流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)

FROMSTUDINGINFETIOUSDISEASETOEBM

流行病學(xué):從研究傳染病到后現(xiàn)代流行病學(xué)

Startedfromstudyingcommunicablediseases起源于傳染病研究的方法Studyingchronicdisease用于慢性非傳染病研究:疾病分布學(xué)Modernepidemiology:Studyingcausesofdisease現(xiàn)代流行病學(xué):病因研究Clinicalepidemiology臨床流行病學(xué)(病因、診斷、治療、預(yù)后等)

Post-modernepidemiology后現(xiàn)代流行病學(xué)第2頁,共90頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)定義的詮釋現(xiàn)代定義及其認(rèn)識

流行病學(xué)(Epidemiology)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。第3頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

Epidemiology在…之上、之中Demo：人群流行病學(xué)學(xué)科Epidemiologyisthestudyofthedistributionanddeterminantsofdiseasefrequencyinhumanpopulation.Epidemilogy:PrinciplesandMethodsbyBrianMacMahon1996第4頁,共90頁，2024年2月25日，星期天Epidemiologyis

thestudyofthedistributionanddeterminantsofhealth-relatedstatesoreventsinspecifiedpopulations,andtheapplicationofthisstudytothecontrolofhealthproblems.

---AnIntroductiontoEpidemiology

第5頁,共90頁，2024年2月25日，星期天找出原因提供措施揭示現(xiàn)象流行分布原因影響因素策略措施流行病學(xué)定義的詮釋W(xué)here?When?Who?Why?How?第6頁,共90頁，2024年2月25日，星期天描述流行病學(xué)方法分析性流行病學(xué)方法實驗流行病學(xué)方法流行病學(xué)定義的詮釋找出原因提供措施揭示現(xiàn)象流行分布原因影響因素策略措施第7頁,共90頁，2024年2月25日，星期天觀察法(ObservationalStudy)描述性研究(Descriptivestudy)分析性研究(Analyticalstudy)病例對照研究

(Case-controlstudy)

隊列研究(Cohortstudy)現(xiàn)況調(diào)查(Cross-sectionalstudy)生態(tài)學(xué)研究(Ecologicalstudy)流行病學(xué)研究方法第8頁,共90頁，2024年2月25日，星期天實驗法(Experimentalstudy)理論法(Theoreticalepidemiology)臨床試驗(Clinicaltrials)：patients現(xiàn)場試驗(Fieldtrials):non-patients社區(qū)干預(yù)(Communityintervention)類實驗(Quasi-experiment)流行病學(xué)研究方法第9頁,共90頁，2024年2月25日，星期天1、群體觀點2、社會醫(yī)學(xué)和生態(tài)學(xué)的觀點3、比較的觀點4、多病因論的觀點5、概率論的觀點6、預(yù)防為主的觀點流行病學(xué)研究的重要觀點（特征）

TheImportantViewpointsofEpidemiology第10頁,共90頁，2024年2月25日，星期天從流行病學(xué)到循證醫(yī)學(xué)第11頁,共90頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)是一種研究方法論循證醫(yī)學(xué)則是關(guān)于如何利用流行病學(xué)研究結(jié)果進(jìn)行醫(yī)學(xué)實踐與決策的學(xué)問流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)息息相關(guān)

第12頁,共90頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)發(fā)展史學(xué)科形成前期(~18世紀(jì))學(xué)科形成期(18世紀(jì)末~20世紀(jì)初)學(xué)科發(fā)展期(20世紀(jì)40、50年代~)

（現(xiàn)代流行病學(xué)時期）第13頁,共90頁，2024年2月25日，星期天PRE-MODERNEPIDEMIOLOGY

早期流行病學(xué)的探索

Epidemiology:adisciplineevolvedfromstudiesofoutbreaksandtheirdeterminantsofcommunicablediseases.流行病學(xué)是從傳染病流行及其影響因素的研究中發(fā)展起來的一門科學(xué).

