氣道反應性測定及相應臨床關系

關于氣道反應性測定及相應臨床關系氣道反應性測定在診斷哮喘上占有獨特地位.目前尚沒有一種能替代氣道反應性測定更合適的診斷哮喘的技術。

第2頁,共69頁，2024年2月25日，星期天氣道反應性定義氣道高反應性定義支氣管激發(fā)試驗支氣管舒張試驗臨床意義第3頁,共69頁，2024年2月25日，星期天氣道反應性（airwayresponsiveness）

是指氣道對吸入氣道內的各種刺激（如物理、化學、生物等）而引起氣道縮窄的反應。

第4頁,共69頁，2024年2月25日，星期天氣道高反應性（airwayhyperresponsiveness,AHR

或bronchialhyperresponsiveness,BHR）

正常人對于這種刺激反應程度較輕或無反應；而某些人由于其氣管、支氣管處于一種異常敏感狀態(tài)，對這些刺激表現(xiàn)出一種過強或/和過早的收縮反應。

第5頁,共69頁，2024年2月25日，星期天氣道高反應性發(fā)生機理氣道慢性炎癥導致氣道高反應性最重要的機理之一

氣道神經(jīng)受體的影響氣道平滑肌力學改變第6頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

氣道高反應性是哮喘的重要特征之一99%

100%支氣管哮喘患者不管屬何種類型均有程度不同的支氣管高反應性，氣道反應性測定

排除或確定哮喘（特別是非典型哮喘)判斷哮喘病情輕重，判斷病情發(fā)展、治療效果和預后等。

第7頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【氣道反應性測定】（支氣管激發(fā)試驗）

第8頁,共69頁，2024年2月25日，星期天支氣管激發(fā)試驗是檢測支氣管平滑肌對吸入抗原或非特異性刺激物發(fā)生收縮反應的方法，系用某些刺激使支氣管平滑肌收縮，再用肺功能參數(shù)做指標，判定支氣管狹窄的程度，從而測定其反應性。

第9頁,共69頁，2024年2月25日，星期天一、支氣管激發(fā)試驗的方法(一)誘發(fā)劑

(二)常用肺功能指標(三)測試儀器和常用方法

第10頁,共69頁，2024年2月25日，星期天(一)誘發(fā)劑1、誘發(fā)劑分類誘發(fā)支氣管平滑肌收縮是本測定的前提，能引起支氣管平滑肌收縮反應的吸入誘發(fā)劑（或稱激發(fā)劑）包括：1)特異性：變應原2)非特異性：①藥物（組胺、乙酰甲膽堿等）。②物理刺激（運動、干冷空氣、過度通氣）有時蒸餾水，高滲鹽水（4.5%）也可作為激發(fā)試驗的誘發(fā)劑。

第11頁,共69頁，2024年2月25日，星期天上述誘發(fā)劑刺激分布于氣道粘膜下的感受器，反射性地引起支氣管平滑肌收縮或/和直接作用于支氣管平滑肌引起收縮。與特異性變應原相比，非特異性誘發(fā)劑較安全。

第12頁,共69頁，2024年2月25日，星期天2、常用誘發(fā)劑的選擇和比較

乙酰甲膽堿（MethacholineMch）是膽堿能藥物，吸入后直接與平滑肌細胞上的乙酰膽堿受體結合使平滑肌收縮，Mch較安全，是一種理想的誘發(fā)反應劑。

組胺（HistamineHis）是一種具有生物活性的炎癥介質，吸入后直接刺激支氣管平滑肌收縮，同時也刺激膽堿能神經(jīng)末梢，反射性引起平滑肌收縮。His吸入后易引起全身反應，但His價格便宜，容易獲取。

第13頁,共69頁，2024年2月25日，星期天3、常用誘發(fā)劑的制備

組胺、乙酰甲膽堿為干燥的晶體，用前先用生理鹽水配成溶液。用時再配制成濃度倍倍遞增的溶液。最終配制成10管。乙酰甲膽堿濃度一般從0.049mg/ml開始組胺從0.03mg/ml開始。

