腎-癌護(hù)理查房課件

腎癌護(hù)理查房胸泌外科2011年7月腎-癌護(hù)理查房

大綱病史簡(jiǎn)介護(hù)理體檢輔助檢查社會(huì)心理史既往史護(hù)理腎-癌護(hù)理查房病史簡(jiǎn)介522阮志娟患者3天前體檢時(shí)，作B超發(fā)現(xiàn)右腎上極實(shí)質(zhì)性占位（51mm×42mm），無(wú)尿急、尿痛或畏寒發(fā)熱，無(wú)血尿，無(wú)腹痛、腹脹或排尿困難，無(wú)少尿或浮腫，不伴頭暈、心悸、乏力。未服藥或輸液治療，今來(lái)院門診，建議住院進(jìn)一步診治而今擬“右腎占位”收住。入院后雙腎CT平掃+增強(qiáng)：右腎中上極富血供占位。腎-癌護(hù)理查房術(shù)后病史簡(jiǎn)介于2011-07-06晚上在全麻下腹腔鏡下行右腎癌根治術(shù)。術(shù)后回病房，患者全麻已清醒，神志清，呼吸平穩(wěn)，四肢活動(dòng)正常。即刻予去枕平臥，鼻塞吸氧3升/分，床邊心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，手測(cè)血壓140/80MMHG。帶回靜脈麻醉止痛泵、、腎窩引流管、留置導(dǎo)尿管各一根均通暢，予妥善固定。醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理，禁食，記24小時(shí)尿量，輸液抗炎止血治療，術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第一天停吸氧停監(jiān)護(hù)，改流質(zhì)，第三天改半流質(zhì)，第五天停腎窩引流管，第八天停導(dǎo)尿管，第九天改普食。腎-癌護(hù)理查房護(hù)理體檢T：36.4oCP：72次/分R：16次/分BP：129/67mmHg；全腹平軟，膀胱區(qū)及雙輸尿管徑路均無(wú)壓痛、反跳痛，未及腫塊，移動(dòng)性濁音陰性，右腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)浮腫，外生殖器無(wú)殊。腎-癌護(hù)理查房輔助檢查三大常規(guī)、凝血譜無(wú)明顯異常，，心電圖無(wú)明顯異常，胸片亦未見(jiàn)明顯異常，雙腎CT平掃+增強(qiáng)：右腎占位性病變腎癌可能性大。腎-癌護(hù)理查房社會(huì)心理史浙江紹興人，小學(xué)文化，工人，性格隨和，家庭和睦，經(jīng)濟(jì)條件良好。腎-癌護(hù)理查房既往史9年前曾行右乳癌改良根治術(shù),高血壓病史一年余口服自備降血壓藥物,否認(rèn)“冠心病、糖尿病”慢性疾病史，否認(rèn)心、肝、腎等重大疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病接觸史，否認(rèn)出血性疾病史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。否認(rèn)嚴(yán)重外傷史。否認(rèn)輸血及中毒史，否認(rèn)成癮藥物服用史。預(yù)防接種接受當(dāng)?shù)赜?jì)劃腎-癌護(hù)理查房治療護(hù)理經(jīng)過(guò)治療：手術(shù)治療，抗炎、止血、留置導(dǎo)尿?qū)ΠY治療。護(hù)理：心電監(jiān)護(hù)，吸氧，基礎(chǔ)護(hù)理，導(dǎo)尿管、腎窩引流管護(hù)理，病情觀察，正確執(zhí)行醫(yī)囑。腎-癌護(hù)理查房相關(guān)知識(shí)回顧腎癌概述病因、病理和臨床分期臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)治療原則腎-癌護(hù)理查房