Thewarbetweenmiasmaandgermtheoryaboutcausesofdisease病因?qū)W的瘴氣說和細(xì)菌說大戰(zhàn)

第14頁,共90頁，2024年2月25日，星期天JohnSnow(1813-1858)倫敦寬街－霍亂爆發(fā)標(biāo)點地圖法霍亂是介水傳播流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查、分析與控制的經(jīng)典實例第15頁,共90頁，2024年2月25日，星期天群體比較是流行病學(xué)研究的基礎(chǔ)群體比較的思想奠定了流行病學(xué)研究方法的基礎(chǔ)：針對群體的公共衛(wèi)生學(xué)和針對個體病人的臨床醫(yī)學(xué)。從本質(zhì)上講，疾病與病因的關(guān)系、治療和效果的關(guān)系，均屬因果關(guān)系，對于因果關(guān)系的確證，只有一種正確的研究方法，就是研究群體的方法，別無其它選擇。第16頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第一階段(1946~20世紀(jì)60年代中期)第二階段(20世紀(jì)60年代中期~80年代早期)第三階段(20世紀(jì)80年代中期~至今)第二次流行病學(xué)革命(現(xiàn)代流行病學(xué))

－非傳染性疾病第17頁,共90頁，2024年2月25日，星期天特點傳染病→所有疾病、健康問題傳統(tǒng)的調(diào)查分析→定量+定性、宏觀+微觀“流行”→“分布”、“動態(tài)”+“靜態(tài)”三環(huán)節(jié)兩因素→社會行為因素分支學(xué)科↑、應(yīng)用范圍↑第18頁,共90頁，2024年2月25日，星期天REVIVALOFEPIDEMIOLOGY:BEGINNINGOFMODERNEPIDEMIOLOGY

流行病學(xué)重新崛起:現(xiàn)代流行病學(xué)的開端

Maincharacteristic:Fromcommunicablediseasestonon-communicablediseases

主要標(biāo)志:

從研究傳染性疾病轉(zhuǎn)向非傳染性疾病

Time:

Mid20thCentury

時間:二十世紀(jì)中葉

Majorevents

重大事件

FirstRCTs:streptomycinandrespiratorytuberculosisin1948

1948年鏈酶素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對照試驗(發(fā)表)

Earlycase-controlstudies:smokingandlungcancerin1950

1950年吸煙和肺癌的病例對照研究(發(fā)表)

Earlycohortstudies

早年的前瞻性研究

FraminghamStudyin1948

1948年美國弗明漢研究(啟動)

BritishDoctorsStudyin1951

1951年英國醫(yī)生前瞻性研究(啟動)第19頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第一階段RichardDoll&AustinBradfordHill吸煙-肺癌開創(chuàng)了生活方式的研究領(lǐng)域開辟了慢性病病因?qū)W研究的新天地王瑞芳.Doll和Hill關(guān)于吸煙與肺癌關(guān)系的研究.見:錢宇平,主編.流行病學(xué)研究實例(第1卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1984.p74-86.第20頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

SirAustinB.Hill:TheFatherofModernEpidemiology

現(xiàn)代流行病學(xué)的開山鼻祖AustinB.Hill爵士第21頁,共90頁，2024年2月25日，星期天HILL:THEPRIONEEROFMODERNEPIDEMIOLOGY

AUSTINHILL:

現(xiàn)代流行病學(xué)的開山鼻祖Thefirstrandomizedcontrolledtrial

設(shè)計了第一個隨機(jī)對照臨床試驗Thecase-controlstudyofsmokingandlungcancer

設(shè)計了早期最有影響的病例對照研究TheBritishDoctorStudy

設(shè)計了早期最有影響的前瞻性研究Criteriaforcausalinference

提出了病因推斷的九個標(biāo)準(zhǔn)第22頁,共90頁，2024年2月25日，星期天SirRichardDoll:TheGodfatherofEpidemiology

流行病學(xué)泰斗、三朝元老RichardDoll

爵士第23頁,共90頁，2024年2月25日，星期天FraminghamHeartStudy潘小琴.美國弗明漢地區(qū)高血壓的研究.見:錢宇平,主編.流行病學(xué)研究實例(第1卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1984.p171-182.第24頁,共90頁，2024年2月25日，星期天NathanMantel&WilliamHaenszel分層分析法MantelN,HaenszelW.Statisticalaspectsoftheanalysisofdatafromretrospectivestudiesofdisease.JNatlCancerInst1959;22(4):719-748.第25頁,共90頁，2024年2月25日，星期天JonasEdwardSalk畢鵬.脊髓灰質(zhì)炎減毒疫苗的現(xiàn)場試驗.見:錢宇平,李立明,主編.流行病學(xué)研究實例(第3卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1996.p97-107.脊髓灰質(zhì)炎疫苗現(xiàn)場試驗(1954)