第14頁,共69頁，2024年2月25日，星期天(二)常用肺功能指標一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）：

指深吸氣后用力快速呼氣過程中，第一秒時間內呼出的氣量。比氣道傳導率（sGaw）：

指氣道阻力（Raw）的倒數(shù)與肺容積之比，

sGaw=(1/Raw)÷肺容積

Raw為氣流在氣道內流動時產(chǎn)生的粘性阻力。最大呼氣流量（PEF）：

指深吸氣后用力快速呼氣時的最高呼氣流量。第15頁,共69頁，2024年2月25日，星期天(三)測試儀器和常用方法

常用的吸入霧化裝置為射流式霧化器（Dosimeter、Devilbiss40）、超聲霧化器等

常用的吸入方法:潮氣吸入法（如Cockcroft法）計量吸入法（如Chai、Yan、Klein等方法）澠島任法（Astograph法,強迫振蕩連續(xù)描記呼吸阻力法）。

第16頁,共69頁，2024年2月25日，星期天值得注意的是：無論采用何種支氣管激發(fā)試驗方法，受試者基礎FEV1實/預≥70%第17頁,共69頁，2024年2月25日，星期天(1)潮氣吸入法

受試者作平靜潮氣呼吸吸入霧化的生理鹽水2分鐘，測FEV1（一秒鐘用力呼氣容積）或sGaw（比氣道傳導率）作為對照值。然后吸入濃度倍倍遞增誘發(fā)劑，再測定FEV1或sGaw，并與對照值比較，直至FEV1下降20%或sGaw下降35%終止試驗第18頁,共69頁，2024年2月25日，星期天(2)計量吸入法

受試者從功能殘氣位深吸氣至肺總量吸入誘發(fā)劑（計量法），每撳噴藥0.003ml。

在吸誘發(fā)劑前先吸入生理鹽水，作對照值。肺功能判斷指標同潮氣法。

第19頁,共69頁，2024年2月25日，星期天計量法藥物吸入順序和劑量1順序濃度（mg/ml）

撳藥次數(shù)累積量（umol）組織胺乙酰甲膽堿13.12510.030.0523.12510.060.1036.2510.120.2046.2520.240.4052510.490.8062520.981.6072541.803.2085043.906.4095087.8012.80第20頁,共69頁，2024年2月25日，星期天(3)澠島任的Astograph法

采用TCK-6100H氣道反應性測試儀（日本CHEST公司）

TCK-6100H測試儀在吸入濃度倍增的霧化測試藥同時可通過強迫振蕩法原理（ForcedOscillation）連續(xù)測定呼吸阻力（Rrs）變化，當Rrs上升至對照值2倍時，終止試驗。第21頁,共69頁，2024年2月25日，星期天(4)其他吸入激發(fā)試驗

高滲鹽水吸入激發(fā)試驗（Anderson法）4.5%高滲鹽水通過超聲霧化機產(chǎn)生霧化液吸入。吸入前、后測定FEV1或sGaw,在吸入0.5、1、2、4、8分鐘任一時間內,當FEV1下降≥20%或sGaw下降≥35%，則為高滲鹽水吸入激發(fā)試驗陽性，終止試驗。如吸入8分鐘后FEV1下降仍<10%，則為陰性。第22頁,共69頁，2024年2月25日，星期天二、氣道反應性的判定指標和評價支氣管受到誘發(fā)劑刺激后，平滑肌痙攣，支氣管口徑變窄。因直接測定支氣管口徑的改變比較困難，通常以某些肺功指標在刺激前后的變化，間接反映支氣管口徑的改變，最常用的肺功能指標為：