腎細(xì)胞癌是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡(jiǎn)稱為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80％—90％。包括起源于泌尿小管不同部位的各種腎細(xì)胞癌亞型，但不包括來(lái)源于腎間質(zhì)以及腎盂上皮系統(tǒng)的各種腫瘤。腎-癌護(hù)理查房流行病學(xué)腎癌約占成人惡性腫瘤的2％—3％，各國(guó)或各地區(qū)的發(fā)病率不同，發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高于發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)各地區(qū)腎癌的發(fā)病率及死亡率差異也較大，據(jù)全國(guó)腫瘤防治研究辦公室和衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心統(tǒng)計(jì)我國(guó)試點(diǎn)市、縣1988-1997年腫瘤發(fā)病及死亡資料顯示：①腎癌的發(fā)病率和死亡率均有上升趨勢(shì)；②男女比例約為2:1；③城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)，二者最高相差43倍。發(fā)病年齡可見(jiàn)于各年齡段，高發(fā)年齡50-70歲。腎-癌護(hù)理查房病因?qū)W病因未明。其發(fā)病與吸煙、肥胖、長(zhǎng)期血液透析、長(zhǎng)期服用解熱鎮(zhèn)痛藥物等有關(guān)。某些職業(yè)如石油、皮革、石棉等產(chǎn)業(yè)工人患病率高。少數(shù)腎癌與遺傳因素有關(guān)，稱為遺傳性腎癌或家族性腎癌，占腎癌總數(shù)的4％。非遺傳因素引起的腎癌稱為散發(fā)性腎癌。腎-癌護(hù)理查房病理和臨床分期腎癌發(fā)源于小管上皮，有假包膜，切面成黃色，除透明細(xì)胞癌外，還有顆粒細(xì)胞癌和梭形細(xì)胞癌。梭形細(xì)胞癌惡性程度高。腫瘤穿出包膜后，可侵及腎血管，經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肺、腦、骨等部位。經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移到腎蒂等處淋巴結(jié)。Ⅰ期：病變限于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)。Ⅱ期：病變侵潤(rùn)腎周圍組織，但局限于腎筋膜囊內(nèi)。Ⅲ期：腎靜脈有血栓或有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅳ期：累及臨近器官或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腎-癌護(hù)理查房臨床表現(xiàn)既往經(jīng)典血尿、腰痛、腹部腫塊“腎癌三聯(lián)征”臨床出現(xiàn)率不到15％，這些患者診斷時(shí)往往已為晚期。無(wú)癥狀腎癌的發(fā)現(xiàn)率逐年升高，近10年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道其比例為13.8％—48.9％，平均33％，國(guó)外報(bào)道高達(dá)50％。0％—40％的患者出現(xiàn)副瘤綜合征，表現(xiàn)為高血壓、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥、凝血機(jī)制異常等改變。30％為轉(zhuǎn)移性腎癌，可由于腫瘤轉(zhuǎn)移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等癥狀就診。腎-癌護(hù)理查房診斷要點(diǎn)根據(jù)病史、癥狀、體征以及影像學(xué)檢查即可確診。1、腹部X平片：腎外形增大，不規(guī)則，偶有點(diǎn)狀、絮狀或不完整的殼狀鈣化。2、排泄性尿路造影：可見(jiàn)腎盞、腎盂因受腫瘤擠壓有不規(guī)則變形、狹窄、拉長(zhǎng)或充盈缺損。3、逆行性腎盂造影：在排泄性尿路造影顯示不清時(shí)，可以較清晰地顯示腎病變情況。4、動(dòng)脈造影：可見(jiàn)豐富、不規(guī)則的腫瘤血管或雜有小血竇或動(dòng)靜脈瘺，并可了解有無(wú)癌栓形成。5、B超：能鑒別腎實(shí)質(zhì)性腫塊與囊性病變。實(shí)質(zhì)性腫塊表現(xiàn)是相對(duì)不規(guī)則的邊界中有內(nèi)部回聲，較囊性透聲性差。6、CT、MRI：能確定腎癌情況，鄰近臟器的浸潤(rùn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和靜脈的癌栓。并能作出分期，鑒別炎性包塊與腎腫瘤。腎-癌護(hù)理查房治療原則1、根治性腎切除是首先的治療方法，如手術(shù)前先行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)可使瘤體縮小，提高腫瘤的切除率和手術(shù)的安全性。已存在轉(zhuǎn)移的腎癌，并非根治性切除的禁忌癥，對(duì)于單發(fā)轉(zhuǎn)移可一并切除。2、放射治療術(shù)后放射治療能提高存活率，術(shù)前放療耽誤了手術(shù)時(shí)機(jī)，不宜采取。3、化療治療效果不佳，可采用抗癌藥物聯(lián)合治療。4、黃體酮類激素治療術(shù)后病人應(yīng)用黃體酮治療，效果明顯，這與腎癌中發(fā)現(xiàn)雌激素和黃體酮受體有關(guān)。5、免疫治療在腫瘤切除后，進(jìn)行免疫治療如免疫核糖核酸，轉(zhuǎn)移因子，卡介苗等有一定療效。腎-癌護(hù)理查房根治性腎切除術(shù)切除范圍腎-癌護(hù)理查房區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍腎-癌護(hù)理查房護(hù)理評(píng)估護(hù)理史（功能性健康型態(tài)）腎-癌護(hù)理查房護(hù)理史（功能性健康型態(tài)）1、健康感知－－健康管理型態(tài)患者無(wú)酒及其他不良嗜好，自我健康管理意識(shí)可，能積極配合治療。2、營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)中等身材，營(yíng)養(yǎng)狀況及食欲良好，血糖及血脂水平偏高。腎-癌護(hù)理查房護(hù)理史（功能性健康型態(tài)）3、排泄型態(tài)術(shù)前小便正常，術(shù)后予留置導(dǎo)尿管，尿色清、黃；大便正常。4、活動(dòng)－－運(yùn)動(dòng)型態(tài)術(shù)后臥床休息,術(shù)后6小時(shí)后半臥位，目前活動(dòng)良好。腎-癌護(hù)理查房護(hù)理史（功能性健康型態(tài)）5、睡眠－－休息型態(tài)睡眠良好。6、認(rèn)知－－感知型態(tài)認(rèn)知—感知良好,有癥狀能及時(shí)求醫(yī)。7、自我感知－－自我概念型態(tài)：對(duì)疾病了解一般，但能配合治療和護(hù)理。腎-癌護(hù)理查房護(hù)理史（功能性健康型態(tài)）8、角色－－關(guān)系型態(tài)：家中關(guān)系和睦，能適應(yīng)住院治療。9、性－－生殖型態(tài)：已婚,育有1個(gè)女兒。10、應(yīng)對(duì)－－應(yīng)激耐受型態(tài)：情緒穩(wěn)定，能適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境。11、價(jià)值－－信念型態(tài)：無(wú)宗教信仰。腎-癌護(hù)理查房擬提問(wèn)題該患者術(shù)前、術(shù)后存在哪些護(hù)理問(wèn)題？術(shù)后有哪些并發(fā)癥？生物治療護(hù)理要點(diǎn)？健康宣教內(nèi)容有哪些？有哪些新進(jìn)展？腎-癌護(hù)理查房護(hù)理問(wèn)題

