中醫(yī)院縣域緊密型醫(yī)共體慢性腎臟病等慢性疾病分級(jí)診療方案

中醫(yī)院縣域緊密型醫(yī)共體慢性腎臟病等慢性疾病分級(jí)診療方案一、指導(dǎo)思想全面貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院醫(yī)療衛(wèi)生綜合體制改革精神，以提高基層服務(wù)能力為重點(diǎn)，以常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病分級(jí)診療為突破口，優(yōu)化資源配置，完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制，強(qiáng)化保障措施，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，逐步建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。二、基本原則（一）患者知情自愿原則。堅(jiān)持以人為本，切實(shí)維護(hù)患者的合法權(quán)益，充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)。（二）就近分級(jí)治療原則。根據(jù)病情需求，能在門診治療的不收住院；能在村衛(wèi)生室治療的，不到衛(wèi)生院治療；能在衛(wèi)生院治療的，不到縣級(jí)醫(yī)院治療；能在縣級(jí)醫(yī)院治療的，不到區(qū)外醫(yī)院治療；因病情需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療的堅(jiān)決按程序轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院治療；按規(guī)定需要轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院診療的病種，堅(jiān)決按要求轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院治療。（三）醫(yī)技資源共享原則。認(rèn)真落實(shí)同級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)，建立同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間和對(duì)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)檢查“直通車”，減少不必要的重復(fù)檢查，減輕群眾就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理利用。（四）“無(wú)縫隙”對(duì)接原則。逐步建立上下協(xié)調(diào)、嚴(yán)密有序、高效實(shí)用的轉(zhuǎn)診渠道，為患者享受到分級(jí)診療帶來(lái)的連續(xù)、完整、快捷、有效、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。三、就診范圍劃分（一）村衛(wèi)生室就診范圍負(fù)責(zé)定期隨訪工作，通過(guò)問(wèn)診、查體和簡(jiǎn)單檢查，特別是通過(guò)相關(guān)檢測(cè)手段進(jìn)行初步篩查；向上轉(zhuǎn)診疑似患者，接收上級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的患者；開展患者的隨訪和基本治療，監(jiān)督患者治療依從性；開展健康教育，指導(dǎo)和督促患者建立良好的生活方式；有條件的村衛(wèi)生室開展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期干預(yù)工作。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診范圍負(fù)責(zé)識(shí)別、診斷和初步處理高危患者并向上轉(zhuǎn)診；按照上級(jí)醫(yī)院已制定的疾病診療方案進(jìn)行規(guī)范診治；有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可實(shí)施患者年度常規(guī)體檢，開展健康教育，做好信息報(bào)告工作。向下轉(zhuǎn)診治療方案明確的穩(wěn)定患者。負(fù)責(zé)中醫(yī)診斷治療、隨訪評(píng)估和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥健康教育培訓(xùn)。（三）**市**中醫(yī)院就診范圍負(fù)責(zé)常見(jiàn)的臨床和病理診斷，按照疾病診療指南與規(guī)范，制定個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案，有中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況制定規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案；對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范的治療和長(zhǎng)期隨診；救治急性發(fā)作和重癥患者，向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診疑難和危重患者；實(shí)施患者定期?？企w檢，并發(fā)癥篩查；對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)；指導(dǎo)、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進(jìn)行評(píng)估。四、轉(zhuǎn)診程序及要求（一）轉(zhuǎn)診程序1、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)因技術(shù)、設(shè)備等能力所限需要轉(zhuǎn)縣級(jí)醫(yī)院的病人，原則上轉(zhuǎn)至其對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)共同體牽頭醫(yī)院，在**市**中醫(yī)院診療有困難的病人可按程序上轉(zhuǎn)至區(qū)外定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。2、上轉(zhuǎn)病人病情穩(wěn)定后，上級(jí)醫(yī)院應(yīng)及時(shí)將病人轉(zhuǎn)回下級(jí)醫(yī)院做進(jìn)一步的康復(fù)治療。