護(hù)理本科老年人健康評(píng)估

護(hù)理本科老年人健康評(píng)估案例分析口

78歲。退休后老年生活豐富，壩壩舞領(lǐng)舞。有高血壓、冠心病病史。1天前跳舞過(guò)程中不慎扭傷腳踝，腫脹，走動(dòng)后腫

脹疼痛加重，醫(yī)生診斷：肌腱拉傷；處方：靜修1月。好在

有人做家務(wù)，但張嬸心情非常不好，食欲下降，每天長(zhǎng)吁短

嘆，擔(dān)心無(wú)人領(lǐng)舞，其他老人不開(kāi)心；無(wú)法走路出門(mén)，郁悶；

子女上班，保姆出門(mén)買(mǎi)菜后，

一個(gè)人在家很孤獨(dú)。口

問(wèn)

題：1.綜合評(píng)估老人目前存在哪些健康問(wèn)題2.評(píng)估時(shí)應(yīng)注意些什么?3.如何幫助老人走出孤獨(dú)?一

、概

述口老年人健康評(píng)估原則口老年人健康評(píng)估方法口老年人健康評(píng)估注意事項(xiàng)老年人健康評(píng)估原則口了解身心變化特點(diǎn)口注意疾病非典型性表現(xiàn)口正確解讀輔助檢查結(jié)果健康評(píng)估方法口交談：技巧、信任口觀察：

癥狀體征心理環(huán)境等、輔助檢查儀器口體格檢查：視、聽(tīng)、扣、觸診口閱讀：資料信息口測(cè)試：?jiǎn)柧砹勘碜⒁庑哦燃靶Ф壤夏耆私】翟u(píng)估的注意事項(xiàng)口提供適宜的環(huán)境口安排充分的時(shí)間口選擇得當(dāng)?shù)姆椒谶\(yùn)用溝通的技巧口獲取客觀資料二、老年綜合評(píng)估老年綜合評(píng)估

(comprehensive

geriatricassessment,CGA)是多緯度跨學(xué)科的診斷過(guò)程，用以確定老年脆弱群體的醫(yī)學(xué)、社會(huì)心理學(xué)及其功能狀況等方面所具有的能力和存在的問(wèn)題，以便為患者制訂一個(gè)協(xié)調(diào)的、綜合的治療、康復(fù)、護(hù)理計(jì)劃和長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃。軀體健康健康的人由老年健康觀

及標(biāo)準(zhǔn)決定實(shí)施老年綜合評(píng)估的原因精神心理健康社會(huì)行為健康環(huán)境健康老年健康標(biāo)準(zhǔn)(綜合-修訂)>重要臟器增齡性改變未導(dǎo)致功能異常；無(wú)重大疾??；具有一定抗病能力>認(rèn)知功能基本正常；能適應(yīng)環(huán)境；處事樂(lè)觀積極；自我滿意或自我評(píng)價(jià)好》能恰當(dāng)?shù)奶幚砑彝ズ蜕鐣?huì)人際關(guān)系；積極參與社會(huì)、家庭活動(dòng)>

日常生活活動(dòng)正常，生活自理或基本自理>營(yíng)養(yǎng)狀況好，體重適中，保持良好的生活方式老年健康標(biāo)準(zhǔn)>

走得快>

說(shuō)的快>

睡得快>

吃得快>

便得快實(shí)施老年綜合評(píng)估的原因多

藥

多

病由老年疾病

特點(diǎn)決定多檢多診老年疾病的特點(diǎn)口多數(shù)老人患有慢性病口多因素觸發(fā)老年病口多數(shù)老年病癥狀、體征不典型口多數(shù)為

一體多病口伴有多臟器衰竭或多系統(tǒng)功能障礙口多種老年綜合征表現(xiàn)口

多種老年問(wèn)題出現(xiàn)口存在多重用藥和藥物副作用的問(wèn)題口需要多專(zhuān)業(yè)醫(yī)師參與診治口需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與康復(fù)及護(hù)理>