術(shù)前護(hù)理問(wèn)題:P1知識(shí)缺乏(有關(guān)術(shù)前方面知識(shí))：

1、講解疾病的知識(shí)，介紹病區(qū)內(nèi)同類病例，互相認(rèn)識(shí)，溝通。

2、講解各種檢查的目的，作用

3、講解術(shù)前準(zhǔn)備的目的及配合注意事項(xiàng)P2焦慮與恐懼:與擔(dān)心手術(shù),疾病的預(yù)后有關(guān).1、幫助病人尋找產(chǎn)生焦慮的原因，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、告訴病人疾病相關(guān)知識(shí)，介紹成功病例，增強(qiáng)治療信心。

3、指導(dǎo)病人利用散步、看書報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)、與室友交談等方式，分散注意力，保持良好的精神狀態(tài)，情緒穩(wěn)定。腎-癌護(hù)理查房護(hù)理問(wèn)題

術(shù)后護(hù)理問(wèn)題:P1自理缺陷，與醫(yī)療限制和術(shù)后多根引流管有關(guān)

1、評(píng)估病人病情狀況及目前自理能力。

2、與病人一起制定護(hù)理計(jì)劃。病情允許情況下，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，在護(hù)士的協(xié)助下做力所能及的事情，如進(jìn)餐、洗臉、漱口等。

3、臥床期間，協(xié)助病人取舒適進(jìn)餐的臥位，并幫助進(jìn)餐，協(xié)助病人床上大小便，做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助指導(dǎo)家屬做好日常生活護(hù)理。

4、教會(huì)病人使用床頭呼叫器，以便隨時(shí)呼叫，給予幫助，及時(shí)滿足病人的需求。P2知識(shí)的缺乏或不足:關(guān)于復(fù)發(fā)及術(shù)后化療等.1、講解疾病復(fù)發(fā)的常見(jiàn)表現(xiàn)，加強(qiáng)病人及家屬的自我病情監(jiān)測(cè)能力

