嬰幼兒中心靜脈置管(一類特選)

嬰幼兒中心靜脈置管(一類特選)PAGEPAGE1知識(shí)運(yùn)用#嬰幼兒中心靜脈置管(一類特選)全文共1頁，當(dāng)前為第1頁。先心病和其它大手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)治療或某些慢性疾病的嬰幼兒常需放置中心靜脈導(dǎo)管。本文討論嬰幼兒中心靜脈置管技術(shù)及其并發(fā)癥的防治。

一、置管途徑

中心靜脈導(dǎo)管可經(jīng)股靜脈、頸靜脈、鎖骨下靜脈或外周靜脈等途經(jīng)置入。嬰幼兒中心靜脈置管難度較大。Finck報(bào)道>6個(gè)月嬰兒鎖骨下靜脈置管成功率為96%,而<6個(gè)月時(shí)成功率下降為78.8%。Iovino報(bào)道229例小兒置入中心靜脈導(dǎo)管的經(jīng)驗(yàn)，鎖骨下靜脈置管的并發(fā)癥明顯高于頸內(nèi)靜脈，其中氣胸的發(fā)生率分別為2.7%與1%(P<0.001)。因此，推薦將頸內(nèi)靜脈作為嬰幼兒中心靜脈置管的首選途徑。

1.臍靜脈

出生后3～5天內(nèi)靜脈導(dǎo)管尚未閉合，經(jīng)臍靜脈的插管一般可進(jìn)入下腔靜脈。若臍靜脈導(dǎo)管已經(jīng)閉合，則經(jīng)臍靜脈的插管將進(jìn)入肝靜脈的分枝，不能準(zhǔn)確監(jiān)測中心靜脈壓。置管后需X線攝片，觀察導(dǎo)管尖端的位置是否正確。

2．頸內(nèi)靜脈

嬰幼兒頭大頸短，體表標(biāo)志常不清楚，頸內(nèi)靜脈與頸動(dòng)脈常呈部分或全部重疊，因此誤入頸動(dòng)脈高達(dá)10%～15%。首選右側(cè)徑路。穿刺時(shí)嬰兒頭部側(cè)轉(zhuǎn)不宜>45o，否則頸內(nèi)靜脈與頸動(dòng)脈重疊的機(jī)會(huì)增大。按壓肝區(qū)可使頸內(nèi)靜脈明顯增粗，以提高穿刺成功率。

3．鎖骨下靜脈

鎖骨下靜脈與體表標(biāo)志相對(duì)恒定，穿刺成功率較高，但氣胸發(fā)生率也較高。導(dǎo)管進(jìn)入對(duì)稱頭臂靜脈的發(fā)生率約為5%～20%。首選右側(cè)徑路。穿刺點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)外1～2cm，針尖指向胸骨上窩，緊貼鎖骨下進(jìn)針。于呼氣期進(jìn)針可減少氣胸發(fā)生。約半數(shù)在退針時(shí)見回血。穿刺的方向十分重要，偏向頭部易致誤入動(dòng)脈，偏后易致氣胸。穿刺過深可能刺入氣管。

4．股靜脈

穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶下方1～2cm，股動(dòng)脈旁0.5～1cm。當(dāng)無明顯腹腔內(nèi)壓升高或下腔靜梗阻情況時(shí)，經(jīng)下腔靜脈測得的靜脈壓與右房壓相同。

5．經(jīng)胸直接心腔內(nèi)置管

一般在心肺轉(zhuǎn)流的復(fù)溫期置入各種導(dǎo)管，常用右心房置管和左心房置管，也可經(jīng)肺靜脈置入左心房導(dǎo)管或經(jīng)右心室流出道置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管。嬰幼兒中心靜脈置管(一類特選)全文共1頁，當(dāng)前為第1頁。嬰幼兒中心靜脈置管(一類特選)全文共2頁，當(dāng)前為第2頁。二、超聲輔助技術(shù)

業(yè)己證明，采用超聲波血管定位技術(shù)可以提高嬰幼兒中心靜脈置管的成功率。此外，采用超聲成像技術(shù)觀察頸內(nèi)靜脈的截面積，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Valsawa手法、按壓肝區(qū)和頭低足高位等方法均能使頸內(nèi)靜脈增粗，聯(lián)合應(yīng)用的效果更加。

三、導(dǎo)管型號(hào)與最佳置管深度

1．導(dǎo)管型號(hào)與長度的選擇（見表１）

2．最佳置管深度

（1）頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈

導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的上半部份最為適宜。此部分上腔靜脈位于心包反摺線之上，即使發(fā)生靜脈壁穿孔，也不至于發(fā)生心包填塞的危險(xiǎn)。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖技術(shù)有助于術(shù)中即刻觀察到中心靜脈導(dǎo)管的位置。經(jīng)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈中心靜脈導(dǎo)管的正確位置可按身高進(jìn)行預(yù)測：身高<100cm按置管深度(cm)=身高(cm)/10-1計(jì)算,身高>100cm按置管深度(cm)=身高(cm)/10-2計(jì)算,約有97%的患兒的中心靜脈導(dǎo)管位于上腔靜脈內(nèi)。此外，可采用心電圖引導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管置管的深度(見表2)。嬰幼兒中心靜脈置管(一類特選)全文共2頁，當(dāng)前為第2頁。嬰幼兒中心靜脈置管(一類特選)全文共3頁，當(dāng)前為第3頁。（2）股靜脈

測量胸骨-臍孔-穿刺點(diǎn)的長度，可以指導(dǎo)經(jīng)股靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的深度，11/12例中心靜脈導(dǎo)管尖端靠近右心房約1cm左右。

四、導(dǎo)管位置不當(dāng)

中心靜脈導(dǎo)管位置不在上腔靜脈內(nèi)，可以進(jìn)入左上腔靜脈、逆行進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，異位引流的肺靜脈內(nèi)，甚至位于靜脈之外。采用X線定位或心電圖引導(dǎo)技術(shù)可以防止導(dǎo)管位置不當(dāng)引起的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。因此，中心靜脈導(dǎo)管置入后應(yīng)常規(guī)攝片以證實(shí)導(dǎo)管位置，然后才能開始使用化療藥物或靜脈高營養(yǎng)。有報(bào)道認(rèn)為，中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)位于氣管隆突水平以上。也有人認(rèn)為，中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)位于X攝片心影之外1～2cm的位置。必要時(shí)，可經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑，以確定導(dǎo)管的位置。

五、并發(fā)癥

中心靜脈導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥有血栓形成與感染。心包填塞雖然罕見卻可致命。長期植入的靜脈裝置的并發(fā)癥可高達(dá)31%。癌癥病人經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的并發(fā)癥約為10.9%。HIV感染患兒置入中心靜脈導(dǎo)管的短期并發(fā)癥約15%，明顯高于非HIV患兒。

六、感染控制

與導(dǎo)管有關(guān)的感染發(fā)生率約為13.8/1000，抗菌素涂層或浸漬的導(dǎo)管有助于降低血內(nèi)感染的發(fā)生率。但是，嬰幼兒使用抗菌素浸漬的導(dǎo)管的安全性、化學(xué)物質(zhì)的吸收和局部作用等問題尚不十分清楚。一旦發(fā)現(xiàn)與導(dǎo)管有