現(xiàn)場：美國+加拿大+芬蘭

研究對象：1-3年級兒童

1.觀察對照設(shè)計：近100萬人

2.安慰劑對照設(shè)計：40余萬人結(jié)果：保護(hù)率60-90%第26頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

第二階段SackettDL.Biasinanalyticresearch.JChronDis1979;32:51-63.(3大類偏倚：比較、選擇、信息偏倚)MiettinenOS.Theoreticalepidemiology.NewYork:J.Wiley.1985.（理論流行病學(xué)）流行病學(xué)方法長足發(fā)展CornfieldJ.Jointdependenceofriskofcoronaryheartdiseaseonserumcholesterolandsystolicbloodpressure:adiscriminantfunctionanalysis.FedProc1962;2:58-61.(多變量分析)第27頁,共90頁，2024年2月25日，星期天REFININGOFMETHODOLOGYANDBRANCHINGOFF

方法學(xué)不斷完善,學(xué)科開始分枝

Time:

1960s-1970s

時間:二十世紀(jì)六十到七十年代

Majorevents

重大事件

Epidemiologicalevidencecontinuestomount:Lungcancer,CVD

流行病學(xué)研究成果不斷增加:吸煙與肺癌、心血管病危險因素

Refiningofmethodology

方法學(xué)不斷完善

Subdisciplinesstartedtoemerge

學(xué)科開始分枝

RiseofClinicalepidemiology

臨床流行病學(xué)異軍突起

第28頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第二階段第29頁,共90頁，2024年2月25日，星期天KennethRothman:ThePhilosopherinEpidemiology

現(xiàn)代流行病學(xué)中的哲學(xué)家

KennethRothman

第30頁,共90頁，2024年2月25日，星期天ROTHMANANDMODERNEPIDEMIOLOGY

ROTHMAN與現(xiàn)代流行病學(xué)Studyofdistributionsstudyofcausesofdisease

完成了從分布研究到尋求病因的過渡Inhumansandobservational:case-control&cohortstudies

在人群中的觀察性研究:病例對照研究與

隊列研究Confounding:Achilies’hillofepidemiology

混雜:觀察性流行病學(xué)的致命缺陷Restrictionandmatching

限制和配對Standardization

標(biāo)化Stratifiedanalysis

分層分析Adjustmentbyregression

回歸分析第31頁,共90頁，2024年2月25日，星期天LIMITATIONSOFETIOLOGYEPIDEMIOLOGY

病因流行病學(xué)的局限性Ignoreotherepidemiologicalstudies忽略了其它流行病學(xué)相關(guān)的研究Healthneeds

醫(yī)療衛(wèi)生需求的研究Effectivenessofmedicalinterventions

干預(yù)效果的評估Screeninganddiagnosis

篩查與診斷Historyofdiseaseandpredictionofprognosis

疾病自然病史與轉(zhuǎn)歸預(yù)測第32頁,共90頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)代流行病學(xué)--應(yīng)用性研究的方法論

從二十世紀(jì)中葉起，流行病學(xué)已開始從一種研究傳染病的學(xué)問逐步發(fā)展成為一種研究各種臨床問題的科學(xué)方法論 臨床實踐中的問題主要集中在以下四個領(lǐng)域：

評估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的效果研究疾病病因和治療的副作用評估診斷方法和詮釋診斷結(jié)果預(yù)測疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸第33頁,共90頁，2024年2月25日，星期天THERISEOFCLINICALEPIDEMIOLOGY

臨床流行病學(xué)異軍突起第34頁,共90頁，2024年2月25日，星期天一個極少被人關(guān)注的重要問題

醫(yī)學(xué)實踐知識的主要范圍

誰第一次把這些知識放到教科書里的？ 依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)選擇記載了這些知識？ 這些記載到書本里的知識未來還有可能會改變嗎？ 如果改變了，怎么才能快速地接受到新知識？

第35頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長SydneyBurwell教授曾對學(xué)生說過這樣一段話： 在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學(xué)習(xí)的知識有一半會證明是錯誤的，更糟糕的是我們不知道哪一半是錯的。

第36頁,共90頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)療防治知識中的謬誤放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥Beta胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病維他命E用于預(yù)防肺癌第37頁,共90頁，2024年2月25日，星期天在我們視若寶典的醫(yī)學(xué)臨床教科書里怎么會出現(xiàn)這樣嚴(yán)重的錯誤？第38頁,共90頁，2024年2月25日，星期天Awisemanoncesaid：“Medicineisascience,acquiringapracticeanart.”