（二）轉(zhuǎn)診要求1、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，成立分級(jí)診療責(zé)任科室，指定專人具體負(fù)責(zé)，建立臺(tái)賬、并設(shè)立專線電話及時(shí)提供咨詢服務(wù)。2、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定具體分級(jí)診療實(shí)施細(xì)則，明確轉(zhuǎn)診服務(wù)流程，確保轉(zhuǎn)診服務(wù)人性化、連貫性和有效性。3、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)病人時(shí)必須填寫《**市**中醫(yī)院醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)單》，詳細(xì)填寫患者的基本情況，診療用藥情況和建議上轉(zhuǎn)醫(yī)院名稱；上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)病人時(shí)必須詳細(xì)填寫《**市**中醫(yī)院醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單》，并附患者的治療情況及下一步的康復(fù)計(jì)劃和下轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。4、患者在轉(zhuǎn)診時(shí)，上、下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好“無(wú)縫”對(duì)接工作，接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)轉(zhuǎn)來(lái)的病人要開通綠色通道。5、**市**中醫(yī)院應(yīng)明確專門科室或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)辦理轉(zhuǎn)往區(qū)外患者的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，轉(zhuǎn)診備案表一式二份，一份交于患者，一份交至醫(yī)院醫(yī)保辦登記備案，作為結(jié)算憑據(jù)。6、縣域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等醫(yī)療機(jī)構(gòu)或人員不得將城鄉(xiāng)居民病人轉(zhuǎn)往區(qū)外。嚴(yán)禁“私自轉(zhuǎn)送”病人，一經(jīng)查實(shí)予以嚴(yán)肅處理，系統(tǒng)內(nèi)部通報(bào)批評(píng)，造成惡劣影響的，報(bào)請(qǐng)縣域醫(yī)療服務(wù)共同體領(lǐng)導(dǎo)小組，依法暫停直至取消執(zhí)業(yè)資格；如為村醫(yī)則取消鄉(xiāng)村醫(yī)生資格。五、實(shí)施步驟（一）精心組織，周密部署。各分院要成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定分級(jí)診療實(shí)施細(xì)則，建立辦事機(jī)構(gòu)，明確具體責(zé)任人。（2022年5月底之前完成）（二）加強(qiáng)宣傳，營(yíng)造氛圍。各分院要充分利用各種媒體進(jìn)行分級(jí)診療制度的廣泛宣傳，要召開各種會(huì)議、印發(fā)宣傳單向廣大群眾宣傳分級(jí)診療的好處與做法，使廣大群眾自覺(jué)參與分級(jí)診療制度的實(shí)施。（2022年6月底之前完成）（三）強(qiáng)化培訓(xùn)，穩(wěn)步實(shí)施。各分院要組織廣大醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)文件，領(lǐng)會(huì)實(shí)施步驟、方法和要求。要分層次、分批次組織行政管理人員、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專題培訓(xùn)。（四）優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量。各分院要優(yōu)化轉(zhuǎn)診服務(wù)流程，降低服務(wù)成本，提高服務(wù)質(zhì)量；對(duì)需要轉(zhuǎn)診的患者，首診醫(yī)生要向患者履行告知義務(wù)，引導(dǎo)患者分級(jí)轉(zhuǎn)診，確保分級(jí)轉(zhuǎn)診工作順利實(shí)施。六、保障措施（一）成立組織，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。**市**中醫(yī)院醫(yī)共體理事會(huì)要把分級(jí)診療制度當(dāng)作工作重點(diǎn)進(jìn)行部署，并加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核。（二）加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。各分院要加快現(xiàn)有衛(wèi)生服務(wù)人員醫(yī)師、護(hù)士的崗位培訓(xùn)，熟悉和掌握分級(jí)診療基本原則和要求，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和診療服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全；要建立健全居民健康檔案，積極開展村醫(yī)簽約服務(wù)和家庭醫(yī)生服務(wù)工作及慢性病管理、康復(fù)跟蹤服務(wù)，提高轉(zhuǎn)診會(huì)診質(zhì)量和效率。（三）加快建立分工協(xié)作和對(duì)口幫扶機(jī)制。**市**中醫(yī)院要做好與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)口幫扶工作，落實(shí)專家坐診制度，定期安排高中級(jí)衛(wèi)技人員到基層開展臨床會(huì)診、病案討論，建立長(zhǎng)效的技術(shù)培訓(xùn)和技術(shù)協(xié)作制度，幫助基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平和管理能力；要按照省縣對(duì)口支援的相關(guān)文件精神，采取簽訂技術(shù)合作協(xié)議等多種形式，建立區(qū)、鎮(zhèn)、村“三點(diǎn)一線”的分工協(xié)作架構(gòu)，落實(shí)好對(duì)口支援與分級(jí)轉(zhuǎn)診工作。附件：1、縣域