腫瘤化療的原則

關(guān)于腫瘤化療的原則

近半個世紀(jì)以來腫瘤的治療已進(jìn)入多學(xué)科綜合治療的時代，進(jìn)入新世紀(jì)，醫(yī)學(xué)界國際公認(rèn)的發(fā)展趨向是循證醫(yī)學(xué)、治療規(guī)范化、和個體化。腫瘤規(guī)范化的多學(xué)科綜合治療是我們正在形成的時尚。內(nèi)科治療正在從姑息治療向根治水平過渡。第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天表1常見腫瘤治療的進(jìn)展腫瘤1960年的常規(guī)治療005年的常規(guī)治療2005年的新趨向乳腺癌根治術(shù)（I、II期）保乳手術(shù)+放療+內(nèi)科治療手術(shù)+內(nèi)科治療（I、II期）改良根治術(shù)+化療+放療(III)化療+手術(shù)+放療（III）化療+靶向治療（IV）睪丸腫瘤手術(shù)手術(shù)+放療或化療化療+手術(shù)+化療小細(xì)胞肺癌手術(shù)或放療化療+放療+手術(shù)非小細(xì)胞肺癌手術(shù)手術(shù)+放療+化療手術(shù)+化療（I、II期）化療+放療術(shù)前化療（IIIA期）+手術(shù)化療+靶向治療靶向治療骨肉瘤手術(shù)化療+手術(shù)+化療+BRM軟組織肉瘤手術(shù)手術(shù)+放療+化療尤文瘤手術(shù)或放療放療+化療腎母細(xì)胞瘤手術(shù)+放療手術(shù)+放療+化療惡性淋巴瘤放療或化療化療+放療化療+放療+BRM

化療+美羅華腦瘤手術(shù)手術(shù)+放療手術(shù)+放療+化療基因治療

第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天表1常見腫瘤治療的進(jìn)展腫瘤1960年的常規(guī)治療005年的常規(guī)治療2005年的新趨向頭頸部腫瘤手術(shù)手術(shù)+放療+化療化療+手術(shù)+放療化療+靶向治療化療或放療+基因治療絨癌手術(shù)+化療化療+BRM卵巢癌手術(shù)手術(shù)+化療化療+手術(shù)+化療急性白血病化療化療+BRM基因治療化療+誘導(dǎo)分化+誘導(dǎo)凋亡慢性粒細(xì)胞化療化療化療+靶向治療白血病誘導(dǎo)分化+誘導(dǎo)凋亡黑色素瘤手術(shù)手術(shù)+化療手術(shù)+BRM

基因治療腎癌手術(shù)手術(shù)+化療+BRM靶向治療膀胱癌手術(shù)手術(shù)+化療=BRM化療+手術(shù)+放療靶向、基因治療食管癌手術(shù)手術(shù)+放療化療+手術(shù)+放療胃癌手術(shù)手術(shù)+化療手術(shù)+放療+化療大腸癌手術(shù)手術(shù)+化療手術(shù)+化療+靶向治療原發(fā)性肝癌手術(shù)介入化療介入化療+手術(shù)胰腺癌手術(shù)手術(shù)+輔助放化療術(shù)前放化療+手術(shù)靶向治療+化療第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天一、化療前的準(zhǔn)備

患者在接受化療之前，診斷必須明確。診斷不明確原則上不進(jìn)行化療。通常根據(jù)腫瘤發(fā)生的部位、組織學(xué)類型、患者的體表面積、體力狀況、外周血白細(xì)胞與血小板計數(shù)以及肝、腎功能與心功能狀況等項指標(biāo)綜合分析，準(zhǔn)確選擇化療方案，確定藥物劑量。

