異位妊娠-課件

EctopicPregnancy

異位妊娠

諶雯麗2021/10/10星期日1[Definition定義]

Implantationoccurredoutsideuterinecavity受精卵在子宮體腔以外著床

cervicalpregnancy宮頸妊娠?interstitial間質(zhì)部妊娠?Pregnancyofrudimentaryhorn子宮殘角妊娠？（EctopicPregnancy)異位妊娠(ExtrauterinePregnancy)宮外孕2021/10/10星期日2精品資料2021/10/10星期日3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”2021/10/10星期日4精品資料2021/10/10星期日5你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”2021/10/10星期日6Whyisitimportant?重要性

Importantreasonofmortalityinearlypregnancy孕婦孕早（中）期死亡的主要原因MostcommonemergencyinO&G婦產(chǎn)科最常見急腹癥之一Increasingprevalence近年發(fā)病率上升

2021/10/10星期日7oocytefertilizationcleavagemollurablastocystimplantation2021/10/10星期日8[發(fā)病部位]

sitesofEPimplantation輸卵管妊娠（95%）tubalpregnancy卵巢妊娠ovarianpregnancy闊韌帶妊娠broadligmentpregnancy腹腔妊娠abdominalpregnancy宮頸妊娠cervicalpregnancy2021/10/10星期日9第一節(jié)輸卵管妊娠第一節(jié)輸卵管妊娠2021/10/10星期日10outcome結(jié)局2021/10/10星期日11輸卵管壺腹部妊娠ampullarypregnancy2021/10/10星期日12輸卵管間質(zhì)部妊娠interstitialpregnancy2021/10/10星期日13輸卵管各部

及其切面圖interstitialisthmusampullafimbriae2021/10/10星期日14[etiology病因]

Structuralandfunctionalabnormalityofthetube輸卵管結(jié)構(gòu)和功能異常

Chronicsalpingitis慢性輸卵管炎癥輸卵管黏膜炎——淋菌、沙眼衣原體

輸卵管周圍炎——流產(chǎn)、產(chǎn)后感染結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎輸卵管功能異常：內(nèi)分泌、精神2021/10/10星期日15

tubalorpelvicsurgery輸卵管及其他盆腔手術(shù):輸卵管妊娠輸卵管整形絕育術(shù)

tubalmalformation輸卵管發(fā)育不良或畸形

Pelvictumor盆腔腫瘤（子宮肌瘤、卵巢腫瘤）

Endometriosis子宮內(nèi)膜異位癥

Contraceptivefailure避孕失敗宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterinedevice，IUD)、避孕藥

輔助生育技術(shù)(assistedreproductivetechnologies，ART)

migrationofthezygote受精卵游走2021/10/10星期日16[病理]

輸卵管

流產(chǎn)破裂

Tubalabortion

Ruptureoftubalpregnancy

ampulla，at8~12wksisthmus，at~6wks

interstitial，3~4months血腫

繼發(fā)性腹腔妊娠“陳舊性宮外孕”2021/10/10星期日17陳舊性宮外孕：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收或反復內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機化變硬與周圍組織粘連2021/10/10星期日18繼發(fā)性腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，囊胚可排出至腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，胚胎可死亡或繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內(nèi)妊娠2021/10/10星期日19

子宮宮體:稍大內(nèi)膜:蛻膜化增生期改變Arias-Stella反應分泌期改變腺體高度增生，呈鋸齒狀腺細胞胞漿高度分泌呈空泡狀細胞核濃染，參差不齊2021/10/10星期日20[臨床表現(xiàn)]（Clinicalfindings）

癥狀

1.停經(jīng)史：70~80%，一般1-2月

2.腹痛：隱痛、酸脹、撕裂痛肛門墜脹肩胛放射痛

3.陰道流血：不規(guī)則，少，可伴蛻膜管型或碎片4.暈厥與休克：與陰道流血量不成比例

5.腹部包塊部位流產(chǎn)/破裂出血多少時間長短2021/10/10星期日21[臨床表現(xiàn)]體征：

1.

一般情況：

T、P、BP、貧血休克2.腹部檢查：腹膜刺激征移動性濁音下腹壓痛包塊3.

