附件2兒科居家延續(xù)護理規(guī)范-征求意見稿

Q/LB.□XXXXX-XXXXI前言本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導(dǎo)則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院安徽醫(yī)院（安徽省兒童醫(yī)院）提出。本文件由安徽省衛(wèi)生健康委員會歸口。本文件起草單位：復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院安徽醫(yī)院（安徽省兒童醫(yī)院）、蕪湖市第二人民醫(yī)院、安徽省公共衛(wèi)生臨床中心、阜陽市人民醫(yī)院、蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、安徽省第二人民醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、六安市人民醫(yī)院。本文件主要起草人：方繼紅、王宏琴、李秀川、施學(xué)芝、高國昀、丁霞、包滿珍、劉藝穎、梁立科、王旭、陳月香、尚啟云、張云霞

、張美英、苗家鳳、黃麗華、范家莉、武鳳芹、王瓊、朱秀秀、朱晶、張月影、汪云云、武莉、肖玉梅、尹瑩、崔偉、姚小燕、董玲燕、左淑娟、張馳英。兒科居家延續(xù)護理規(guī)范1范圍本文件規(guī)定了兒科居家延續(xù)護理服務(wù)的服務(wù)保障、服務(wù)目標、服務(wù)項目、實施內(nèi)容、風(fēng)險防控和質(zhì)量控制。本文件適用于各級醫(yī)療機構(gòu)兒科門診及病房、社區(qū)醫(yī)院。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件?！秶倚l(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進一步推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕985號）《中共中央辦公廳國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》（中辦發(fā)〔2023〕10號）3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1兒科pediatrics兒科是全面研究小兒時期身心發(fā)育、保健以及疾病防治的綜合醫(yī)學(xué)科學(xué)。3.2延續(xù)護理transitionalcare整體護理的一部分，指通過一系列設(shè)計，使病人在各保健場所能夠得到持續(xù)、協(xié)調(diào)性照護，保證護理服務(wù)、疾病信息、健康管理從院內(nèi)到院外的延伸。3.3責(zé)任護士primarynurse是指在臨床上具有熟練的護理技巧和護理知識，并能基于責(zé)任制護理管理模式，全面負責(zé)患兒的治療護理工作的護士。3.4護理模式nursingmodel是指護理實踐的方式與方法的總的概括，是護理理論產(chǎn)生和發(fā)展的客觀條件和依據(jù)，是護理學(xué)術(shù)體系的核心和靈魂。3.5呼吸機依賴ventilator-Dependent是指在氣管插管后超過21天仍不能正常撤機的患者。4保障體系4.1制度包括但不限于以下制度：互聯(lián)網(wǎng)護理質(zhì)量安全管理制度、患兒信息安全制度、護士安全保障制度、培訓(xùn)考核制度、護理文書書寫管理規(guī)定、醫(yī)用耗材外帶管理制度、醫(yī)療廢物管理制度等職業(yè)素質(zhì)和資質(zhì)行為規(guī)范等。4.2人員保障4.2.1職業(yè)素質(zhì)和資質(zhì)4.2.1.1二級及以上醫(yī)療機構(gòu)，負責(zé)居家延續(xù)護理的護士需具備5年以上臨床護理經(jīng)驗和有效資格執(zhí)業(yè)證，熟練掌握各種常見病和多發(fā)性疾病的護理措施。4.2.1.2實施延續(xù)護理的護士必須具備了過硬的業(yè)務(wù)素質(zhì)，才能夠保證延續(xù)護理取得理想的效果。4.2.1.3豐富的專科知識和受過本專業(yè)技能的培訓(xùn)。4.2.1.4除了要具備廣博的專業(yè)知識，還要有良好的溝通互動能力，能夠與病人進行有效的交流和溝通。4.2.2行為規(guī)范4.2.2.1儀表端莊，著裝整潔，佩戴胸牌，服裝、鞋統(tǒng)一規(guī)范，不佩帶外露首飾。4.2.2.2行為舉止應(yīng)四做到“四輕”，即說話輕、操作輕、關(guān)門輕、走路輕。4.2.2.3文明用語，使用普通話。4.3健康評估與措施落實4.3.1評估內(nèi)容包括生理、心理、社會文化、發(fā)展及精神諸方面的資料。4.3.2出院當日：由管床責(zé)任護士介紹出院后居家延續(xù)護理服務(wù)，詳細介紹其目的和意義，延續(xù)護理的形式、內(nèi)容等。