1、體表面積體表面積是決定藥物劑量的基本參考因素。體表面積可根據(jù)患者的身高和體重進(jìn)行推算。

2、體力狀況根據(jù)下表兩種評分標(biāo)準(zhǔn)判定患者的體力狀況。體力狀況較好者可接受化療，較差者化療宜慎用。

3、外周血白細(xì)胞、血小板計數(shù)通?；颊咄庵苎准?xì)胞大于4.0×109/L、血小板大于100×109/L時可以進(jìn)行化療。低于此數(shù)值但又必須進(jìn)行化療時，可考慮減少用藥劑量或/和用粒細(xì)胞集落刺激因子支持。第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

①當(dāng)血小板計數(shù)≥100×109/L/白細(xì)胞計數(shù)（3.0~3.5）×109/L

、

（2.5~3.0）×109/L

時，分別選取藥物劑量的75%和50%。

②當(dāng)血小板計數(shù)（50~99）×109/L時，選取藥物劑量的50%。③當(dāng)血小板計數(shù)＜50×109/L，白細(xì)胞計數(shù)＜2.5×109/L時應(yīng)停止用藥。表3體力狀況評分標(biāo)準(zhǔn)Karnofsky(KPS)Zubrod-ECOG-WHO(ZPS)正常，無癥狀及體征1000正常活動能進(jìn)行正?；顒?，有輕微癥狀及體征901有癥狀，但幾乎完全可自由活動勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒樱幸恍┌Y狀或體征80生活可自理，但不能維持正常的生活或工作702有時臥床，但白天臥床時間不超過50%有時需人扶助，但大多數(shù)時間可自理60常需人照料503需要臥床，臥床時間白天超過50%生活不能自理，需特別照顧40生活嚴(yán)重不能自理304臥床不起病重，需住院積極支持治療20病危，臨近死亡10死亡05死亡第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天4、肝功能狀況表4肝功能損傷時抗癌藥物的劑量調(diào)整血清膽紅素SGOT用藥劑量（μmol/L)(IU/L)ADMVCRVP-16CTXMTX5-FU25.65~51.2960~18050%50%50%100%100%100%51.30~85.50＞180停用停用停用75%75%100%＞85.50停用停用停用停用停用停用5、心功能狀況蒽環(huán)類抗癌藥可引起心肌損害，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭，其發(fā)生率與藥物總劑量有關(guān)。使用大劑量CTX和5-FU者少數(shù)病人也可發(fā)生心肌損傷。心前區(qū)及縱隔放療病人可增加心肌損害的危險。因此在應(yīng)用上述藥物時需預(yù)先評估患者的心功能狀態(tài)，防止心肌損傷的發(fā)生。

6、腎功能狀況第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天表5腎功能損傷時抗癌藥物的劑量調(diào)整1肌酐清除率血清肌酐尿素氮用藥劑量（ml/min)（μmol/L)（μmol/L)DDPSTZMTX其它2＞70＜132.6＜7.2100%100%100%100%70~50132.6~176.87.2~14.350%50%50%75%＜50＞176.8＞14.3——20%50%

1蛋白尿≥3g/h也應(yīng)調(diào)整劑量

2其它藥物指BLM、VP-16、VM26、CTX、MEL、PCB、MMC、DTIC.

第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

二、化療中的注意事項

1、止吐劑應(yīng)用一般于化療用藥前30分鐘給予5-羥色胺受體拮抗劑，可加用地塞米松以增強(qiáng)止吐效果。

2、防止過敏反應(yīng)紫杉類藥物易導(dǎo)致過敏反應(yīng)，因此須注意預(yù)防：①地塞米松8~10mg，用藥前8~12小時、用藥當(dāng)天及用藥后第2天口服或靜脈注射；②苯海拉明50mg，用藥前半小時口服或肌肉注射；③西米替丁300mg，用藥前半小時靜脈注射