婦科檢查：附件壓痛包塊后穹窿飽滿觸痛宮頸舉痛子宮漂浮子宮不對稱

2021/10/10星期日22[診斷](diagnosis)病史體征輔助檢查1.血、尿HCG檢查（80～100%）2.超聲檢查3.陰道后穹窿穿刺/腹腔穿刺4.腹腔鏡檢查（金標準）或剖腹探查5.子宮內(nèi)膜病理檢查

異位妊娠最容易診斷

異位妊娠最不易診斷2021/10/10星期日23EPNPEPUTUTUTGSGSUTGS2021/10/10星期日24超聲檢查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊；宮外有輪廓不清的液性或?qū)嵭园鼔K，見到妊娠囊、胎芽甚至胎心即可確診；子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。2021/10/10星期日25腹腔鏡2021/10/10星期日26腹腔鏡下所見剖腹探查所見輸卵管壺腹部妊娠（大量腹腔內(nèi)出血或伴有休克者禁做）2021/10/10星期日27抽出暗紅不凝血——腹腔內(nèi)出血未抽出血——不能排除腹腔內(nèi)出血后穹窿穿刺2021/10/10星期日28腹腔穿刺2021/10/10星期日29診刮術(shù)2021/10/10星期日30[鑒別診斷](differentialdiagnosis)流產(chǎn)黃體破裂、子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)急性輸卵管炎/盆腔炎急性闌尾炎急性腸炎2021/10/10星期日31鑒別診斷要點停經(jīng)史腹痛性質(zhì)、部位陰道流血盆腔檢查休克體溫

血象（Hb、WBC）HCG檢查

B超后穹窿穿刺

2021/10/10星期日32臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)下腹撕裂樣疼痛，甚至暈厥或休克下腹一側(cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動性濁音陽性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超卵囊扭轉(zhuǎn)有囊腫病史，體位改變時痛劇，甚至休克，伴惡心嘔吐，體溫升高。腹部可捫及包塊，壓痛，腹肌緊張宮頸舉痛，卵巢腫塊邊界清晰，蒂部壓痛，緊張B超，血分析妊娠合并闌尾炎妊娠期轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，發(fā)熱惡寒惡心嘔吐麥氏點壓痛，反跳痛右側(cè)附件可壓痛血分析B超2021/10/10星期日33臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至暈厥或休克下腹一側(cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動性濁音陽性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽性，血Hb下降，WBC正?；蛏愿?，B超黃體破裂發(fā)生在特定時期，一側(cè)突發(fā)腹痛，可有休克。壓痛，反跳痛；腹脹，移動性濁音(出血多時)后穹窿飽脹，子宮常大，一側(cè)附件壓痛，無塊Hb↓，后穹窿穿刺，HCG（－）宮內(nèi)流產(chǎn)停經(jīng)史；腹痛腰酸，正中下腹為主；陰道流血或多或少。一般無特殊。子宮增大與孕月相符宮頸口可有組織物嵌頓B超HCG（＋）2021/10/10星期日34[治療]（Treatment）

治療原則：手術(shù)治療（主要手段）：根治手術(shù)、保守手術(shù)非手術(shù)治療：

藥物治療（化學藥物治療、中藥）期待治療

積極糾正休克，控制出血2021/10/10星期日35[治療]——支持治療嚴重貧血、休克者術(shù)前、術(shù)中：輸液、輸血、給氧術(shù)后：鐵劑、抗感染2021/10/10星期日36[治療]——手術(shù)治療

內(nèi)出血、休克、生育要求、部位、輸卵管病變手術(shù)途徑：腹腔鏡手術(shù)開腹手術(shù)考慮因素2021/10/10星期日37

術(shù)式：

根治手術(shù)保守手術(shù)輸卵管切除甚至子宮切除傘端——妊娠產(chǎn)物擠出

壺腹——輸卵管切開取胚

峽部——輸卵管切開取胚

輸卵管節(jié)段切除2021/10/10星期日38

腹腔鏡手術(shù)

穿刺胚囊，吸出囊液后注射MTX

切開取胚后注射MTX

輸卵管切除激光或電凝殺胚2021/10/10星期日39持續(xù)性異位妊娠：指異位妊娠保守性手術(shù)后，殘余滋養(yǎng)細胞有可能繼續(xù)生長，再次發(fā)生出血，引起腹痛。診斷標準：保守性手術(shù)后血HCG水平升高，術(shù)后1日血HCG下降＜50%，或術(shù)后12日血HCG未下降至術(shù)前的10%以下

持續(xù)性異位妊娠2021/10/10星期日40[治療]——非手術(shù)治療優(yōu)點

避免手術(shù)創(chuàng)傷，保留輸卵管功能

適應癥早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者禁忌輸卵管間質(zhì)部妊娠嚴重腹腔內(nèi)出血保守治療效果不佳或胚胎繼續(xù)生長2021/10/10星期日41方式中藥治療全身化學藥物治療：氨甲喋呤（MTX）局部機制抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收條件無藥物治療禁忌癥（肝腎功能和血象正常）輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)輸卵管包塊直徑≤4cm

血β-HCG＜2000U/L

無明顯內(nèi)出血2021/10/10星期日42[治療]——期待治療適應癥：

疼痛輕，出血少隨診可靠無破裂

輸卵管包塊直徑＜3cm或未探及血β-HCG＜1000U/L無腹腔內(nèi)出血2021/10/10星期日43[預防]

1.治療盆腔炎；2.減少宮腔操作；3.對有盆