教學護理查房-隱球菌腦膜炎課件

隱球菌腦膜炎教學護理查房ICU徐亞紅教學護理查房-隱球菌腦膜炎主要內容疾病知識病史介紹護理計劃問題討論問答教學護理查房-隱球菌腦膜炎疾病相關知識隱球菌腦膜炎定義：是由新型隱球菌感染腦膜和腦實質所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的亞急性或慢性炎性疾病，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染教學護理查房-隱球菌腦膜炎傳播途徑傳播途徑感染部位鴿糞水果土壤等人體呼吸道皮膚、消化道或血液腦膜傳染源一些正常人體內存在病原菌，有嚴重基礎疾病或免疫功能異常者易感染或發(fā)病肺血腦屏障教學護理查房-隱球菌腦膜炎發(fā)病機制發(fā)病機制感染從無癥狀吸入氣溶膠化的新型隱球菌孢子之后，感染從無癥狀肺部開始。其莢膜多糖為主要毒力因子，具有免疫抑制作用。免疫功能不全者可引起肺部侵襲病灶，或血行播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常人腦脊液中缺乏補體、可溶性抗隱球菌因子以及對抗的驗證細胞。其次，腦組織中有高濃度兒茶酚胺，通過酚氧化酶系統(tǒng)為病原菌產生黑色素，促進其生長教學護理查房-隱球菌腦膜炎臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)淡漠、意識障礙、抽搐或偏癱。病理反射陽性。累及聽神經(jīng)可出現(xiàn)視力模糊、畏光、眼球后疼痛，聽力下降。垂?；颊呖沙霈F(xiàn)腦疝?；颊呋颊哳^痛劇烈，可伴有惡心、嘔吐、煩躁和性格改變，體檢可發(fā)現(xiàn)步態(tài)蹣跚，頸項強直，腦膜刺激征陽性。在老人可表現(xiàn)為癡呆起病緩慢，病初癥狀不明顯，常有頭痛，可位于前額、雙側顳部、枕后或眼眶后，多為脹痛或鈍痛，呈間歇性。伴低熱或不發(fā)熱起病初期數(shù)周之內進一步發(fā)展教學護理查房-隱球菌腦膜炎腦脊液壓力明顯增高；外觀澄或稍混濁；細胞數(shù)（40～400）×、106/L，淋巴細胞為主；個別患者大于500。蛋白輕到中度升高，糖氯化物下降實驗室檢查常規(guī)實驗室檢查腦脊液檢查病原學檢查血清學檢查。新型隱球菌莢膜多糖抗原在腦脊液的陽性率幾乎達100％，血清為75％，抗原滴度與嚴重性平行。腦脊液標本中分離出新型隱球菌為診斷最好方法，可墨汁染色鏡檢。真菌培養(yǎng)2－3天可見菌落，連續(xù)6周沒有菌落為陰性血常規(guī)大多正常，部分患者可由淋巴細胞比例增高，輕到中度貧血。血沉可正?；蜉p度增加教學護理查房-隱球菌腦膜炎治療方案1.抗真菌治療（1.）兩性霉素B：是目前效果最強的抗真菌藥物，但其不良反應多且嚴重，主張與5-氟胞嘧啶聯(lián)合治療，以減少其用量。（2.）5-氟胞嘧啶：可干擾真菌細胞中嘧啶生物合成，與兩性霉素B合用可增強療效。2.對癥及全身支持治療（1.）顱內壓增高可使用脫水劑（2.）腦積水可行側腦室分流減壓術（3.）患者的營養(yǎng)支持：蛋白維持，腸內營養(yǎng)教學護理查房-隱球菌腦膜炎

基本資料主訴患者XXX,男性，63歲，退休，已婚。反復頭痛50余天教學護理查房-隱球菌腦膜炎現(xiàn)病史患者約50天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，程度較劇烈，無明顯惡心嘔吐，無頭暈，無明顯發(fā)熱，至高淳縣醫(yī)院行頭顱CT未見明顯異常。后因仍有頭痛于1月12日至高淳中醫(yī)院就診，考慮糖尿病并發(fā)癥，給予對癥治療，效果不佳，1月25日患者出現(xiàn)意識障礙、呼之不應，伴有胡言亂語、煩躁，轉至省人民醫(yī)院就診，給予丙泊酚、咪達唑侖鎮(zhèn)靜、益保世靈抗感染，甘露醇脫水，營養(yǎng)支持治療，未見好轉，1月26日復查頭顱CT仍未見異常，當日省人民醫(yī)院行腰椎穿刺，腦脊液細胞學：見大量成團出現(xiàn)的隱球菌，考慮隱球菌腦炎，遂收住我科繼續(xù)治療。教學護理查房-隱球菌腦膜炎既往史有高血壓病史2年，自服伲福達控制血壓，血壓控制可。有糖尿病病史2年，服用匹克列酮控制血糖，血糖控制可；1992年因胃竇炎導致胃出血行腹腔鏡手術治療，術中有輸血史。否認肝炎、結核等傳染病病史，否認食品藥物過敏史。養(yǎng)金絲雀10年，否認鴿子、鴿糞接觸史。教學護理查房-隱球菌腦膜炎體格檢查生命體征：T36.8℃P95次/分