FEV1sGaw

最大呼氣流量（PEF）

呼吸阻力（Rrs）第23頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

新近也有應用脈沖振蕩肺功能儀測定的共振頻率（ResonanceFrequencyFres）作為氣道反應性的判定指標，F(xiàn)res升高50%相當于FEV1下降20%。亦有應用呼吸總阻抗（Zrs）作為氣道反應性的判定指標，Zrs升高至實驗前基礎值1.8倍(1.7–2.0)停止試驗。第24頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（一）判定指標潮氣法常用PC20FEV1、PC35sGaw、PC20PEF反映氣道反應性高低，以吸入藥物濃度（mg/ml或g/L）作為計算單位。計量法常用PD20FEV1、PD35sGaw反映氣道反應性高低，以吸入藥物的微摩爾（umol）作為計算單位。第25頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（二）氣道反應性增高（陽性）標準

1.定性判斷2.定量判斷在達到定性判斷同時還應符合定量判斷，才能算激發(fā)試驗陽性（AHR）第26頁,共69頁，2024年2月25日，星期天1.定性判斷支氣管激發(fā)試驗及陽性診斷標準（定性）指標改變率FEV1

20MMEF25V5025PEF20sGaw35Rrs2倍Zrs1.7-2.0倍第27頁,共69頁，2024年2月25日，星期天2.定量判斷

潮氣法：PC20FEV1（或PC35sGaw）His或Mch皆<8mg/ml。

計量法：PD20FEV1（或PD35sGaw）His<7.8umol,Mch<12.8umol。

Astograph法以呼吸阻力（Rrs）上升至對照值(起始阻力)2倍時Mch<8mg/ml為陽性。第28頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（三）氣道反應性指標比較

FEV1，sGaw，PEF是支氣管激發(fā)試驗的常用指標，通常在測試時只采用其中一種。相關分析表明，F(xiàn)EV1、sGaw兩種反應指標相關系數(shù)r=0.738(P<0.0005)，顯示良好的直線正相關，表明兩種指標在測試氣道高反應性方面的效果是一致的。第30頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

FEV1、PEF測定時需深吸氣后用力呼氣，易受受檢者努力程度、呼吸肌功能等多種因素影響，頻繁的吸呼氣易致呼吸肌疲勞，使FEV1、PEF下降，出現(xiàn)測試中的人為偏差，特別是PEF重復性比FEV1還差。第31頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

sGaw只需作淺快呼吸即可測出，避免深吸氣后用力呼氣造成的氣道陷閉及呼吸肌疲勞，能直接反應氣道口徑的變化，測值更為客觀、重復性好。

第32頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

以FEV1、sGaw為反應指標同步作支氣管激發(fā)試驗，結果顯示同樣達到支氣管激發(fā)試驗陽性時，PC35sGaw幾乎為PC20FEV1的一半，由此可見sGaw作為支氣管激發(fā)試驗的反應指標較FEV1更為敏感。文獻報道引起15%-20%FEV1降低的氣道阻塞可使sGaw降低大約50%，表明了sGaw降低在反映氣道阻塞程度的敏感性方面明顯優(yōu)于FEV1。

第33頁,共69頁，2024年2月25日，星期天三、氣道反應性測定的意義及臨床應用支氣管哮喘確診的有力依據(jù)支氣管哮喘嚴重度及預后評估支氣管哮喘治療的評價指標有利于哮喘與COPD的鑒別診斷

第34頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（一）支氣管哮喘確診的有力依據(jù)

氣道高反應性是各類哮喘的共同病理生理特征。即使在癥狀緩解期，BHR仍存在，因此，激發(fā)試驗陰性者基本可排除哮喘。特別對那些非典型哮喘，包括以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的咳嗽變異型哮喘（Coughvariantasthma,CVA），氣道反應性測定對其早期確診至關重要。第35頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共69頁，2024年2月25日，星期天CVA在慢性咳嗽中占24%，而28%支氣管哮喘以咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)。第39頁,共69頁，2024年2月25日，星期天CVA診斷標準(1)以咳嗽為唯一或主要癥狀，無明顯喘息或呼吸困難。(2)支氣管激發(fā)試驗陽性或支氣管舒張試驗陽性或PEF晝夜變異率≥20%(三項中至少一項)。(3)除外其它原因引起的咳嗽。(4)糖皮質激素和/或支氣管擴張劑治療有效。(5)胸片正常,肺通氣功能正常(非咳嗽發(fā)作期)第40頁,共69頁，2024年2月25日，星期天流行病學調查顯示國內成人CVA在咳嗽發(fā)作2個月到3年8個月間，46%患者出現(xiàn)典型哮喘癥狀(喘息)。兒童CVA隨訪1-2年先后有10%患兒出現(xiàn)哮喘。國外報導兒童CVA在數(shù)月至8年間有75%-80%出現(xiàn)了喘息。第41頁,共69頁，2024年2月25日，星期天(二)支氣管哮喘嚴重度及預后評估氣道高反應性常與哮喘的病情輕重程度成正相關，BHR越高，病情越嚴重，預后越差。