管床護士負責(zé)建立院外患兒的延續(xù)護理檔案。4.3.3電話隨訪：主管護士負責(zé)出院回訪，了解并為患兒提供咨詢、預(yù)約復(fù)診、活動通知、快遞郵寄藥品等服務(wù)。4.3.4門診隨訪：到護理門診復(fù)診，專職護士對患兒近期的身體情況、治療情況、居家護理情況，發(fā)現(xiàn)并處理患兒存在的護理問題，并把需要醫(yī)療解決的問題轉(zhuǎn)介紹給相關(guān)科室的醫(yī)生，患兒就診結(jié)束，專職護士再次根據(jù)醫(yī)生的意見給予患兒個性化的指導(dǎo)。4.4消毒隔離與醫(yī)療廢物處理成立消毒隔離與醫(yī)療廢物處理小組，對居家延續(xù)護理的患兒進行幫助。4.5培訓(xùn)考核4.5.1理論和技能培訓(xùn)成立居家延續(xù)護理培訓(xùn)中心，以“護理技能操作”和“核心理論課程”為基礎(chǔ)，構(gòu)建人才培養(yǎng)體系，聘任三級醫(yī)院資深護理專家擔(dān)任理論和工作坊技能培訓(xùn)教師，遴選二級甲等以上醫(yī)院和護士作為技能實踐醫(yī)院及臨床實踐指導(dǎo)老師，全面提升護士居家延續(xù)護理技術(shù)規(guī)范化和對有居家延續(xù)護理要求患兒的識別、處理能力。4.5.2工作坊成立延續(xù)護理工作坊，邀請學(xué)校老師和臨床專家為居家延續(xù)護理護士進行理論授課。4.5.3醫(yī)-護-患沙龍模式包括：電話回訪、家庭訪視、專題講座、微信交流、患兒聯(lián)誼會。4.5.4經(jīng)驗分享居家延續(xù)護理的護士每月總結(jié)護理經(jīng)驗并記錄成冊，形成居家用藥、居家操作等延續(xù)護理居家手冊，全體成員學(xué)習(xí)及查閱，并將居家護理內(nèi)容納入各層次護士崗前培訓(xùn)及護理培訓(xùn)計劃中。4.4.5理論和技能考核經(jīng)過一個周期（培訓(xùn)周期為半年）的理論培訓(xùn)和居家實踐后，考核合格者發(fā)放居家護理資質(zhì)合格證書。5護理目標5.1促進患兒舒適，提高患兒生活質(zhì)量。5.2提高患兒治療依從性。5.3提高醫(yī)療服務(wù)滿意度。5.4促進疾病康復(fù)。5.5提高醫(yī)療資源有效利用。5.6降低再入院率。5.7減輕家庭照護負擔(dān)，提高家庭照護能力。6延續(xù)護理項目6.1患兒居家環(huán)境安全評估、一般健康狀況評估、生命體征的監(jiān)測。6.2居家護理項目6.2.1傷口造口護理：傷口、造口換藥、壓瘡治療護理。6.2.2PICC護理：導(dǎo)管維護、并發(fā)癥處理、健康指導(dǎo)。6.2.3慢病管理：咨詢、指導(dǎo)、為流行病學(xué)調(diào)查提供數(shù)據(jù)支持等。6.2.4營養(yǎng)管理：營養(yǎng)計劃、營養(yǎng)治療、營養(yǎng)指導(dǎo)。6.2.5心理健康維護：門診咨詢及團體疏導(dǎo)。6.2.6哮喘護理：呼吸康復(fù)、哮喘知識/用藥/康復(fù)健康教育、哮喘急性發(fā)作處理等。6.2.7糖尿病護理：指導(dǎo)患兒及家長做好居家低血糖的識別和處理。6.2.8炎癥性腸病患兒護理：指導(dǎo)患兒家屬計算患兒的腸內(nèi)營養(yǎng)所需熱量、飲食方案，建立疾病宣教知識庫、隨訪表單庫、宣教等。6.2.9腫瘤護理：成立延續(xù)照護團隊、對患兒及家長做好用藥指導(dǎo)、及時疏導(dǎo)患兒及家長焦慮抑郁的情緒、拓展醫(yī)護患溝通途徑。6.2.10耐藥性癲癇護理：電話隨訪、每個月組織1次健康講座、每個月進行1次家庭訪視、建立癲癇互聯(lián)網(wǎng)平臺、開通心理咨詢熱線等。6.2.11腎病綜合征護理：對家屬進行針對性教育，制定科學(xué)性、個性化延續(xù)護理方案；電話隨訪（每周1次）；家庭訪視（每月1次）；專題講座；建立微信交流群；家屬聯(lián)誼會。6.2.12先天性心臟病患兒護理：生長發(fā)育檢測、院外心臟運動康復(fù)干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)、健康教育、照顧者負擔(dān)干預(yù)、心理支持、經(jīng)濟支持。6.2.13尿道下裂手術(shù)患兒護理：疾病知識宣教、心理護理、用藥與飲食指導(dǎo)、尿管護理指導(dǎo)。6.2.14嬰兒濕疹護理：指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、電話隨訪、記錄嬰兒喂養(yǎng)、生活環(huán)境、皮膚癥狀及濕疹發(fā)生情況、通過互聯(lián)網(wǎng)向家屬推送“如何預(yù)防和護理嬰兒濕疹”及“乳母習(xí)慣與寶寶過敏關(guān)系，你知道多少？”課程，從而提升乳母對嬰兒喂養(yǎng)、濕疹預(yù)防及處理能力。6.2.15呼吸機依賴患兒護理：建立檔案、試用家用呼吸機、居家照護培訓(xùn)及考核、門診隨訪、電話/微信隨訪。