R22次/分BP135/72mmHgSPO2100%

患者神志清，言語障礙，聲音嘶啞，發(fā)育正常，皮膚較干燥，口唇破潰，大部分結痂舌頭可見較多分泌物，兩肺呼吸音粗，頸無抵抗，四肢肌張力正常，肌力檢查不合作。教學護理查房-隱球菌腦膜炎實驗室檢查（三系）教學護理查房-隱球菌腦膜炎實驗室檢查（三系）教學護理查房-隱球菌腦膜炎實驗室檢查（生化）教學護理查房-隱球菌腦膜炎實驗室檢查（生化）教學護理查房-隱球菌腦膜炎實驗室檢查（生化）教學護理查房-隱球菌腦膜炎實驗室檢查腦脊液常規(guī)（2-26）：無色透明，有核細胞計數(shù)6×106/L（0-8），潘氏試驗陰性。腦脊液生化（2-26）：氯128（120-132）mmol/L，總蛋白453（150-450）mg/L，糖6.4（2.5-4.5）mmol/L。腦脊液細菌學涂片（外院）：查見隱球菌。教學護理查房-隱球菌腦膜炎實驗室檢查血培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌（2-20）人葡萄球菌（2-24）痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（2-24）鮑曼不動桿菌（2-27）鮑曼不動桿菌（3-2）金黃色葡萄球菌（3-2）教學護理查房-隱球菌腦膜炎入院診斷隱球菌腦膜炎高血壓?。?級、極高危）

2型糖尿病

教學護理查房-隱球菌腦膜炎治療予兩性霉素B、氟胞嘧啶、伏立康唑抗感染（隱球菌）予頭孢曲松+邦達廣覆蓋抗感染甘油果糖脫水蘭索拉唑抑酸環(huán)磷腺苷葡胺及門冬氨酸鉀鎂營養(yǎng)心肌教學護理查房-隱球菌腦膜炎護理計劃護理診斷P1P2P4P3頭痛營養(yǎng)失調潛在并發(fā)征：腦疝水電解質紊亂教學護理查房-隱球菌腦膜炎護斷P5P6P8P7有感染的危險自理能力缺陷清理呼吸道無效理診護理計劃潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓教學護理查房-隱球菌腦膜炎護斷P9P10P11溝通障礙診理護理計劃有受傷的危險焦慮教學護理查房-隱球菌腦膜炎1.頭痛:與腦脊液回流障礙致腦水腫、顱內壓高有關目標：病人疼痛程度減輕或消失措施：1.評估頭痛的部位、性質，程度，持續(xù)時間，伴隨的癥狀。2.認真傾聽病人主訴，觀察用藥療效如甘油果糖使用后疼痛緩解的程度和時間。3.保持安靜的環(huán)境，避免強光、強聲刺激，減少過多家屬探視，治療護理操作集中進行。4.疼痛時影響睡眠，可遵醫(yī)囑予止痛、鎮(zhèn)靜劑教學護理查房-隱球菌腦膜炎2.潛在并發(fā)癥:腦疝目標：能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化措施：1.臥床休息，取頭高位15-30度，促進頭顱靜脈血回流。2.遵醫(yī)囑嚴密觀察意識、瞳孔的變化Q1h，特別是有無瞳孔大小不等，有無頭痛加劇，呼吸深大，脈搏洪大，血壓升高，噴射性嘔吐等腦疝表現(xiàn)。3.保持病室安靜，避免過多搬動，治療護理動作輕柔，集中進行，不要使頸部過度旋轉、屈曲，保持頭部固定平穩(wěn)，避免頭部過度旋轉屈曲引起反射性顱內壓增高。教學護理查房-隱球菌腦膜炎3.水電解質紊亂

目標：保持水電解質平衡措施：1.觀察患者精神狀態(tài)及有無低鉀引起腹脹，特別是使用脫水利尿劑期間會引起低鉀低氯，有異常及時處理。2.觀察皮膚情況、若有失水的表現(xiàn)，及時匯報醫(yī)生，并協(xié)助處理。3.注意觀察患者有無進食少、有無嘔吐腹瀉，以及次數(shù)、量、性狀，及時匯報醫(yī)生予用藥，防止發(fā)生代謝性堿中毒4.遵醫(yī)囑定時監(jiān)測腎功能、水電解質水平，5.記24小時出入量，及時準確補液，根據(jù)病情控制輸液量及速度教學護理查房-隱球菌腦膜炎4.營養(yǎng)失調低于機體需要量