第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

3、水化與利尿?qū)δ[瘤負(fù)荷大且對化療敏感的腫瘤，以及應(yīng)用腎毒性較強(qiáng)的藥物（如大劑量CDDP）時尤應(yīng)注意。①用藥前輸液1000ml；②用藥后快速靜滴20%甘露醇250ml；③輸液總量每日3000~4000ml，補鉀3.0g；④輸液結(jié)束前根據(jù)尿量給予速尿20~40mg。第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天4、注意用藥順序聯(lián)合化療時，如:LV+5-FU方案中，宜LV先于5-FU給藥；

TXL+ADR方案中，ADR先于TXL給藥，

TXL+CDDP、5-FU時，TXL先于CDDP、

5-FU給藥。第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天5、用藥方式

一般來說，周期非特異性藥物宜靜脈一次注射，以期發(fā)揮最大作用。但各個藥物有其配伍與稀釋的具體要求，用藥時應(yīng)予注意，如:(1)NVB宜在短時間(15~20分鐘）內(nèi)快速靜脈輸入，注藥后至少輸?shù)攘可睇}水沖洗并避免藥物外滲，以防止靜脈炎及局部皮膚壞死；

(2)蒽環(huán)類藥物如ADR、EPI、THP，一般為靜脈沖入給藥，但因其心臟毒性作用，目前建議用藥方式為快速靜脈滴入甚至24小時連續(xù)靜脈輸入，可使藥物累積劑量由不超過450mg/m2增至500~1000mg/m2。第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天6、藥物外滲的處理

某些化療藥物如蒽環(huán)類、長春堿類及MMC漏入皮下，可引起化學(xué)性炎癥，表現(xiàn)為局部紅腫、嚴(yán)重疼痛，需要立即處理：①立即停注藥物，拔出針頭；②用生理鹽水作局部皮下注射，并用2%普魯卡因局部封閉；③用氫化可的松琥珀酸鈉外敷或用二甲基亞砜外敷；④冷敷。第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天7、停藥觀察

①嘔吐頻繁,影響進(jìn)食或電解質(zhì)平衡；②腹瀉超過每日5次或出現(xiàn)血性腹瀉；③白細(xì)胞計數(shù)＜3×109/L或血小板計數(shù)＜

60×109/L；④感染性發(fā)熱，體溫＞38℃；⑤出現(xiàn)并發(fā)癥如胃腸道出血、穿孔、咯血⑥心肌損害；⑦中毒性肝炎；⑧中毒性腎炎；⑨化學(xué)性肺炎或肺纖維變。第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天三、化療后的觀察

1、藥物的毒副作用

(1)毒性化療藥物在殺傷癌細(xì)胞的同時，對人體的某些正常組織器官也有不同程度的損害。常用化療藥物的器官毒性見表2。第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天表2常用化療藥物器官毒性藥物毒性骨髓腎肺肝外周神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)粘膜心臟頭發(fā)烷化劑+++-+---++++博萊霉素--+++---+-+阿糖胞苷+++--+--++-+蒽環(huán)類+++--++--+++++++++足葉乙甙+++-----++-+++氟尿嘧啶++-++--+++-異環(huán)磷酰胺+++++--++++++氨甲喋呤++++++--++--亞硝基脲類+++++++++--++-+卡鉑++++--+-+--順鉑+++++--+++-+--紫杉類+++--++++-+++++長春堿類+---+++----第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天(2)分類世界衛(wèi)生組織將抗癌藥物的毒副作用分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天(3)防止

①骨髓抑制白細(xì)胞半衰期為6小時，血小板5~7日，紅細(xì)胞120日，故化療最常引起白細(xì)胞和血小板減少，長期化療也可引起貧血?；熀笠嗣恐軝z查1~2次血常規(guī)，并依據(jù)骨髓抑制程度調(diào)整下一周期化療藥物用量，當(dāng)白細(xì)胞低于2.5×109/L時，需皮下注射粒細(xì)胞集落刺激因子，一般呢用量為75~150μg/次。白細(xì)胞數(shù)低于1.0×109/L可加大劑量至每日300~500μg。血小板減少并出現(xiàn)出血傾向時，需及時補充血小板懸液。②器官毒性化療藥物可引起肝、腎、心、肺及胃腸道毒性，在處理上以預(yù)防為主，只要在藥物種類、劑量和輔助治療措施等三方面掌握得當(dāng)，絕大多數(shù)嚴(yán)重的毒副作用都可避免發(fā)生。第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2、實體瘤的療效標(biāo)準(zhǔn)