2、講解術(shù)后化療的目的，方法、常見(jiàn)副作用及注意事項(xiàng)PC潛在并發(fā)癥:1、腎功能不全,2、大出血，

3、腫瘤復(fù)發(fā).腎-癌護(hù)理查房術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理由于大多患者對(duì)手術(shù)存在恐懼心理，我們應(yīng)耐心疏導(dǎo)和解釋．給予安慰和鼓勵(lì)。介紹術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)、方法、預(yù)期效果及本院開(kāi)展情況。并請(qǐng)同類手術(shù)患者現(xiàn)身說(shuō)法，消除思想顧慮。使其能積極配合手術(shù)治療。腎-癌護(hù)理查房術(shù)前護(hù)理排尿形態(tài)異常的護(hù)理腎癌患者常出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的間歇性肉眼血尿。人院后要向患者說(shuō)明血尿的原因，同時(shí)觀察血尿的程度，即尿的顏色、性狀、有無(wú)血塊．注意患者的面色、唇色、皮膚黏膜、鞏膜、甲床的顏色．發(fā)現(xiàn)是否有貧血癥狀，按醫(yī)囑留取血液標(biāo)本，以觀察血紅蛋白的變化，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈輸液或輸血。腎-癌護(hù)理查房術(shù)前護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備腎癌患者術(shù)前應(yīng)該接受詳細(xì)的x線和超聲檢查。CT和核磁共振可清晰地顯示出腫瘤的部位、大小、輪廓和供應(yīng)血管。如果病情需要．可做腎動(dòng)脈栓塞．?dāng)M行血管造影前應(yīng)做好碘過(guò)敏試驗(yàn)及解釋工作。行常規(guī)心電圖、肝、腎功能及出凝血時(shí)間檢查，以了解患者能否接受介入治療，局部備皮(下腹外陰及大腿上l／3)，另外介入治療前2d進(jìn)食少渣易消化飲食．以防術(shù)后便秘用力排便導(dǎo)致穿刺處出血。腎-癌護(hù)理查房術(shù)后護(hù)理觀察術(shù)后出血術(shù)后行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征，保持各引流管通暢，注意觀察各引流管內(nèi)液體的量、色等，同時(shí)注意刨口敷料的滲血情況。術(shù)后注意休克護(hù)理，如左側(cè)腎癌切除時(shí)，可合并脾損傷，故須嚴(yán)密觀察內(nèi)出血和休克，如發(fā)現(xiàn)患者血壓低、心率快、脈搏細(xì)弱．多是由于血容量不足所致。應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)處理，予以止血、輸血、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，如大量出血應(yīng)及時(shí)再次急診手術(shù)腎-癌護(hù)理查房術(shù)后護(hù)理有效監(jiān)測(cè)患者腎功能術(shù)后要監(jiān)測(cè)并記錄24h尿量。觀察尿液顏色及酸堿度，遵醫(yī)囑抽血進(jìn)行腎功能及電解質(zhì)檢查，動(dòng)態(tài)觀察尿比重和監(jiān)測(cè)腎功能，以了解腎功能不全的早期表現(xiàn)。腎-癌護(hù)理查房術(shù)后護(hù)理觀察腎上腺皮質(zhì)功能當(dāng)腎癌根治術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能不全時(shí)，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、全身無(wú)力、軟弱疲憊、頭暈、脈搏增快、血壓下降、腓腸肌疼痛等癥狀。應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，并觀察效果。腎-癌護(hù)理查房術(shù)后護(hù)理按泌尿外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理術(shù)后暫禁食、水。待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物。在病情允許的情況下我們鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)?；顒?dòng)采取循序漸進(jìn)原則。依次為在床上進(jìn)行四肢屈伸運(yùn)動(dòng)、床上坐位、床旁坐位、床邊活動(dòng)等。腎-癌護(hù)理查房術(shù)后護(hù)理5.健康宣教

特別是應(yīng)用生物治療的患者．因其在生物治療過(guò)程中副反應(yīng)較大，有部分患者不能堅(jiān)持治療。因此，在護(hù)理過(guò)程中要做到預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，運(yùn)用?？浦R(shí)進(jìn)行有效的護(hù)理宣教，使患者能積極配合治療，盡可能的減少副反應(yīng)發(fā)生，延長(zhǎng)生存期．提高生活質(zhì)量。腎-癌護(hù)理查房術(shù)后并發(fā)癥