跌倒>

癡呆>

尿失禁>暈厥>譫妄>

疼

痛>睡眠障礙>

抑郁癥>藥物亂用>帕金森綜合征老年病的特點(diǎn)(一)----多種老年綜合征表現(xiàn)>

壓瘡》深靜脈血栓>肺栓塞>

便秘》營(yíng)養(yǎng)不良》吸入性肺炎>

臨終關(guān)懷老年病的特點(diǎn)(二)----多種老年問(wèn)題出現(xiàn)老年病的特點(diǎn)(三)----多重用藥與副作用老年病的特點(diǎn)(四)----多專(zhuān)業(yè)醫(yī)師參與診治與康復(fù)呼吸科醫(yī)師精神心理醫(yī)師心血管醫(yī)師內(nèi)分泌醫(yī)師神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師消化科醫(yī)師

康復(fù)科醫(yī)師老年綜合評(píng)估內(nèi)容》一般醫(yī)學(xué)評(píng)估》軀體功能評(píng)估》精神心理評(píng)估>

社會(huì)評(píng)估>

環(huán)境評(píng)估>

生活質(zhì)量評(píng)估>

常見(jiàn)老年綜合征或問(wèn)題的評(píng)估(一)一般醫(yī)學(xué)評(píng)估是

一種以疾病為中心的診斷模式。評(píng)估目的：確定患者是什么系統(tǒng)或什么臟器的疾病以及疾病的嚴(yán)重程度。評(píng)估方法：通過(guò)病史采集、查體、影像學(xué)檢查、電生理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他特殊檢查，最后得出診斷的過(guò)程。(二)軀體功能評(píng)估通過(guò)軀體功能評(píng)估，可以確定受評(píng)估對(duì)象在軀體功能方面所具有的能力和存在的問(wèn)題，以便制定完善的老年病診治措施、中期照護(hù)計(jì)劃和長(zhǎng)期隨訪方案。軀體功能評(píng)估是老年綜合評(píng)估的重點(diǎn)(二)軀體功能評(píng)估》日常生活能力評(píng)估>

運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估》平衡功能評(píng)估》步態(tài)功能評(píng)估>

吞咽功能評(píng)估>視聽(tīng)功能評(píng)估>軀體感覺(jué)功能的評(píng)估日常生活能力評(píng)估老年人的日常生活能力

(activities

of

dailyliving,ADL)受年齡、視力、運(yùn)動(dòng)功能、疾病因素等的影響，所以對(duì)老年人ADL

的評(píng)估應(yīng)結(jié)合生理、心理和社會(huì)健康全面進(jìn)行。ADL

評(píng)估內(nèi)容>基本日常生活活動(dòng)能力

(basic

activities

ofdaily

living

,BADL)

是個(gè)人為維護(hù)基本生活所需要的自我照顧能力和最基本的自理能力，是老年人每天必須從事的日常生活活動(dòng)的能力。>工具性日常生活活動(dòng)能力(instrumentalactivities

of

daily

living

,IADL)

是指老年人在家中寓所內(nèi)進(jìn)行自我護(hù)理活動(dòng)的能力，包括購(gòu)物家

庭

清

法

和

敕

理

使

田

做

飯

頭衣

和

旅

沒(méi)>

高級(jí)日常生活能力

(advanced

activities

of

dailyliving

,AADL)

是反映老年人的智能能動(dòng)性和社會(huì)角色功能的能力，主要包括參加社交、娛樂(lè)活動(dòng)、職業(yè)等。是反應(yīng)老年人整體健康的指標(biāo)之一ADL

評(píng)估內(nèi)容ADL

評(píng)估方法》直接觀察法由評(píng)估者直接觀察老年人完成各項(xiàng)活動(dòng)的狀況，簡(jiǎn)稱(chēng)觀察法?！烽g接觀察法

向被評(píng)估者或家屬、朋友等了解情況，用來(lái)評(píng)估其功能狀態(tài)，也稱(chēng)自述法。ADL評(píng)估原則>客觀評(píng)價(jià)老年人及其家屬往往會(huì)高估老年人的能力。評(píng)估者必須真實(shí)客觀評(píng)價(jià)，正確判斷其功能狀態(tài)?！繁苊庵饔^判斷的偏差

評(píng)估時(shí)必須直接觀察或向知情人詢(xún)問(wèn)，了解老人的功能狀態(tài)，避免主觀判斷。>避免霍桑效應(yīng)

即老年人在做某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)，表現(xiàn)得很出色而掩蓋了平時(shí)的狀態(tài)，要進(jìn)行全面真實(shí)的評(píng)價(jià)。ADL