(1)可測量的病變

CR可見的病變完全消失，超過一個月。

PR腫塊縮小50%以上，時間不少于4周。

注：測量可采用雙徑測量或單徑測量

第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天1)雙徑測量：①單個病變：腫瘤面積（指腫塊兩個最大垂徑的乘積）縮小≥50%。②多個病變：多個腫塊兩最大垂徑乘積之和減少

50%以上。2)單徑測量：線狀腫塊測得數(shù)值減少50%以上。

NC腫塊縮小不及50%或增大未超過25%。

PD一個或多個病變增大25%以上或出現(xiàn)新病變。第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天(2)不可測量的病變

CR所有癥狀、體征完全消失至少4周。

PR腫瘤大小估計縮小≥50%至少4周。

NC病情無明顯變化至少4周，腫瘤大小估計增大不到25%，縮小不足50%。

PD新病灶出現(xiàn)或原有病變估計增大≥25%。第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

(3)骨轉(zhuǎn)移

CRX線及掃描等檢查，原有病變完全消失至少4周。

PR溶骨性病灶部分縮小、鈣化或成骨病變密度減低至少4周。

NC病變無明顯變化。由于骨病變往往變化緩慢，判定NC至少應(yīng)在開始治療的第8周后。

PD原有病灶擴(kuò)大及/或新病灶出現(xiàn)。

注：CR(completeresponse)完全緩解

PR(partialresponse)部分緩解

NC(nochange)無變化

PD(progressivedisease)進(jìn)展判為PR時病人應(yīng)無新病變出現(xiàn)，任何病變無進(jìn)展骨折、壓縮骨折及其愈合情況，不作為評價骨轉(zhuǎn)移療效的單一指標(biāo)

第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天(4)緩解期(durationofresponse)

自出現(xiàn)療效至復(fù)發(fā)的期間稱為緩解期，其中可分為CR

緩解期及PR緩解期。

(5)生存期(durationofsurvival)

從開始化療至死亡或末次隨診的時間(注明是否仍存活)(6)無病生存期(diseasefreesurvival)

CR患者從開始化療至開始復(fù)發(fā)或死亡的期間(末獲得CR

患者無此項指標(biāo))。第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

表3WHO（1979）和RECIST（2000）實體瘤近期療效評價標(biāo)準(zhǔn)的比較WHORECIST側(cè)量方法：腫瘤兩個最大垂直徑腫瘤面積腫瘤最長徑的總和腫瘤長度療效定義：