一位西哲曾說：“醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，但要

成為一位醫(yī)術(shù)高超的大夫卻是一門藝術(shù)?！钡?9頁,共90頁，2024年2月25日，星期天影響治療后疾病轉(zhuǎn)歸的因素治療開始疾病結(jié)局疾病自然轉(zhuǎn)歸的結(jié)果治療的非特異安慰作用回歸中位作用治療的特異作用時間年齡、性別等影響轉(zhuǎn)歸的因素的作用第40頁,共90頁，2024年2月25日，星期天THERISEOFCLINICALEPIDEMIOLOGY

臨床流行病學(xué)異軍突起Epidemiologysteppedintomainstreammedicine-clinicalmedicine.

流行病學(xué)從此邁進(jìn)了醫(yī)學(xué)的主要殿堂.Theroleofepidemiologywasappliedtovariousaspectsofmedicine:design,measurement&evaluationetc.

用于研究設(shè)計、項目實施與項目評估（DME）等醫(yī)學(xué)科學(xué)的各個方面.Randomizedcontrolledtrials:theflagshipofclinicalepidemiology.隨機(jī)對照試驗:臨床流行病學(xué)的旗艦.第41頁,共90頁，2024年2月25日，星期天RANDOMIZEDCONTROLLEDTRIAL

隨機(jī)對照試驗Randomizationbeautifullysolvedtheproblemofconfounding

隨機(jī)分組以最美麗最簡單的方式解決了混雜的問題Placeboandblindingreduceselectionandinformationbias

安慰劑和盲法協(xié)助控制選擇偏倚和信息偏倚Thescientificallymostrigorousmethodofestablishingcausalrelationshipandformsthegoldstandardforevaluationofclinicaleffectiveness.

隨機(jī)對照臨床試驗是在人群中建立因果關(guān)系最可靠的方式,因而成了評估醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的金標(biāo)準(zhǔn).第42頁,共90頁，2024年2月25日，星期天隨機(jī)對照試驗

評估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的金標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分組(randomallocation)安慰對照(placebocontrol)盲法(blindingormasking)第43頁,共90頁，2024年2月25日，星期天隨機(jī)對照臨床試驗的發(fā)展和應(yīng)用

RandomizedControlledClinicalTrials1948年

世界上第一個RCT誕生1950年代

方法學(xué)上進(jìn)一步完善1960年代開始應(yīng)用于臨床各個學(xué)科1970年代已完成大量隨機(jī)臨床試驗第44頁,共90頁，2024年2月25日，星期天ACHIEVEMETNSINCLINICALEPIDEMIOLOGYBYMID1980s

1980中期以前臨床流行病學(xué)最顯著的成就Over200,000randomizedcontrolledtrialshavebeenpublished.累積了超過幾十萬個關(guān)于醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的隨機(jī)對照試驗.Theneedforreviewmethods:introductionofmeta-analysis.系統(tǒng)地總結(jié)這些證據(jù)迫在眉睫:流行病學(xué)的另一顆新星meta-分析嶄露頭角.第45頁,共90頁，2024年2月25日，星期天META-ANALYSIS

META-分析應(yīng)運而生

Systematic,objectiveandquantitativemethodtosummarizeorintegrateresultsfromdifferentstudiesofthesametopic.

一種系統(tǒng)地、客觀地、定量地總結(jié)或整合來自不同研究的(關(guān)于同一問題的)研究結(jié)果的綜述方法,又稱系統(tǒng)綜述.第46頁,共90頁，2024年2月25日，星期天SirRichardPeto:TheGreatestDoerinEpidemiology

臨床流行病學(xué)的第一實干家RichardPeto爵士

第47頁,共90頁，2024年2月25日，星期天RICHARDPETO:THEGREATESTDOER

RICHARDPETO:臨床流行病學(xué)的第一實干家Peto’sCCTER

創(chuàng)立牛津大學(xué)臨床試驗與流行病學(xué)研究中心Large(multi-centre)trials

大規(guī)模多中心臨床試驗的構(gòu)思Meta-analysesofindividualpatients

個體病人的meta分析A11millionpoundRCT

一個一億兩千萬元的臨床試驗JohnDanesh

培養(yǎng)了英國最搶手的博士第48頁,共90頁，2024年2月25日，星期天CHALLENGEFROMSCIENCE

科學(xué)對流行病學(xué)的質(zhì)疑

“Thesearchforsubtlelinksbetweendiet,lifestyle,orenvironmentalfactorsanddiseaseisanunendingsourceoffear

butoftenyieldslittlecertainty.”

