血行播散型肺結(jié)核診斷與鑒別診斷

關(guān)于血行播散型肺結(jié)核診斷與鑒別診斷病例匯報(bào)患者，鄒XX，女，24歲主訴：發(fā)熱、咳嗽1周，頭痛4天現(xiàn)病史：患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽伴頭痛，體溫最高40度，咳少量白痰，出現(xiàn)頭暈、頭痛，有時(shí)伴有惡心。于2013年5月16日首次入院。既往史：否認(rèn)既往病史及藥物過(guò)敏史第2頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天體格檢查

神志清，精神軟，口唇無(wú)紫紺，淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音粗，未及濕羅音。心律齊。腹軟，無(wú)壓痛、肌衛(wèi)、反跳痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體病理征未引出。第3頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶140IU/L，白蛋白:31g/L，肌酐:35umol/L、葡萄糖:6.2mmol/L，余肝腎功能指標(biāo)大致正常。血常規(guī)：白細(xì)胞:3.90×10^9/L、中性細(xì)胞%:70.4%ESR35mm/h，C-反應(yīng)蛋白:62.8mg/L血結(jié)核抗體（-）T-spot：A抗原20/B抗原10風(fēng)濕全套（-）CD3+:70.1%、CD4+:24.0%、CD8+:28.8%、CD4+/CD8+：0.83第4頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦脊液報(bào)告腦壓：20cm水柱臨檢雜項(xiàng)(2013-05-16):顏色:無(wú)色、透明度:透明、薄膜:無(wú)、潘氏蛋白定性實(shí)驗(yàn):陰性、白細(xì)胞:5.0×10^6/L;生化(2013-05-17):氯（腦脊液）:128.1mmol/L、糖(腦脊液):1.3mmol/L、總蛋白（腦脊液）:206mg/l、乳酸脫氫酶（腦脊液）:23U/L、腺苷脫氨酶:2.00IU/L;第5頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查頭顱MR：未見(jiàn)明顯異常第6頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查第7頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天初步診斷血行播散型肺結(jié)核上中下/上中下涂陰進(jìn)展期初治，結(jié)核性腦膜炎給予HPREZ抗結(jié)核治療、地塞米松、免疫治療、余對(duì)癥支持治療第8頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查回報(bào)2013.7.19CSF培養(yǎng)：分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性（1個(gè)菌落）第9頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療效果治療前治療5個(gè)月第10頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療前治療5個(gè)月第11頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療前治療5月第12頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天問(wèn)題1結(jié)核病的分型？第13頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天血行播散性肺結(jié)核的定義血行播散型肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌(以下簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)核菌)一次或反復(fù)多次進(jìn)入血液循環(huán),造成肺部病變以及相應(yīng)的病理、病理生理學(xué)改變和臨床表現(xiàn)者稱(chēng)為血行播散型肺結(jié)核,造成全身多臟器病變時(shí)則稱(chēng)血行播散型結(jié)核病。第14頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天問(wèn)題2血行播散型肺結(jié)核的臨床分型？第15頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)進(jìn)入血液循環(huán)中結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、途徑、次數(shù)、間隔時(shí)間和機(jī)體的免疫狀態(tài)的不同，在臨床上分三個(gè)類(lèi)型：①急性血行播散型肺結(jié)核（一次或短時(shí)間內(nèi)多次大量結(jié)核菌進(jìn)入血流）②亞急性血行播散型肺結(jié)核（多次小量結(jié)核菌進(jìn)入血流）③慢性血行播散型肺結(jié)核（在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)多次小量結(jié)核菌進(jìn)入血流）。在小兒最多見(jiàn)者為急性血行播散型肺結(jié)核；年齡較大的兒童及成人常表現(xiàn)亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。第16頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制此病屬于原發(fā)后結(jié)核病,嬰幼兒、兒童及青少年往往是原發(fā)結(jié)核病愈合后殘留的干酷壞死灶引起?？砂l(fā)生于原發(fā)結(jié)核病的近期,也可數(shù)十年后發(fā)病,成人亦可見(jiàn)于繼發(fā)性肺結(jié)核病基礎(chǔ)上。在免疫力低下時(shí)如糖尿病患者長(zhǎng)期血糖控制差、臟器移植術(shù)后、長(zhǎng)期抗腫瘤化療、長(zhǎng)時(shí)間使用激素、妊娠、流產(chǎn)等情況下，結(jié)核菌一次大量進(jìn)入肺動(dòng)脈系統(tǒng)可導(dǎo)致雙肺血行播散型肺結(jié)核。根據(jù)進(jìn)入血管部位不同、個(gè)別情況可見(jiàn)單肺,單葉甚至某個(gè)肺段的血行播散型核病灶。