與機體消耗增加及消化吸收障礙有關目標：患者住院期間營養(yǎng)需求得到滿足。措施：1.評估病人的營養(yǎng)狀況。2.給予腸內營養(yǎng)。3.遵醫(yī)囑定期查肝功能及血常規(guī)，防止發(fā)生低蛋白血征及貧血。4.遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)支持如白蛋白、氨基酸，ATP、輔酶A、維生素等，增強機體抵抗力。5.監(jiān)測營養(yǎng)指標（醫(yī)生填寫營養(yǎng)篩查表，由營養(yǎng)師到床邊評估）及腎功能情況，觀察營養(yǎng)狀況是否改善。教學護理查房-隱球菌腦膜炎5.有感染的危險：

與機體抵抗力下降有關目標：病人無新發(fā)感染發(fā)生措施：1.密切觀察體溫變化，觀察有無感染征象。2.遵醫(yī)囑監(jiān)測血常規(guī)（白細胞、中性粒細胞有無升高）。3.擦浴及翻身時注意保暖，避免受涼，限制過多家屬探陪特別是感冒的，避免上呼吸道感染。4.加強基礎護理及呼吸道管理，預防護理并發(fā)癥發(fā)生。5.嚴格無菌操作，避免醫(yī)源性感染。教學護理查房-隱球菌腦膜炎6.自理能力缺陷:

與疾病限制臥床有關目標：患者住院期間生活需要得到滿足。措施：

1.加強基礎護理，口腔護理每班一次，溫水擦洗一天一次，保持口腔、皮膚、會陰等清潔衛(wèi)生，增進食欲及舒適感。

2.病人出汗多時，及時更換衣服及潮濕的床單被套；教學護理查房-隱球菌腦膜炎7.清理呼吸道無效目標：保持呼吸道通暢措施：1.保持病房適宜的室溫20-22度，濕度50%-60%，每日開窗、通風2次，每次30分鐘，加強消毒隔離，預防交叉感染。

2.指導患者有效咳嗽，每2小時翻身拍背一次，囑其多飲水，每日不少于1500ml，及時咳出痰液。床邊備好吸痰裝置，必要時吸除氣道內口鼻內痰液，嚴格執(zhí)行無菌操作，選用粗細適宜質地柔軟的吸痰管，吸痰管外徑不超過氣管導管內徑的1/2，吸痰負壓在0.04-0.053mpa,吸痰持續(xù)時間不超過15秒。3.觀察痰液的顏色、性狀、量，并及時送檢痰標本。。4.嚴格控制探視人員，選擇適當?shù)母綦x措施注意保護病人及自身，進行標準預防,嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

07-23

能及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢教學護理查房-隱球菌腦膜炎8.潛在并發(fā)癥:深靜脈血栓的形成目標：患者無深靜脈血栓的發(fā)生措施：1.患者臥床休息期間給予小范圍關節(jié)活動，按摩四肢肌肉，促進血液循環(huán)。2.定時觀察患者四肢脈搏和皮溫，色澤、有無雙下肢不對稱的浮腫及疼痛。注意下肢保暖。

3.一旦發(fā)生血栓，囑患者絕對臥床休息，患肢制動抬高，高于心臟平面20-30cm，切忌按摩，注意下肢保暖。5.下肢深靜脈血栓注意觀察有無肺動脈栓塞出現(xiàn)，如果患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常情況，提示可能發(fā)生肺動脈栓塞，應立即配合醫(yī)生搶救教學護理查房-隱球菌腦膜炎問題討論1顱內壓增高的三主癥是什么？如何觀察腦疝的前驅癥狀？2腰椎穿刺的護理要點及并發(fā)癥？3特殊用藥使用的注意事項？教學護理查房-隱球菌腦膜炎腦膜刺激征腦膜刺激征：為腦膜受激引起的體征。見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內壓增高。

①頸強直：被檢者去枕頭仰臥，下肢伸直，檢查者將手放在被檢者胸口，然后被動讓其屈頸。若下頜不能貼近胸且有阻力時，提示為頸強直。

②克尼格（Kerning）征,被檢者仰臥，一側下肢屈髖屈膝90°檢查者用手使其膝關節(jié)伸直，陽性反應為伸膝受限，并伴有疼痛和屈肌痙攣，有時還會引起對側下肢屈曲。

③布魯金斯基（Brudzinski）征:被檢者仰臥，雙下肢伸直，檢查者用右手按住被檢者前胸上部，左手托其枕部，使頭被動前屈，陽性反應為雙膝關節(jié)和髖關節(jié)屈曲。教學護理查房-隱球菌腦膜炎腦膜刺激征頸強直布魯金斯基(Brudzinski)征克尼格（Kernig）征教學護理查房-隱球菌腦膜炎腰椎穿刺并發(fā)癥頭痛：最常見，多見于腰穿后顱內壓低所致，特點為平臥時頭痛減輕或緩解，而坐位或站位是癥狀加重。治療主要是補充液體如生理鹽水500~1000ml，或鼓勵病人多飲水，多進咸食，少進甜食，以免利尿，臥床休息，一般5~7天緩解腰背痛及神經(jīng)根通：多為穿刺不順