關(guān)于疾病與飲食、生活習(xí)慣、和環(huán)境關(guān)系的研究結(jié)果極少是可信的,然而卻給人們帶來了無限的恐慌.

Epidemiologyfacesitslimits.Science1995;269:164-169.第49頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

Thusfar,medicinewasdrawingveryclosetotheoneofgreatesteventsinitshistory.

至此,醫(yī)學(xué)進(jìn)入了一場巨大變革的前夜第50頁,共90頁，2024年2月25日，星期天THEBIRTHOFEBM

循證醫(yī)學(xué)的誕生第51頁,共90頁，2024年2月25日，星期天ASTUDYTHATSHAKEDTHEENTIREMEDICALWORLD

1989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究

Of226maneuversinobstetrics&childbirth

(在產(chǎn)科使用的226種方法中,臨床試驗或系統(tǒng)綜述證明):

20%werebeneficial

(有效:療效大于副作用)

30%wereharmfulorofdoubtfulvalue(有害或療效可疑)

50%hadnoRCTevidenceavailable

(缺乏隨機(jī)試驗證據(jù))

IainChalmersetal.

EffectiveCareinPregnancyandChildbirth. Oxford:OxfordUniversityPress,1989第52頁,共90頁，2024年2月25日，星期天無效干預(yù)措施典型實例從上世紀(jì)50年代起，醫(yī)學(xué)教科書均推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥。60年代到90年代的9個隨機(jī)對照試驗8745人的研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。

陳敏章主編 張繼平主編中華內(nèi)科學(xué) 臨床內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社 天津科學(xué)技術(shù)出版社1999版第947-5頁 1999年版第1376頁第53頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

延誤有效干預(yù)措施使用的典型實例鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20-30年

時間RCT數(shù)病人數(shù)無效的概率教科書70年代

6

2540<1﹪

無推薦/試用80年代中

12

6125<1‰

無推薦/試用80年代末

15

21059<1/10000

偶有推薦90年代

19

48154<1/100000

仍有無推薦第54頁,共90頁，2024年2月25日，星期天THEIMPLICATIONSOFTHISSTUDY

該項研究的重要啟示Experienceisnotreliable.Medicalinterventions,oldornew,shouldallbescientificallyevaluated.

經(jīng)驗是不可靠的.

醫(yī)學(xué)干預(yù),不管新舊,都應(yīng)接受嚴(yán)格的科學(xué)評估.Ineffectivetherapiesmustbestoppedandnewineffectiveinnovationsmustnotbeallowedtostart.

應(yīng)停止使用無效的干預(yù)措施,預(yù)防新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實踐.Medicalpracticeshouldallbebasedoneffectiveinterventions.

所有醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上.第55頁,共90頁，2024年2月25日，星期天1992:BIRTHOFEVIDENCE-BASEDMEDICINE

1992:循證醫(yī)學(xué)誕生Evidence-BasedMedicineANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicineEvidence-BasedMedicineWorkingGroupMcMasterUniversityHealthScienceCentreJAMA1992;268:2420-2425.“Anewparadigmformedicalpracticeisemerging…”“一種新的醫(yī)學(xué)實踐模式正在興起……”第56頁,共90頁，2024年2月25日，星期天DavidSackett:ThePioneerinEBM

DavidSackett:

循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)第57頁,共90頁，2024年2月25日，星期天DAVIDSACKETT:THETGREATHINKERANDTRUMPET

DAVIDSACKETT:臨床流行病學(xué)活動家、循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)Activistinclinicalepidemiology

加拿大流行病學(xué)活動家ThepioneerinEBM

循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)ThefirstbookonEBM

第一本循證醫(yī)學(xué)專著ChairmanofOxfordCentreforEBM

牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任第58頁,共90頁，2024年2月25日，星期天阿奇.考科倫(ArchieCochrane,1909-1988)英國著名流行病學(xué)家英國著名流行病學(xué)家阿奇.考科倫醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出了整個醫(yī)學(xué)界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的重視。第59頁,共90頁，2024年2月25日，星期天WORLDCOCHRANECOLLABORATION

世界考可蘭協(xié)作

In1992,theveryfirstCochranecentrewasestablishedinOxford.

