肺性腦病診斷與治

關(guān)于肺性腦病診斷與治概述肺性腦?。ê喎Q肺腦）是慢性肺心病最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于呼吸功能衰竭導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障礙，神經(jīng)癥候的一種綜合征。其死亡率高，晚期死亡率高達(dá)60%，在肺心病患者死亡原因中占首位。第2頁,共20頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制⑴酸中毒、缺氧、PaCO2增高導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，腦充血，顱內(nèi)壓增高。

⑵缺氧和酸中毒損傷血管內(nèi)皮使腦血管通透性增加導(dǎo)致間質(zhì)性腦水腫。

⑶缺氧使腦細(xì)胞ATP生成減少，影響Na+泵功能，細(xì)胞內(nèi)Na+、水增多，形成腦細(xì)胞水腫。

腦水腫使顱內(nèi)壓增高，壓迫腦血管，加重腦缺氧。第3頁,共20頁，2024年2月25日，星期天誘因肺性腦病常見誘因：1急性上、下呼吸道感染。2使用過量鎮(zhèn)靜劑。3肺心病使用高濃度吸氧。4自發(fā)性氣胸。第4頁,共20頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)肺性腦病臨床表現(xiàn)：（1）一般癥狀：常見于肺性腦病早期，病人神志清醒、主訴頭痛、頭昏、精神疲倦、記憶力減退、工作能力降低等慢性肺功能不全的癥狀。（2）意識(shí)障礙：輕者嗜睡、昏沉，重者昏迷。（3）精神癥狀：表現(xiàn)為興奮、煩躁不安、胡言亂語，憂郁，有的可出現(xiàn)幻覺、妄想等。（4）神經(jīng)癥狀：約30%左右的人發(fā)生抽搐。（第5頁,共20頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1、興奮型

多由煩躁不安開始，嘔吐腹脹，幻聽幻視，言語雜亂，甚至狂叫亂動(dòng)，抽搐、肌顫、瞳孔改變、視乳頭水腫，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生癇樣抽搐及偏癱和病理反射征的出現(xiàn)，然后進(jìn)入深昏迷；（2）、抑制型

先為表情淡漠，思睡，精神萎靡等，逐漸進(jìn)入嗜睡，淺昏迷，呼吸不規(guī)則。當(dāng)瞳孔改變時(shí)，隨之進(jìn)入深昏迷；（3）、不定型

興奮和抑制癥狀交替出現(xiàn)，最后進(jìn)入深昏迷。第6頁,共20頁，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)第三次全國肺心病專業(yè)會(huì)議修訂的肺腦診斷標(biāo)準(zhǔn)：1．慢性肺、胸膜疾患，有呼吸功能衰竭，出現(xiàn)缺氧，二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。2．具有意識(shí)障礙，神經(jīng)精神癥狀或體征，臨床上根據(jù)病情的輕重將肺性腦病分成三型（見慢性肺原性心臟病診療常規(guī)）。3．動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2<45mmHg，PaCO2>70mmHg并除外其它原因引起的神經(jīng)精神癥狀。也有為PaO2<60mmHg），PaCO2>50mmHg第7頁,共20頁，2024年2月25日，星期天(1)輕型：神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神異?；蚺d奮、多語，無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。

(2)中型：神志模糊或混濁、譫妄、躁動(dòng)、肌肉輕度抽搐或語無倫次，對(duì)各種刺激反應(yīng)遲鈍，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，尚無上消化道出血或彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥者。

(3)重型：昏迷或出現(xiàn)癲癇樣抽搐，對(duì)各種刺激無反應(yīng)；反射消失或出現(xiàn)病理性神經(jīng)體征，瞳孔擴(kuò)大或縮??；可伴有上消化道出血、彌散性血管內(nèi)凝血或休克。

第8頁,共20頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷1．腦動(dòng)脈硬化癥：兩者均多見于老年人，腦動(dòng)脈硬化癥常有高血壓，糖尿病史，較長時(shí)間動(dòng)作反應(yīng)遲鈍，腦CT常有腦萎縮表現(xiàn)。肺性腦病患者是在原有疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)缺氧，二氧化碳潴留后才產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀。2．感染中毒性腦?。荷窠?jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)與感染中毒表現(xiàn)相平行，常伴有腦膜刺激征，顱壓高，感染控制后，神經(jīng)癥狀隨之好轉(zhuǎn)。3．電解質(zhì)紊亂：常伴有低鈉、低鉀、低鎂、低氯血癥，當(dāng)電解質(zhì)紊亂得以糾正后神經(jīng)癥狀消失。第9頁,共20頁，2024年2月25日，星期天治療原則去除誘因糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡處理呼吸衰竭防止腦水腫第10頁,共20頁，2024年2月25日，星期天具體治療1．合理氧療：應(yīng)立即給予持續(xù)低流量吸氧1-3升/分，氧濃度25-33%。

