng)估；

了解非血液系統(tǒng)腫瘤有無骨髓侵犯；

臨床疑難病例,疑有隱匿的造血淋巴系統(tǒng)疾病；

感染性疾病或發(fā)熱待查,病原生物學(xué)培養(yǎng)；

造血干細(xì)胞培養(yǎng)、免疫分型，細(xì)胞遺傳學(xué)分析。

5、骨髓穿刺的禁忌癥。

參考答案：血友??；局部皮膚感染

6、骨髓穿刺常用的穿刺部位有那些？

參考答案：a.骼前上棘穿刺點(diǎn)，位于骼前上棘后1?2cm平整處；

b.骼后上棘穿刺點(diǎn)，位于能椎兩側(cè)，臀部上方突出部位；

c.胸骨穿刺點(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置；

d.腰椎棘突穿刺點(diǎn)，位于腰椎棘突突出處；

e.脛骨粗隆，兒童有時(shí)可選用。

7、骨髓穿刺時(shí)患者應(yīng)保持何種體位？

參考答案：采用骼前上棘或胸骨穿刺點(diǎn)時(shí)，仰臥；

采用骼后上棘或腰椎棘突穿刺點(diǎn)時(shí)，側(cè)臥或俯臥，側(cè)臥時(shí)下方下肢伸直，上方下

肢屈曲。

8、何為干抽？

參考答案：骨髓穿刺時(shí)如因組織塊堵塞針腔而抽不出骨髓液，重新插入針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再

鉆入少許或退出少許，拔出針芯再行抽吸。如仍吸不出骨髓成分或少許稀薄血液,

則為干抽(drytap),常見于骨髓纖維化，惡性組織細(xì)胞病，惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)

移，需要更換其它部位再穿，或者做骨髓活檢.

9、胸骨骨髓穿刺有何優(yōu)缺點(diǎn)？

參考答案：

優(yōu)點(diǎn)：胸骨體部位主要是紅髓，骨髓液含量較其他穿刺部位豐富，當(dāng)其他部位抽吸失敗

時(shí)，可選擇胸骨穿刺，得到較理想的骨髓標(biāo)本；尤其對(duì)增生低下的疾病，如再障

的診斷有較重要的診斷價(jià)值。其次，也是小兒骨穿的穿刺部位之一。

缺點(diǎn)：①.因胸骨較薄，約左右厚，其后方為心房和大血管，穿刺時(shí)需十分謹(jǐn)慎小心，動(dòng)

作不可粗暴，嚴(yán)防穿刺損傷，同時(shí)該處不能行骨髓活檢術(shù)。②.該部位穿刺時(shí)患者

常容易緊張害怕，需向患者做好操作前的解釋和安慰工作。

10、何謂白血病的MICM分型？如何送檢標(biāo)本？

參考答案：

對(duì)白血病進(jìn)行形態(tài)學(xué)(Morphologic)＞免疫學(xué)(Immunologic)＞細(xì)胞遺傳學(xué)(Cytogenetic)

和分子生物學(xué)(molecularbiologic)分型，即為MICM分型。

該分型需行骨髓穿刺，抽吸骨髓液?涂片，做形態(tài)學(xué)檢查或細(xì)胞化學(xué)染色；抽吸2?3ml,

放入無菌肝素抗凝管內(nèi)，做細(xì)胞流式檢查，即免疫學(xué)分型；取同樣標(biāo)本，做染色體分析，即

細(xì)胞遺傳學(xué)檢查；同樣標(biāo)本，用PCR技術(shù)檢測(cè)腫瘤分子生物學(xué)檢查(如融合基因檢測(cè))

11、骨髓穿刺與骨髓活檢有何主要區(qū)別？

參考答案：

骨髓穿刺是抽吸骨髓液，涂片做細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查。而骨髓活檢是取骨髓組織，做組織病理

學(xué)檢查。骨髓活檢取出的材料保持了完整的骨髓組織結(jié)構(gòu)，可以較全面的了解骨髓的組織形

態(tài)，此點(diǎn)優(yōu)于骨髓穿刺涂片，例如在對(duì)骨髓增生程度的判斷、骨髓纖維化程度的判斷、骨髓

轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷陽性率等方面，骨髓活檢優(yōu)于穿刺。而對(duì)單個(gè)細(xì)胞形態(tài)的分析上，則不及