1992世界第一個考可蘭中心在英國牛津成立．

Mission:Collecting,summarizinganddisseminatingevidencefromorganizedresearch.世界考可蘭協(xié)作的宗旨是收集總結(jié)和傳播臨床研究的證據(jù).

Todaythereisatotalof15nationalorregionalCochranecentresandover40reviewgroupsworldwide.

至今全世界已有15個國家和地區(qū)建立了考可蘭中心．

ChinesenationalCochrane/EBMCentre

四川成都中國國家考可蘭及循證醫(yī)學(xué)中心．第60頁,共90頁，2024年2月25日，星期天世界考科藍(lán)協(xié)作組織

WORLDCOCHRANECOLLABORATION

世界考科藍(lán)協(xié)作是在1992年成立的英國考科藍(lán)中心基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一個國際性協(xié)作組織。它的主要任務(wù)是收集、總結(jié)、傳播經(jīng)過科學(xué)分析和整理的臨床研究證據(jù)，從而加速科學(xué)研究的成果在實踐中的應(yīng)用。它的標(biāo)志性成果是各種醫(yī)學(xué)干預(yù)臨床試驗的系統(tǒng)綜述或meta-分析。

考科藍(lán):考證科學(xué)證據(jù)的藍(lán)圖第61頁,共90頁，2024年2月25日，星期天著名醫(yī)學(xué)雜志Lancet曾把考科藍(lán)協(xié)作比作

醫(yī)學(xué)實踐的人類基因組計劃

第62頁,共90頁，2024年2月25日，星期天SirIainChalmers:TheFounderofCochraneCollaboration

世界考可蘭協(xié)作創(chuàng)始人IainChalmers爵士第63頁,共90頁，2024年2月25日，星期天對循證醫(yī)學(xué)的置疑

難道過去醫(yī)學(xué)實踐不是遵循證據(jù)而行的嗎？ 那么過去醫(yī)學(xué)實踐遵循的是什么？ 臨床經(jīng)驗不是證據(jù)嗎？ 循證醫(yī)學(xué)中臨床經(jīng)驗的作用是什么？ 如何將臨床研究的平均結(jié)果用于個體病人的診治？ 證據(jù)是決定病人診治原則的唯一因素嗎？ 基礎(chǔ)研究證據(jù)在循證醫(yī)學(xué)中的地位是什么？第64頁,共90頁，2024年2月25日，星期天循證臨床實踐

循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治方案。

實施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人的意見進(jìn)行臨床決策。英國醫(yī)學(xué)雜志1996第65頁,共90頁，2024年2月25日，星期天循證醫(yī)學(xué)依據(jù)現(xiàn)有最好的證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實踐的學(xué)問循證臨床實踐

針對個體的實踐循證醫(yī)療衛(wèi)生決策針對群體的決策第66頁,共90頁，2024年2月25日，星期天貫徹和實施循證醫(yī)學(xué)的具體方式醫(yī)療衛(wèi)生立法醫(yī)療衛(wèi)生政策的制訂公共衛(wèi)生策略的制訂醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入醫(yī)療衛(wèi)生組織和管理醫(yī)療保險計劃的制訂新藥審批臨床指南規(guī)范化的臨床服務(wù)臨床醫(yī)生自發(fā)的嘗試病人的選擇醫(yī)療法律訴訟第67頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

1998.7.4

英國財經(jīng)時報

(FinancialTimes)

認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的又一偉大構(gòu)想 2001.9.9紐約時報

(TheNewYorkTimes)

循證醫(yī)學(xué)當(dāng)選為當(dāng)年八十個震蕩世界的偉大思想之一,是一場發(fā)生在病房里的革命 2002.8.4美國華盛頓郵報

(WashingtonPost)

將循證醫(yī)學(xué)稱為醫(yī)學(xué)史上又一最杰出成就第68頁,共90頁，2024年2月25日，星期天Thebuzzwordinmedicineinthe21thcentury:

Whereistheevidence?