6.2.16早產(chǎn)兒護理：科室制定“出院患兒隨訪記錄單”、隨訪內(nèi)容包括（沐浴、撫觸、皮膚護理、眼部護理、臍部護理、口腔護理、喂養(yǎng)情況、奶具消毒等）；用藥情況（預(yù)防接種、鈣劑使用、維生素AD使用、維生素C使用情況）；異常識別掌握情況（患兒反應(yīng)、肌張力、膚色、哭聲、呼吸、大小便、體溫等情況），針對上述患兒父母掌握情況進行指導(dǎo),同時解答患兒父母的疑問。6.2.17腦癱患兒護理：構(gòu)建規(guī)范化的回訪登記本、健康宣傳教育、康復(fù)訓(xùn)練。6.2.18氣管切開患兒護理：吸痰、氣切口護理、套管消毒等。6.2.19肛門畸形護理：飲食護理、行為訓(xùn)練、心理支持、排便訓(xùn)練、理療等。6.2.20川崎病護理：出院前健康教育指導(dǎo)、建立川崎病個性化居家延續(xù)護理微信群、電話/上門隨訪護理。6.2.21術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)：康復(fù)護理、功能訓(xùn)練、康復(fù)治療、更換各種管道、健康指導(dǎo)。7實施內(nèi)容7.1前期準備7.1.1成立延續(xù)護理團隊。7.1.2設(shè)計與延續(xù)護理方式配套的出院指導(dǎo)。7.1.3制訂基于循證證據(jù)的延續(xù)護理計劃或方案，實施前經(jīng)過嚴格評審，包括專家評審、預(yù)測試，方案應(yīng)符合《中共中央辦公廳國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》文件的要求。7.1.4建立患兒健康檔案。7.2實施過程-延續(xù)護理方式7.2.1電話隨訪7.2.1.1制訂電話隨訪指南，設(shè)計流程圖和隨訪記錄單。7.2.1.2主動詢問，根據(jù)患兒及其照護者的反饋評估其自護能力、康復(fù)情況、情緒和信心，以及其他問題等，以評估患兒的整體情況。7.2.1.3根據(jù)評估給予個體化的指導(dǎo)和支持。7.2.1.3.1鼓勵自護和（或）照護者護理，完成相應(yīng)護理（飲食、用藥、呼吸等）、康復(fù)鍛煉任務(wù)。7.2.1.3.2借鑒他人的成功經(jīng)驗，鼓勵其參加聯(lián)誼會并加強同其他患兒的聯(lián)系。7.2.1.3.3言語勸說，通過不斷地表揚和鼓勵患兒及其照護者，使其相信通過自身的努力是可以維持和（或）達到最好的狀態(tài)。7.2.1.3.4情感疏導(dǎo)，以同情、理解和關(guān)心的態(tài)度傾聽并勸說患兒和（或）照護者減少負性情緒。7.2.1.4給予合理轉(zhuǎn)診建議，如繼續(xù)觀察，建議去專項門診、護理門診、一般門診等。7.2.2“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理7.2.2.1主要平臺：建立微信公眾平臺、微信群、QQ群、開發(fā)基于某一病種或術(shù)式的APP和網(wǎng)站等。7.2.2.2根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進一步推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕985號）要求落實兒科延續(xù)護理工作。7.2.2.3服務(wù)流程見圖1。服務(wù)流程圖17.2.3“面對面”延續(xù)護理7.2.3.1在院延續(xù)護理服務(wù)方式（出院指導(dǎo)、護理門診、知識講座和病友交流會等）。7.2.3.2居家隨訪7.2.3.2.1設(shè)計并制作“居家隨訪”胸牌和外出服務(wù)箱。7.2.3.2.2配備并啟動定位追蹤設(shè)備。7.2.3.2.3配備一鍵化緊急報警裝置。7.2.3.3服務(wù)流程見圖2。服務(wù)流程圖27.3效果評價7.3.1臨床結(jié)局及功能狀態(tài)7.3.1.1客觀指標：臨床指標、生化指標和影像學(xué)指標等。7.3.1.2主觀指標：患兒的生活質(zhì)量、自我效能和自我管理能力等。7.3.2醫(yī)療服務(wù)使用指標，如患兒再入院的比例和次數(shù)。7.3.3滿意度：對衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)院、護理及治療的滿意度。7.3.4其余評價：如照護者壓力、負性情緒及經(jīng)濟負擔(dān)等。8風(fēng)險防控8.1建立應(yīng)急救援團隊建立多學(xué)科部門組建的后備援助團隊力量，以確保延續(xù)護理的安全進行。8.2明確風(fēng)險評估8.2.1做好首診評估。8.2.2告知服務(wù)內(nèi)容、流程、收費標準、可能存在的風(fēng)險及風(fēng)險等級、權(quán)責(zé)明細，并簽署知情同意書。8.3妥善處理投訴。8.4建立互評機制，完善兒童居家延續(xù)護理的評價體