骨髓穿刺涂片。

12、骨髓移植需做什么配型，為什么？

參考答案：

骨髓移植時(shí)需做人類白細(xì)胞抗原(HLA)6個(gè)座位的配型，即HLA-A、HLA-B、HLA-C、

HLA-DR,HLA-DQ、HLA-DPoHLA-A、B、C座位上的基因編碼的抗原成分稱為I類抗原,

是組織排斥反應(yīng)的主要抗原。HLA-DR,DQ、DP座位上的基因編碼的抗原成分稱為n類抗

原，與免疫應(yīng)答及免疫調(diào)節(jié)有關(guān)。因此在骨髓移植中要做HLA配型。

三、腹腔穿刺

1、腹腔穿刺的適應(yīng)征是什么？

參考答案：

①各種原因所致的腹水。②疑腹腔內(nèi)出血。③疑腹腔臟器穿孔。

④大量腹水需放液減輕癥狀。⑤腹腔內(nèi)給藥治療。⑥人工氣腹。

⑦腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊診斷性穿刺。

2、腹腔穿刺的術(shù)前準(zhǔn)備

參考答案：

①向病員講述穿刺的目的及程序，解釋可能出現(xiàn)的不適，消除緊張情緒，取得配合，對(duì)

情緒緊張者術(shù)前1小時(shí)服安定10mg,或術(shù)前l(fā)Omin肌注安定10mg?

②術(shù)前應(yīng)檢查血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間。

③手術(shù)當(dāng)天應(yīng)測(cè)血壓、脈搏，必要時(shí)進(jìn)行腹部透視或B超檢查定位，操作前復(fù)查體格檢

查：如移動(dòng)性濁音叩診，測(cè)量腹圍并記錄。

④操作前須排尿以防穿刺損傷膀胱。

⑤患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位，或在B

超導(dǎo)向下取特殊體位。

⑥物品無菌腹腔穿刺包1個(gè)（包括穿刺針、注射針、注射器、橡皮管、血管鉗、輸

液夾、消毒紗巾），藥物（局部麻醉藥、鎮(zhèn)靜劑、腹腔治療用藥）及其他物品（膠布、腹帶、

血壓計(jì)）。

⑦簽署知情同意書。

3、如何選擇腹腔穿刺點(diǎn)？

參考答案：

需據(jù)病人實(shí)際情況選擇適宜的穿刺點(diǎn)，常規(guī)穿刺點(diǎn)有：

①左下腹臍與骼前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁靜脈；

②

③側(cè)臥位，在臍水平與腋前線或腋中線之延長線相交處，此處常用于診斷性

穿刺；

④少量積液，尤其有包裹性分割時(shí)，須在B超導(dǎo)向下定位穿刺；

⑤腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊應(yīng)在CT或B超導(dǎo)向下定位穿刺。

4、腹腔穿刺的禁忌征

參考答案：

①病情危重。②結(jié)核性腹膜炎粘連包裹。③包蟲病。④巨大卵巢囊腫。

⑤晚期妊娠。⑥有嚴(yán)重出血傾向者。⑦對(duì)麻醉藥過敏。⑧不合作者。

5、腹腔穿刺的注意事項(xiàng)

參考答案：

①術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、心悸、胸痛、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等,

如出現(xiàn)應(yīng)立即停操作，并作及時(shí)處理。

②放液不宜過快、過多，肝硬化患者一般不超過3000ml,過多放液可誘發(fā)肝性腦病和

電解質(zhì)紊亂；但在維持大量輸入白蛋白基礎(chǔ)上，也可大量放液。

③放腹水時(shí)若流出不暢，可將調(diào)整抽吸壓力/穿刺針方向，或稍變換體位。

④術(shù)后囑患者平臥，穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出；對(duì)腹水量較多者，為防止漏出，

在穿刺時(shí)注意勿使自皮到壁層腹膜的針眼位于一條直線上，當(dāng)針尖通過皮膚到達(dá)皮下后，在

另一手協(xié)助下，稍向周圍移動(dòng)一下穿刺針頭，之后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形膠