二十一世紀(jì)醫(yī)學(xué)界最流行的一句話:

證據(jù)在哪里?第69頁,共90頁，2024年2月25日，星期天POST-MODERNEPIDEMIOLOGY

后現(xiàn)代流行病學(xué)第70頁,共90頁，2024年2月25日，星期天ONLYONEEPIDEMIOLOGYIN21thCENTURY

21th世紀(jì)只有一個流行病學(xué)

Epidemiologyisthescienceandmethodologyofmedicalresearchthatusehumansasbasicstudyunit.IntheeraofEBM,itwillstandasagiantinmedicalresearchinparalleltobasiclaboratoryscience.

流行病學(xué)是一門以人群為基本研究單位的、關(guān)于健康或疾病的科學(xué)研究方法.在循證醫(yī)學(xué)時代,它將與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究分庭抗禮,成為醫(yī)學(xué)研究的脊梁.第71頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

依據(jù)現(xiàn)有最好的證據(jù)來從事臨床實踐和實施醫(yī)療衛(wèi)生決策的一種醫(yī)學(xué)實踐模式評估該結(jié)果的外推性依此決策查找研究證據(jù)評估證據(jù)的質(zhì)量評估效果的大小和可信度提出問題循證醫(yī)學(xué)

Evidence-basedMedicine第72頁,共90頁，2024年2月25日，星期天循證醫(yī)學(xué)對整個醫(yī)學(xué)界的沖擊醫(yī)學(xué)教育：培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者利用證據(jù)的意識和能力醫(yī)學(xué)研究：“生產(chǎn)”證據(jù)醫(yī)學(xué)情報：收集、總結(jié)與傳播證據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生的組織系統(tǒng)：促進(jìn)證據(jù)的生產(chǎn)、傳播和利用醫(yī)療衛(wèi)生管理：督促與監(jiān)督證據(jù)的使用公共衛(wèi)生決策:證據(jù)的評價和利用第73頁,共90頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)在循證醫(yī)學(xué)中的地位和作用“生產(chǎn)”證據(jù)所必備的科學(xué)方法“利用”證據(jù)所必需的知識技能“科學(xué)決策”所必需的思維基礎(chǔ)第74頁,共90頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)的歷史地位和作用疾病預(yù)防控制的應(yīng)用學(xué)科現(xiàn)代病因研究的方法學(xué)科

臨床診療手段的循證學(xué)科衛(wèi)生決策產(chǎn)生的思維學(xué)科第75頁,共90頁，2024年2月25日，星期天生物醫(yī)學(xué)研究的分類和應(yīng)用基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化性研究應(yīng)用性研究醫(yī)學(xué)實踐：循證醫(yī)學(xué)是一場將知識轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)實踐的運動科學(xué)研究和醫(yī)學(xué)實踐間存在的距離從基礎(chǔ)研究到醫(yī)學(xué)實踐的遞減現(xiàn)象第76頁,共90頁，2024年2月25日，星期天目前醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和應(yīng)用性研究的比例是否完全搞錯了？

《重振學(xué)院醫(yī)學(xué)運動啟動》英國醫(yī)學(xué)雜志

2003;328:597第77頁,共90頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學(xué)應(yīng)用性研究的特征探索臨床實踐和醫(yī)療衛(wèi)生實踐直接相關(guān)的問題以人為基本研究單位以病人關(guān)心的、相關(guān)的、重要的臨床結(jié)局為研究變量結(jié)果可以直接用于醫(yī)學(xué)實踐和衛(wèi)生決策流行病學(xué)是這類研究的科學(xué)方法論，如隨機(jī)對照試驗第78頁,共90頁，2024年2月25日，星期天證據(jù)以區(qū)分益害比不同的醫(yī)學(xué)干預(yù)

研究充分證明害大于益處(有害)研究充分證明益害相當(dāng)(無用)益害比不明(不明)

沒有任何嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)研究證據(jù)現(xiàn)有證據(jù)質(zhì)量不高或數(shù)量不足

研究充分證明益大于害(有益)物有所值的成本效益劃算的干預(yù)措施成本效益不劃算的干預(yù)措施第79頁,共90頁，2024年2月25日，星期天循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo) 使用無效的防治措施既誤害病人又浪費資源。循證醫(yī)學(xué)將通過促進(jìn)物有所值的措施的利用防止無效措施引入醫(yī)學(xué)實踐淘汰現(xiàn)行使用的無效措施限制使用昂貴低效的措施從而不斷增加醫(yī)學(xué)實踐中有效防治措施的比例，提高服務(wù)的質(zhì)量和效益，有效利用寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源第80頁,共90頁，202