評(píng)估工具綜合性日常生活活動(dòng)能力是反映老年人的智能能動(dòng)性和社會(huì)角色功能的能力，主要包括參加社交、娛樂(lè)活動(dòng)、

職業(yè)等。是反應(yīng)老年人整體健康的指標(biāo)之一。評(píng)估工具：>傳統(tǒng)日常生活能力量表(ADL)>老年日常生活能力評(píng)估量表>PULSES

評(píng)定量表>功能獨(dú)立性量表>帕金森病統(tǒng)一評(píng)分量表運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估>肌力》肌張力>不隨意運(yùn)動(dòng)>共濟(jì)失調(diào)》關(guān)節(jié)活動(dòng)度肌力>

0級(jí)：完全癱瘓>1級(jí)：肌肉可收縮，但無(wú)肢體活動(dòng)>

2級(jí)：肢體能在床上移動(dòng)，但不能抬起>

3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力>

4級(jí)：能做對(duì)抗動(dòng)作，但較正常人差>

5級(jí)：肌力正常肌張力是指靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。可通過(guò)觸診肌肉的硬度及肌肉完全松弛時(shí)關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的阻力來(lái)判斷。肌張力異常有：》肌張力增強(qiáng)：痙攣型、強(qiáng)直性>肌張力減弱(三)精神心理評(píng)估>

認(rèn)知功能評(píng)估1.簡(jiǎn)易智能檢測(cè)(MMSE)2.畫(huà)鐘試驗(yàn)

(CDT)3.蒙卡量表>情緒和情感評(píng)估1.老年抑郁量表評(píng)估：

GDS-152.老年譫妄評(píng)估：

CAM>

個(gè)性評(píng)估、壓力評(píng)估、自我概念的評(píng)估等(四)社會(huì)評(píng)估是對(duì)老年人社會(huì)適應(yīng)能力、社會(huì)關(guān)系網(wǎng)或社會(huì)支持、社會(huì)服務(wù)的利用、經(jīng)濟(jì)狀況、特殊

需求、角色和文化背景等方面的評(píng)估。(四)社會(huì)評(píng)估>老年社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估>

老年角色和老年角色適應(yīng)評(píng)估>

老年文化評(píng)估>

老年經(jīng)濟(jì)狀況評(píng)估>

老年醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估》老年照顧者評(píng)估>

老年虐待的評(píng)估(四)社會(huì)評(píng)估>社會(huì)功能評(píng)估指標(biāo)：》您是否仍在就業(yè)(包括個(gè)體)、工作時(shí)間>您是否幫助做家務(wù)(包括給子女帶孩子)>您是否參與社區(qū)服務(wù)、幫助鄰里等社會(huì)公益性活動(dòng)(包括有償或無(wú)償)》您與鄰居、同事、朋友的交往》您是否參加單位、社區(qū)等團(tuán)體活動(dòng)(四)社會(huì)評(píng)估生活行為(健康相關(guān)因素)》您是否吸煙(種類(lèi)、頻率、量等)》您是否飲酒(種類(lèi)、頻率、量等)》您是否經(jīng)常運(yùn)動(dòng)(閑暇活動(dòng)、娛樂(lè)愛(ài)好)>您的飲食習(xí)慣(鹽、甜、油、肉、蛋、魚(yú)、蔬菜、水果等)》您的睡眠習(xí)慣(午睡、入睡難、早醒等)》您的生活規(guī)律(五)環(huán)境評(píng)估>

居住環(huán)境(軀體所處環(huán)境)樓梯、噪音、走廊、窗戶、桌椅等》社會(huì)壞境人際互動(dòng)、隱私、社會(huì)隔絕、擁擠、交通>精神環(huán)境(心理所處環(huán)境)喜好、記憶、反應(yīng)、圖形等>文化環(huán)境傳統(tǒng)、價(jià)值、標(biāo)準(zhǔn)等(六)生活質(zhì)量評(píng)估是對(duì)老年人生活質(zhì)量的綜合評(píng)估，對(duì)衡量老年人的幸福具有意義。老年人生活質(zhì)量：是指60歲及以上老年人群對(duì)自己的身體、精神、家庭和社會(huì)生活美