進(jìn)入肺靜脈后,經(jīng)左心、體循環(huán)可達(dá)全身多臟器結(jié)核病灶(腦、腦膜、腎、肝、腸、淋巴結(jié)、胸腔、腹腔等)。腹腔殘留結(jié)核病灶中的結(jié)核菌,進(jìn)入下腔靜脈、右心、肺動(dòng)脈、導(dǎo)致肺部病變。第17頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)癥狀急性血行播散型肺結(jié)核是結(jié)核菌引起的敗血癥，起病急，常有明顯的結(jié)核中毒癥狀。常為高熱呈稽留熱或弛張熱型，部分患者有盜汗、消瘦、乏力、納差、全身不適等表現(xiàn)；呼吸道癥狀常有咳嗽、咳痰、部分患者有咯血、胸痛等表現(xiàn)。消化道癥狀表現(xiàn)為納差、腹脹、腹瀉、便秘等,此外，女性患者尚有閉經(jīng)等表現(xiàn)。合并結(jié)核性腦膜炎時(shí)，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等高顱壓、腦膜刺激征的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嗜睡、昏迷等神志改變。慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核起病緩慢，病程遷延。臨床癥狀可表現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、乏力，結(jié)核中毒癥狀較急性輕，呼吸系癥狀可能較明顯。體征可有淺層淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大。中晚期肺內(nèi)病灶可融合，形成空洞，可聞及濕啰音。也可并發(fā)自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、肺外結(jié)核（如結(jié)核性腦膜炎和其它漿膜結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等），此時(shí)有相應(yīng)癥狀及體征。第18頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天問(wèn)題3血行播散型肺結(jié)核的胸部影像學(xué)特點(diǎn)？第19頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天X線(xiàn)胸片早期呈彌漫網(wǎng)織狀陰影,發(fā)病兩周后出現(xiàn)細(xì)小結(jié)節(jié)狀陰影,大小形態(tài)基本一致,兩肺廣泛分布,多數(shù)急性血行播散型肺結(jié)核表現(xiàn)為典型的“三均勻”即大小、密度、分布均勻的粟粒結(jié)節(jié)，部分伴有斑片狀、條索狀及/或空洞陰影。第20頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸CT表現(xiàn)為直徑1-3mm大小、密度及分布均勻的粟粒結(jié)節(jié)；而亞急性和慢性患者表現(xiàn)以上中肺野為主的3-7mm大小、密度及分布不均勻的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)的邊界多數(shù)尚清晰，但也有表現(xiàn)邊界模糊；結(jié)節(jié)隨機(jī)分布于肺小葉、小葉間隔及胸膜下。部分患者CT可見(jiàn)斑片狀、纖維條索狀和/或空洞陰影、伴縱膈和/或肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、伴不同程度的胸腔積液或胸膜增厚。第21頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查痰結(jié)核桿菌涂片或培養(yǎng)：痰結(jié)核桿菌涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性是確診肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)。但血行播散型肺結(jié)核的痰菌陽(yáng)性率僅30%左右。T-spot其它檢驗(yàn)包括血常規(guī)、結(jié)核桿菌TaqMan-PCR、PPD皮試、抗結(jié)核抗體、紅細(xì)胞沉降率等，對(duì)診斷有一定參考意義第22頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天血行播散性肺結(jié)核的診斷1.易患人群：機(jī)體免疫功能低下患者如糖尿病、結(jié)締組織病、分娩、長(zhǎng)期使用激素或抗癌藥物、臟器移植等患者具有易患因素。2.臨床有明顯的結(jié)核中毒表現(xiàn),畏寒、高熱、盜汗、虛弱、有呼吸道癥狀及體征。3.部分患者有腦膜刺激征、肝脾大、類(lèi)白血病反應(yīng)等表現(xiàn)。4.x線(xiàn)胸片兩肺見(jiàn)典型粟粒陰影。胸CT急性血行播散型肺結(jié)核表現(xiàn)為直徑1-3mm大小、密度及分布均勻的粟粒結(jié)節(jié)；而亞急性和慢性患者表現(xiàn)以上中肺野為主的3-7mm大小、密度及分布不均勻的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)的邊界多數(shù)尚清晰，但也有表現(xiàn)邊界模糊；結(jié)節(jié)隨機(jī)分布于肺小葉、小葉間隔及胸膜下。5.痰結(jié)核桿菌陽(yáng)性仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但痰菌陽(yáng)性率不高。對(duì)于痰菌陰性的患者結(jié)合血沉、血像改變、血IFN-γ體外釋放試驗(yàn)、TB-PCR、TB-Ab、LAMIgG、PPDIgG等免疫學(xué)檢查,纖維支氣管鏡檢查(刷檢、鉗檢、灌洗)活體組織檢查包括淋巴結(jié)活檢、纖維支氣管鏡肺活檢、肝及骨髓活檢等以及診斷性抗結(jié)核治療反應(yīng)而臨床可診斷。第23頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷傷寒細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌敗血癥肺轉(zhuǎn)移癌熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥矽肺結(jié)節(jié)病第24頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天問(wèn)題4血行播散型肺結(jié)核的并發(fā)癥有哪些？第25頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥

最常見(jiàn)并發(fā)肺外結(jié)核。結(jié)核性腦膜炎占首位，其次是結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎、骨結(jié)核、淋巴結(jié)核等肺外結(jié)核。自發(fā)性氣胸、急性呼吸窘迫綜合征在急性血行播散型肺結(jié)核患者中也可見(jiàn)。第26頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天問(wèn)題5血行播散型肺結(jié)核的治療分為幾個(gè)方面？第27頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療抗結(jié)核化學(xué)治療腎上腺糖皮質(zhì)激素免疫治療中醫(yī)藥治療全身及營(yíng)養(yǎng)支持治療第28頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)后

多數(shù)血行播散型肺結(jié)核經(jīng)規(guī)律、合理、全程的抗結(jié)核治療后都能治愈。但因血行播散型肺結(jié)核合并癥多，尤其急性血行播散型肺結(jié)核常合并結(jié)核性腦膜炎或腦膜腦炎時(shí)，部分出現(xiàn)頑固的高顱壓、持續(xù)的腦膜炎的患者可能預(yù)后不佳。第29頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療的關(guān)鍵？第30頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天專(zhuān)家提醒血行播散型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診。對(duì)于發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒結(jié)節(jié)的患者，以下情況者應(yīng)高度警惕血播肺結(jié)核的可能：①反復(fù)發(fā)熱，抗生素治療效果欠佳；②高危人群出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀或發(fā)熱和/或呼吸道癥狀③頭痛、嘔吐伴或不伴呼吸道癥狀；④發(fā)熱伴全身多組淋巴結(jié)腫大；⑤不明原因的肝脾腫大；⑥老年患者不明原因的乏力、消瘦。

血行播散型肺結(jié)核斷明