布粘貼。

⑤放液前、后均應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。

⑥病變靠近大血管、患有嚴(yán)重肺氣腫、心臟衰竭穿刺宜慎重。

⑦穿刺中注意觀察病人反應(yīng)、觀察注入藥物后的反應(yīng)，如出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理。

⑧嚴(yán)格無菌操作，注意環(huán)境污染，避免腹腔感染。

6、大量腹水病人穿刺注意事項(xiàng)？

參考答案：穿刺時(shí)不要使自皮到壁層腹膜的針眼在一條直線上，即菱形進(jìn)針；

穿刺結(jié)束腹帶包扎；

放液不宜過快、過多，一般每次不超過3000ml-6000ml,肝硬化患者一般不超過

3000mlo

5、血清-腹水白蛋白梯度在腹水病因診斷中的價(jià)值如何？

參考答案：SAAG是血清與腹水間白蛋白濃度的差值。根據(jù)SAAG可以將腹水分為兩類:SAAG〉

llg/L時(shí)，提示腹水與門脈高壓有關(guān);SAAG<llg/L時(shí)，提示腹水由其他原因引起,

如胰源性腹水、膽汁性腹膜炎、惡性腹水、乳糜性腹水或結(jié)核性腹水。其診斷準(zhǔn)

確率可達(dá)97%。

6、血性腹水的常見病因有哪些？

參考答案:最常見病因?yàn)楦骨粌?nèi)器官惡性腫瘤或惡性腫瘤合并腹膜轉(zhuǎn)移;結(jié)核性腹膜炎,

少數(shù)見于肝硬化，血液病，慢性腎功能不全，紅斑狼瘡等

7、頑固性腹水的定義

參考答案：對(duì)限制鈉的攝入和使用大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯400mg/d,吠睡米160mg/d）

無效的腹水，或者治療性腹穿放腹水后很快復(fù)發(fā)

10、何種腹水檢查結(jié)果下，可診斷自發(fā)性腹膜炎？

參考答案：腹水培養(yǎng)陽性并且腹水中嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（如>250/mm3）,沒有腹

內(nèi)的、可手術(shù)治療的感染來源。

11、腹腔穿刺抽得不凝血或混濁液體，應(yīng)考慮什么病因診斷？

參考答案：腹腔內(nèi)臟器損傷，如肝、脾破裂；消化道器官破裂穿孔；宮外孕破裂出血等。

腰穿思考題（附答案）

1.腰穿的適應(yīng)證

答：1.診斷性穿刺：

①取腦脊液作常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)、免疫學(xué)等項(xiàng)檢查以助中樞神

經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷。

②測(cè)量顱內(nèi)壓或動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)以明確顱內(nèi)壓高低及脊髓腔、橫竇通暢情況。

③注入空氣、碘油、碘水等造影即行脊髓腔、腦室系統(tǒng)造影檢查以了解有

無阻塞、狹窄、變形、移位等改變。

④注入放射性核素行腦、脊髓掃描。

⑤反復(fù)穿刺檢查腦脊液對(duì)比各項(xiàng)化驗(yàn)的動(dòng)態(tài)變化以助病情、預(yù)后的判斷及

指導(dǎo)治療。

2.治療性穿刺：

①選用治療藥物（抗生素、激素、維生素、抗癲癇藥、化療藥等）以治療

相應(yīng)疾病。

②依病情可注入液體或放出腦脊液以維持、調(diào)整顱內(nèi)壓平衡或引流有刺激

性的腦脊液以改善癥狀。

③腰麻以施行下腹部及下肢手術(shù)。

2.腰穿的禁忌證

答：1.顱內(nèi)壓升高伴有明顯的視乳頭水腫者和或有腦疝先兆者。如因診治需要，

應(yīng)于術(shù)前脫水，并按顱高壓操作實(shí)施穿刺術(shù)（穿刺針宜細(xì)，緩慢放出少量腦脊液）,

術(shù)后平臥并密切觀察意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏變化，必要時(shí)可再行脫水治

療。

2.