BHR明顯、哮喘癥狀不明顯發(fā)生猝死危險較有喘息但BHR較低者更大第42頁,共69頁，2024年2月25日，星期天表氣道高反應性分度判定標準

潮氣法(PC35sGaw，PC20FEV1）

計量法(PD20FEV1)

組胺、乙酰甲膽堿(mg/ml)

組胺(μmol)乙酰甲膽堿(umol)重度哮喘中度哮喘輕度哮喘極輕度哮喘<0.25mg/ml0.25～22～8<0.10.1～0.80.9～3.23.3～7.8<0.1670.167～1.401.50～5.405.50～12.8第43頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（三）支氣管哮喘治療的評價指標

氣道反應性測定可作為哮喘治療的參考指標，消除氣道高反應作為哮喘治療的最終目標。氣道高反應性重者提示要積極治療，輕者可減少用藥，氣道高反應徹底消除后，意味著哮喘已治愈。氣道反應性測定作為隨訪手段也極為重要。第44頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

黃XX男20歲肺功號31879

病史：干咳一年，無氣緊

肺功：呼氣流量正常2002.12.27門診診斷CVA，普米克吸入。

激發(fā)試驗曰期PC35sGaw(mg/ml)癥狀及用藥

2003.6.240.34仍咳嗽，正規(guī)抗哮喘治療

2003.7.222.48治療一月，咳嗽消失

2003.9.23陰性2003.10.7開始停藥2003.11.256.252004.2.173.942004.6.225.662004.9.142.08噴嚏，感冒后有咳嗽、氣緊。重新開始普米克吸入2004.12.7陰性癥狀消失，繼續(xù)普米克吸入2005.3.22陰性無癥狀，停用普米克吸入2005.10.186.25無癥狀，停用普米克7個月第45頁,共69頁，2024年2月25日，星期天2002GINA：輕度間歇哮喘可單用短效β2受體激動劑（SABA）存在問題：（1）β2受體興奮性下調；（2）哮喘無論輕重，本質仍是氣道慢性炎癥。

2006GINA提倡糖皮質激素＋長效β2受體激動劑（LABA）聯(lián)合吸入作為哮喘治療首選。第46頁,共69頁，2024年2月25日，星期天目前市面上聯(lián)合兩種藥在一個裝置中的有：（1）信必可（布地奈德/福莫特羅）（2）舒利迭（氟替卡松/沙美特羅）第47頁,共69頁，2024年2月25日，星期天兩種激素特點比較:

布地奈德氟替卡松唯一一個非鹵化?表面活性最強的吸入激素較高水溶性?脂溶性高起效時間快?起效時間較慢第48頁,共69頁，2024年2月25日，星期天兩種LABA特點比較沙美特羅高脂溶性藥物通常20-30分鐘起效維持時間達12小時2受體選擇性最高劑量效應曲線平坦

(非濃度依賴型)福莫特羅水溶性及中等脂溶性3-5分鐘起效維持時間可達8-12小時效應隨劑量增加而增加(濃度依賴型)第49頁,共69頁，2024年2月25日，星期天信必可治療特點：（1）可作為長期控制用藥較低治療劑量下維持高水平的哮喘控制（2）可作為應急的緩解用藥快速起效，劑量與效應關系為濃度依賴型，加大藥物劑量可減少哮喘發(fā)作，降低重度急性發(fā)作的可能性。