2．積極控制呼吸道感染：肺性腦病的發(fā)生常在多年慢性肺心病的基礎(chǔ)上，此類病人幾乎均使用過多種抗生素，對(duì)抗生素耐藥情況多見，盡快做痰培養(yǎng)，尋找對(duì)病原菌敏感的抗生素。如痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，應(yīng)首選萬古霉素0.8-1.6g，每日一次靜點(diǎn)，并監(jiān)測(cè)腎功能。如痰培養(yǎng)以G-桿菌為主，應(yīng)選用喹諾酮類藥物或頭孢三代抗生素。第11頁,共20頁，2024年2月25日，星期天具體治療3．保持呼吸道通暢：（1）支氣管擴(kuò)張劑：A．氨茶堿。B．β2激動(dòng)劑：特布他林；沙丁胺醇；丙卡特羅。C．腎上腺皮質(zhì)激素：激素可降低細(xì)胞膜和毛細(xì)血管的通透性，減輕支氣管粘膜炎癥與水腫，減輕腦水腫，注意霉菌感染和激素的副作用。[2]化痰劑氨溴索第12頁,共20頁，2024年2月25日，星期天具體治療4.呼吸興奮劑的應(yīng)用：可興奮呼吸中樞，增加通氣量，使二氧化碳潴留狀態(tài)得以改善。可拉明0.75g+5%葡萄糖100ml靜點(diǎn)，洛貝林100ml液體中3-9mg。使用24小時(shí)無效時(shí)，呼吸興奮劑應(yīng)停止使用。

5．機(jī)械通氣：經(jīng)上述治療呼吸衰竭仍得不到糾正，應(yīng)考慮機(jī)械通氣，無創(chuàng)通氣無效時(shí)可考慮氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣，這是治療肺性腦病最有效的措施。第13頁,共20頁，2024年2月25日，星期天心力衰竭處理心力衰竭的處理：如存在有心功能不全應(yīng)予處理。第14頁,共20頁，2024年2月25日，星期天心力衰竭處理血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：（1）硝酸甘油類：硝酸甘油10mg+5%葡萄糖250ml靜點(diǎn)，可擴(kuò)張小靜脈，減輕心臟前負(fù)荷。（2）硝普鈉：25-50mg加入250-500ml液體持續(xù)避光靜點(diǎn)，如有注射泵條件也可放在48ml液體中，24小時(shí)持續(xù)靜點(diǎn)（每小時(shí)進(jìn)入2ml），可擴(kuò)張阻力血管和容量血管，降低心臟前后負(fù)荷。使用血管擴(kuò)張劑時(shí)可使生理分流增加，故應(yīng)在吸氧條件下使用。（3）鈣離子拮抗劑：心痛定5-10mg，每日三次，恬爾心30mg，每日三次口服。（4）芐胺唑林：10-20mg加入5%葡萄糖液250-500ml靜點(diǎn)，擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷。第15頁,共20頁，2024年2月25日，星期天心力衰竭處理利尿劑的應(yīng)用：速尿，但使用利尿劑同時(shí)要注意電解質(zhì)與體液補(bǔ)充，以避免其副作用。強(qiáng)心劑的應(yīng)用：選用快速小劑量洋地黃制劑，如西地蘭0.2mg加入小壺，每日二次。應(yīng)注意在糾正電解質(zhì)紊亂的基礎(chǔ)上給藥。第16頁,共20頁，2024年2月25日，星期天腦保護(hù)治療亞低溫治療消除腦水腫：可使用20%甘露醇125ml快速靜點(diǎn)，每日二次。但要注意使用脫水劑以后導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂和血液濃縮。激素應(yīng)用：可減輕腦水腫，用法同前。腦保護(hù)劑：ATP、輔酶A、納洛酮。第17頁,共20頁，2024年2月25日，星期天對(duì)癥治療營養(yǎng)支持療法：肺心病患者絕大多數(shù)因長期缺氧，酸中毒，導(dǎo)致胃腸道功能減退，呼吸肌營養(yǎng)不良，通氣量不足，造成呼吸衰竭，并發(fā)肺性腦病。為提高其呼吸功能，改善呼吸肌疲勞，提高其機(jī)體免疫功能，應(yīng)使用血漿200ml/