切口感染、出血，腹腔內(nèi)出血、感染，腸粘連，胸腔積液積氣，尿路感染、出血，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，腎功能不全，及心肺等臟器并發(fā)癥。腎-癌護(hù)理查房生物治療的護(hù)理發(fā)熱伴流感樣癥狀常在用藥l周內(nèi)出現(xiàn)．干擾素比白細(xì)胞介素-2癥狀明顯。體溫升高一般在用藥后2h左右開(kāi)始。體溫可達(dá)38～40℃，患者可伴有畏寒、頭痛、肌肉痛、四肢關(guān)節(jié)痛、全身倦怠感等癥狀?？芍笇?dǎo)患者臥床休息，及時(shí)更換衣物．注意保暖．指導(dǎo)患者進(jìn)食2000～3000ml／d水或湯、飲料等，以攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)。避免因高熱而引起脫水?？稍谟盟幥?h口服解熱鎮(zhèn)痛藥物．如尼美舒利等以緩解發(fā)熱及發(fā)熱引起的全身疼痛。腎-癌護(hù)理查房生物治療的護(hù)理注射部位皮膚反應(yīng)患者注射部位可出現(xiàn)不同程度的硬結(jié)。有的患者還伴有疼痛，影響了患者情緒及藥物的吸收。應(yīng)囑患者用熱毛巾熱敷注射部位，硬結(jié)腫痛嚴(yán)重時(shí)，可應(yīng)用硫酸鎂局部濕熱敷，能有效的促進(jìn)藥物的吸收．緩解疼痛。經(jīng)常更換注射部位。并可使用頻譜治療儀照射注射部位。有少許患者可出現(xiàn)暫時(shí)性的斑丘疹、蕁麻疹，指導(dǎo)患者避免指甲抓破皮膚造成感染．停藥后可自行消退。腎-癌護(hù)理查房生物治療的護(hù)理消化道癥狀食欲不振、味覺(jué)異常、惡心、嘔吐等消化道癥狀在患者用藥初期比較明顯。鼓勵(lì)患者少食多餐，吃低刺激、軟性富舍維生素、高蛋白的食物，如奶酪、稀飯、面條、蛋羹等以緩解胃腸道反應(yīng)，必要時(shí)予補(bǔ)液、止吐藥物治療。腎-癌護(hù)理查房生物治療的護(hù)理骨髓抑制有少許患者可出現(xiàn)白細(xì)胞減少．應(yīng)嚴(yán)格觀察患者的血常規(guī)指標(biāo)，嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，控制探陪人員，防止交叉感染。指導(dǎo)患者定期監(jiān)測(cè)血象及肝腎功能情況。腎-癌護(hù)理查房生物治療的護(hù)理乏力、倦怠的護(hù)理應(yīng)用免疫治療后，患者大多出現(xiàn)乏力、倦怠，應(yīng)囑患者注意臥床休息。避免重體力勞動(dòng)，注意安全，體力允許時(shí)可指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉。腎-癌護(hù)理查房出院指導(dǎo)一、休息與活動(dòng)1.

出院后1~3個(gè)月注意勞逸結(jié)合,避免重體力勞動(dòng)。2.要隨時(shí)觀察尿液的顏色,如發(fā)現(xiàn)血尿,尿液渾濁應(yīng)該臥床休息,并及時(shí)就診.腎-癌護(hù)理查房出院指導(dǎo)二、飲食與營(yíng)養(yǎng)飲食原則:高蛋白,高維生素,高熱量,營(yíng)養(yǎng)豐富飲食.腎癌術(shù)后飲食注意點(diǎn):1.少食多餐,將每天的食物分多次進(jìn)食,可避免飽脹或攝入不足.2.選擇自然新鮮,不經(jīng)加工的食物,如蘑菇,菠菜,蘿卜,紫菜,豌豆,以及牛奶,蜂乳制品,可吃動(dòng)物內(nèi)臟,大蒜,雜糧等,保證飲食多樣化,忌偏食.3.少食或不吃熏制食物,不吃燒焦或發(fā)霉的食品.4.避免煙酒及刺激性食物.腎-癌護(hù)理查房出院指導(dǎo)三、生活起居與情緒1.保持樂(lè)觀情緒和心情舒暢,因?yàn)椴涣嫉那榫w會(huì)抑制免疫功能,促進(jìn)腫瘤的發(fā)展或惡化,一側(cè)腎切除后另一側(cè)腎還可以維持正常生理需要.要振奮精神,對(duì)今后的勞動(dòng),生活充滿信心和希望.2.生活要有規(guī)律,多與周圍人群接觸,適當(dāng)?shù)貐⒓右恍蕵?lè)活動(dòng),如聽(tīng)音樂(lè),下棋,繪畫.