CR(完全緩解)腫瘤完全消失可見的腫瘤完全消失

PR(部分緩解)腫瘤縮小超過50%腫瘤縮小超過30%SD/NC(穩(wěn)定)腫瘤縮小不足50%非PR/PD

或增多未超過25%PD(進(jìn)展)腫瘤增大超過25%腫瘤增大超過20%

或出現(xiàn)新病灶或出現(xiàn)新病灶

第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天二、常用藥物分類及中英文對照

ClassificationofAnti-tumorAgents第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天常用藥物分類及中英文對照類別英文名稱縮寫中文名稱烷化劑CyclophosphamideCPM,CTX環(huán)磷酰胺IfosfamideIFO,IFA異環(huán)磷酰胺NimustineACNU尼莫司汀CarmustineBCNU卡莫司汀LomustineCCNU洛莫司汀ProcarbazinePCB,PCZ甲基卞肼MechlorethamineHN2鹽酸氮芥MelphalanL-PAM,MEL苯丙氨酸氮芥，馬法蘭SemustineMeCCNU司莫司汀EstramustineETM雌二醇氮芥鉑制劑CarboplatinCBP卡鉑CisplatinCDDP順鉑OxaliplatinOHP,L-OHP草酸鉑蒽環(huán)類AdriamycinADR,ADM阿霉素第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天EpirubicinEPI表阿霉素MitoxantroneMTZ,MIT米托蒽醌抗代謝類MethotrexateMTX甲氨蝶呤5-Fluorouracil5-FU氟尿嘧啶FutrafulFT-207喃呋啶CarmofulHCFU卡莫氟GemcitabineGEM雙氟胞苷，健擇CytarabineAra-C阿糖胞苷長春堿類VinblastineVLB長春花堿VincristineVCR長春新堿VindesineVDS長春地辛VinorelbineVNB,NVB長春瑞賓，諾維苯其它PaclitaxelTXL,PXL紫杉醇，泰素，特素DocetaxelDXL,TXT多西紫杉醇，泰素帝BleomycinBLM博萊霉素MitomycinCMMC絲裂霉素EtoposideVP-16足葉乙甙第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天TeniposideVM-26替尼泊甙，威猛DacarbazineDTIC氮烯咪胺，達(dá)卡巴嗪IrinotecanCPT-11羥基喜樹堿-11GlutathioneGSH谷胱甘肽ActinomycinDACTD,ACD更生霉素，放線菌素DStreptozotocinSTZ鏈脲霉素LeucovorinLV,CF醛氫葉酸，甲酰四氫葉酸TamoxifenTAM三苯氧胺，他莫昔芬PrednisonePDN強(qiáng)的松DexamethasoneDEX地塞米松免疫類InterferonαIFNα干擾素Interleukin-2IL-2白細(xì)胞介素ⅡG-CSF粒細(xì)胞集落刺激因子GM-CSF粒細(xì)胞—單核細(xì)胞集落刺激因子常用縮略語標(biāo)志VD靜脈滴注SC皮下注射IV靜脈注射IP腹腔內(nèi)注射

IM肌肉注射CIV持續(xù)性靜脈注射CIA持續(xù)性動脈注射PO口服AUC藥物代謝曲線的曲線下面積SGOT天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天三、藥物應(yīng)用指南

DrugAdministrationGuidlines

第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天1、阿霉素(ADR)①應(yīng)用此藥之前需測定患者心功能狀況，心功狀態(tài)不佳者易引起心臟毒性。②宜采用快速靜脈滴注的方式給藥。近年來主張采用中央靜脈持續(xù)給藥，可減少心臟毒性的發(fā)生。③藥物累積劑量不宜超過450mg/m2,超過此量則心臟毒性發(fā)生率明顯升高。④肝功能不良時，藥物劑量應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整。第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2、博萊霉素(BLM)

①應(yīng)用此藥之前應(yīng)評估患者肺功能狀態(tài)。②宜采用8~24小時內(nèi)靜脈滴注的方式給藥，與靜脈推注的方式比較可明顯減少肺毒性。③累積劑量不宜超過500IU,年齡超過60歲者不宜超過

300IU，年齡超過70歲者不宜超過200IU。④腎功能異常時，藥物劑量應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整。⑤若患者既往接受肺部放療，則應(yīng)用此藥可增加肺毒性的發(fā)生率。⑥有過敏反應(yīng)史者，應(yīng)用此藥時宜同時給予類固醇激素治療。第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天3、卡鉑(CBP)

①藥物劑量宜根據(jù)腎功能指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，推薦用以下公式計算。卡鉑(mg)=AUC×(GFR+25)GFR(腎小球濾過率，ml/min)

=

②遲發(fā)性嘔吐較常見。(140-年齡)×體重(kg)72(男)或85(女)×血清肌酐(mg/dl)第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天4、順鉑(CDDP)①應(yīng)用此藥之前需測定腎功能及患者的聽力狀態(tài)。②劑量＞60mg時需水化治療，同時補充鉀離子。第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天