第50頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（四）有利于哮喘與COPD的鑒別診斷由于10%COPD、24%喘息型慢性支氣管炎患者存在BHR，故BHR者并非都是哮喘患者。肺功能檢查有利于兩者的鑒別。第51頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

除COPD外，過敏性鼻炎(75%伴BHR)、支氣管內膜結核(41.7%伴BHR)、胃食道反流、過敏性肺泡炎、長期吸煙、病毒性上呼吸道感染等部份患者伴BHR，但BHR程度較輕，詳細詢問病史，不難與哮喘鑒別。第52頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

四、氣道反應性測定受試者的選擇

受試者納入對象受試者排除對象

第53頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（一）受試者納入對象

1、懷疑非典型哮喘、氣道高反應性者2、支氣管哮喘與慢性阻塞性肺病的鑒別。3、病情穩(wěn)定（緩解期），無呼吸困難和哮鳴音而懷疑為支氣管哮喘者。4、試驗前FEV1（實/預）≥70%5、受試前一月無呼吸道感染史。6、受試前12小時停用吸入β-受體興奮劑、吸入皮質激素、停止口服茶堿類藥，24小時停用口服β-受體興奮劑、皮質激素,48小時停用抗組織胺藥或色甘酸二鈉。第54頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（二）受試者排除對象

1、心肺功能不全2、FEV1（實/預）<70%或FEV1<1.0L

或sGaw<0.09/s/cmH2O3、高血壓4、甲亢5、妊娠6、病情發(fā)作期（哮喘）

第55頁,共69頁，2024年2月25日，星期天五、確保支氣管激發(fā)試驗安全性的要點

1．受試者的選擇：試驗前FEV1(實/預)≥70%2．誘發(fā)劑的選擇：乙酰甲膽堿比組胺安全3．激發(fā)試驗吸入方法的選擇：潮氣法比計量法易于操作4．肺功能指標的選擇：sGaw比FEV1敏感5．停止試驗時間的選擇6．急救用藥的準備第56頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【支氣管舒張試驗】支氣管舒張試驗系使用擴張支氣管藥物使狹窄的支氣管舒張，以測定其舒張程度的肺功能試驗，故又稱之氣道阻塞可逆性測定。

特別適用于FEV1實/預＜70%的患者。

第57頁,共69頁，2024年2月25日，星期天一、支氣管舒張試驗的方法

1、支氣管舒張劑的選擇

β-受體興奮劑包括：沙丁胺醇（喘樂寧、萬托林）可必特(沙丁胺醇+異丙托溴胺)特布他林第58頁,共69頁，2024年2月25日，星期天2、測試方法

①受試者先測最大呼氣流量-容積（MEFV)曲線(測FEV1等),或Raw，sGaw作為基礎值。

②然后吸入萬托林300μg。

③15分鐘后，再測MEFV、Raw、sGaw,

并與基礎值對照。第59頁,共69頁，2024年2月25日，星期天二、支氣管舒張試驗的判定指標

支氣管舒張試驗陽性判定標準FEV1增加率≥15%（并且FEV1絕對值增加≥200ml）FVC增加率≥15%（FVC絕對值增加≥200ml）PEF提高≥15%MMEF提高≥20%MMEFISO提高≥30%Vtg下降≥10%Raw下降≥40%sGaw上升≥40%

第60頁,共69頁，2024年2月25日，星期天三、支氣管舒張試驗的意義及臨床應用

診斷哮喘指導用藥鑒別哮喘與COPD

對COPD患者應用支氣管擴張劑的指導判斷氣道阻塞的可逆性

第61頁,共69頁，2024年2月25日，星期天1、診斷哮喘由于哮喘患者存在廣泛多變的可逆性氣流受限，支氣管平滑肌痙攣為支氣管狹窄的重要因素，故在支氣管舒張試驗時，出現(xiàn)陽性