滿的程度和對(duì)老年生活的全面評(píng)價(jià)。(六)生活質(zhì)量評(píng)估目前與健康相關(guān)的生活質(zhì)量(健康的綜合評(píng)價(jià))評(píng)估包括以下內(nèi)容：》軀體健康：疾病的軀體癥狀、日?；顒?dòng)能力、工具性日?；顒?dòng)能力、主觀身體健康》心理健康：焦慮、抑郁感、正相健康感覺(jué)、行為情緒控制、認(rèn)知功能》社會(huì)功能：人際交往、社會(huì)資源》角色功能：家庭、社會(huì)角色(六)生活質(zhì)量評(píng)估生活質(zhì)量評(píng)定方法：》訪談法>觀察法》主觀報(bào)告法》癥狀定式檢查法》標(biāo)準(zhǔn)化量表評(píng)定法諾丁漢健康量表、生活滿意度指數(shù)

(LSI)常見(jiàn)老年綜合征：>

跌

倒>

癡呆>

尿失禁>

暈厥>

譫妄>

疼痛>

睡眠障礙>

抑郁癥>

藥物亂用>

帕金森綜合征老年人常見(jiàn)問(wèn)題：>

壓瘡》

深靜脈血栓>

肺栓塞>

便秘>

營(yíng)養(yǎng)不良>

吸入性肺炎>

臨終關(guān)懷(七)常見(jiàn)老年綜合征或問(wèn)題的評(píng)估跌倒評(píng)估跌倒高危人群>

年齡65歲以上>

病情危重者>

跌倒史者>

認(rèn)知功能障礙者>

行動(dòng)/平衡能力障礙者>有眩暈/暈厥史跌倒的危險(xiǎn)因素內(nèi)

因(Intrinsic

Factors):

生理

理

心理、藥物因素。

你們想到了哪些呢?●年齡≥65歲者、病情危重者、有

入一功能●障礙者、行動(dòng)/平衡能力障礙者、有眩暈或暈厥史者

外

因

(ExtrinsicFactors):環(huán)境因素內(nèi)

因生理因素：年齡、感覺(jué)器官、神經(jīng)系統(tǒng)、肌

力等病理因素：凡致步態(tài)不穩(wěn)、失衡、虛弱、眩

暈、意識(shí)障礙等因素藥物因素：50%老年人跌倒與用藥不當(dāng)有關(guān)心理因素：恐懼跌倒、抑郁、沮喪外

因環(huán)境因素：地面、設(shè)施、家具、穿著、輔助工具、居住環(huán)境的改變與老年人活動(dòng)狀態(tài)有關(guān)的因素：變換體位、重體力、爬梯子等跌倒評(píng)估工具M(jìn)orse評(píng)分表Hendrich跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表疼痛評(píng)估疼

痛

評(píng)

分

尺無(wú)痛

輕微疼痛

輕度疼痛

中度疼痛

重度疼痛

劇烈疼痛1

2

3

4

56

7

8

9

108——10理度疼據(jù)實(shí)在太疼了，晚上極本不能入睡某在大4了，2-下E本地上中得線本不載入降需要使用況時(shí)須屬，有必要

時(shí)*KR

合花讀我明顯感起疼痛，有點(diǎn)受不住了黑要是行心遵安都化溫置角4——7中度疼痛我感到很痛，晚上見(jiàn)也睡不好1——3輕度疼痛我感到疼痛，但地上還能入睡我感到程得，$口必不下晚上黨志游不好需要定時(shí)使用形須建出作我場(chǎng)獎(jiǎng)有一點(diǎn)點(diǎn)粵，健還可以思要天花物體周無(wú)痛病房44不47數(shù)我必漆殊拼一個(gè)顯勢(shì)來(lái)基時(shí)NRS疼痛評(píng)分：我序建好，不路無(wú)康處N?A2

式現(xiàn)多維式0營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估現(xiàn)狀：臨床病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病概況30~80%的住院患者存在營(yíng)養(yǎng)不良老年人是營(yíng)養(yǎng)不良的高風(fēng)險(xiǎn)人群●

發(fā)達(dá)國(guó)家：√

≥65歲，7人中有1人營(yíng)養(yǎng)不良或存在重度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)

√

44%健康社區(qū)居民存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)√

67%護(hù)理院、91%康復(fù)中心老人面臨同樣問(wèn)題●

發(fā)展中國(guó)家：√全球約8億5千萬(wàn)人口存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其中約8億1千萬(wàn)在發(fā)展中國(guó)家●2015年全球1/6的人將會(huì)受到營(yíng)養(yǎng)不良威脅Malnutrition

Advisory

Group.Making

Malnutrition

History:Recommendations

to

Reduce

the

Level

of

Undernutrition

in

the

UK.Maidenhead:British

Association

of

Parenteral

and

Enteral

Nutrition,2001de

Groot

CPGM,van

Staveren

WA.Undernutrition

in

the

European

SENECA

studies.Clin

Geriatr

Med2002;18:699-708.Muller

O,Krawinkel

M.Malnutrition

and

health

in

developing

countries.CMAJ,2005,173(3):279-86.外科老年住院患者營(yíng)養(yǎng)不良率41.6%(北京，

MNA)于康，等。外科老年住院病人的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定。營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào)，1999老年住院患者營(yíng)養(yǎng)不良率20.3%,90歲以上患者是60歲組的倍。

(上海，MNA)孫建琴，等。住院老年病人營(yíng)養(yǎng)不良及其對(duì)并發(fā)癥的影響。腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2005老年癡呆患者營(yíng)養(yǎng)不良率%(上海，

MNA-SF)張彩華等。微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法用于老年癡呆病人營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)，護(hù)理研究，2009,25老年腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良率%(上海，

MNA-SF)汪海峰。老年惡性腫瘤患者M(jìn)NA-SF

營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和SF-36

生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009,3.國(guó)內(nèi)老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查目前常用的4個(gè)篩查工具口主觀全面評(píng)定(Subjective

Globe

Assessment,SGA)(注：此處的“評(píng)定”實(shí)為篩查性，1987年發(fā)表)口微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(Mini

Nutritional

Assessment,MNA)(注：適用于老年/社區(qū)，1999年發(fā)表)口

營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(MalnutritionUniversalScreeningTools,MUST)(注：適用于社區(qū)，2000年發(fā)表)口營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(Nutritional

Risk

Screening,

NRS

2002)(注：住院患者，基于128個(gè)RCT的循證，2003發(fā)表)調(diào)查量表1:

MNA-SF(Mini

NutritionalAssessment)●是針對(duì)老年人群的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表●6個(gè)條目，包括食量、體重、活動(dòng)能力、應(yīng)激狀況、精神

心理問(wèn)題、BMI/CC;●總分14分，根據(jù)評(píng)分，分為3類(lèi)營(yíng)養(yǎng)狀況□

MNA-SF得

分

營(yíng)養(yǎng)狀況0-7

營(yíng)養(yǎng)不良8-11

營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)12-14

營(yíng)養(yǎng)正常A

過(guò)去三個(gè)月內(nèi)有沒(méi)有因?yàn)槭秤徽?、消化?wèn)題、咀嚼或吞咽困難而減少食量?F1身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(公斤/米2,kg/m2]Q=

食量嚴(yán)重減少0=BMI

低于191=食量中度減少1=BMI19

至低于212=BM

I21至低于23B

過(guò)去三個(gè)月內(nèi)體重下降的情況

3=BMI

相等或大于23Ω=體重下降大于3公斤(6.6磅)如不能取得身體質(zhì)量指數(shù)(BMI),

請(qǐng)以問(wèn)題F2代替F11=不知道如已完成問(wèn)題F1,請(qǐng)不要回答問(wèn)題F2。2=體重下降1-3公斤(2.2-6.6磅)3=體重沒(méi)有下降F2

小腿圍|CC)(公分，cmC

活動(dòng)能力

0=CC低于310=需長(zhǎng)期隊(duì)床或坐輪椅

3=CC

相等或大于311=可以下床或離開(kāi)輪椅，但不能外出2=可以外出D

過(guò)去三個(gè)月內(nèi)有沒(méi)有受到心理創(chuàng)傷或患上急性疾病?

篩選分?jǐn)?shù)

最高14分)0=

有

2=沒(méi)有-

12.14分：

正常營(yíng)養(yǎng)狀況E

精神心理問(wèn)題

8-11分：

有