新生兒腦損傷的亞低溫治療

關(guān)于新生兒腦損傷的亞低溫治療新生兒HIE國內(nèi)外治療現(xiàn)狀第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天全球6大亞低溫RCT研究臨床資料第3頁,共58頁，2024年2月25日，星期天18-24月齡死亡和嚴(yán)重傷殘聯(lián)合發(fā)生率王來栓，等.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92：1400-1404第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天18-24月齡病死率王來栓，等.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92：1400-1404第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天18-24月齡嚴(yán)重傷殘發(fā)生率王來栓，等.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92：1400-1404第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫治療HIE不良反應(yīng)分析王來栓，等.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92：1400-1404第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天低溫組與對(duì)照組6～7歲神經(jīng)發(fā)育結(jié)局ShankaranS，etal.NICHDNeonatalResearchNetworkNEnglJMed2012;366:2085-92.第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天低溫組與對(duì)照組MRI發(fā)現(xiàn)

BonifacioSI，etal.JPediatr2011;158:360-5低溫組的分水嶺和基底核/丘腦損傷程度較輕，和較多的正常MRI發(fā)現(xiàn)。治療性低溫可降低基底核/丘腦損傷（RI，0.29，95％CI0.10－0.81，P＝.01）和中到重度腦損傷的發(fā)生率（OR0.16，95%CI0.05-0.52，P=.002）。第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天新生兒HIE循證治療指南

推薦亞低溫治療足月兒中重度HIE

復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院，衛(wèi)生部新生兒疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，等.中國循證兒科雜志，2011，6：327－339第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

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維持適當(dāng)腦血流灌注維持適當(dāng)血糖水平維持適當(dāng)通氣和氧合控制驚厥適量限制入液量控制腦水腫亞低溫治療中重度HIE足月兒HIE循證治療指南推薦意見

中國循證兒科雜志，2011，6：324HIE第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天2010年美國兒科學(xué)會(huì)和心臟協(xié)會(huì)

對(duì)新生兒復(fù)蘇后低溫療法推薦

對(duì)36孕周以上出生、患有進(jìn)行性加重的中、重度HIE患兒，建議采用低溫治療。第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天開始亞低溫治療的時(shí)間評(píng)估第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天ATP缺失

原發(fā)能量衰竭原發(fā)性神經(jīng)元死亡(壞死)ATP耗竭繼發(fā)能量衰竭

引起損傷因素：氧自由基興奮性神經(jīng)遞質(zhì)凋亡細(xì)胞水腫繼發(fā)性神經(jīng)元死亡亞低溫神經(jīng)保護(hù)機(jī)制–原發(fā)和繼發(fā)神經(jīng)元死亡HI損傷

再灌注氧合恢復(fù)第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制

降低腦細(xì)胞代謝：腦溫下降1oC，腦代謝率降低7%降低細(xì)胞毒素的大量聚集（自由基、興奮性氨基酸、炎癥介質(zhì)……）抗細(xì)胞凋亡:亞低溫可減少新生鼠神經(jīng)前體細(xì)胞凋亡，并增加其向神經(jīng)元分化第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫促進(jìn)神經(jīng)前體細(xì)胞的新生***ManXiong,etal.NeurochemistryInternational,2011,58:625-633第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫促進(jìn)新生細(xì)胞分化至神經(jīng)元減少其分化至膠質(zhì)細(xì)胞*****ManXiong,etal.NeurocienceLetters,2012,523:87-92第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

亞低溫減少腦白質(zhì)損傷促進(jìn)少突膠質(zhì)細(xì)胞分化成熟

**MBP**ManXiong,etal.ExperimentalNeurology,2013,××:××-××第18頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

HI后亞低溫干預(yù)促進(jìn)軸突的髓鞘化**ManXiong,etal.DevNeurosci,2013,DOI：10.1195/000346324第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫顯著減少星形膠質(zhì)細(xì)胞活化增殖促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)因子GDNF表達(dá)*******ManXiong,etal.BrainResearchBulletin,2009,79:351-357第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫療法的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制－小結(jié)第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫療效的決定因素亞低溫治療的開始時(shí)間－時(shí)間窗亞低溫治療持續(xù)時(shí)間－療程亞低溫治療的降溫幅度亞低溫治療的降溫方式－頭部、全身第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫治療“時(shí)間窗”及療程

缺氧缺血/窒息營救性治療的機(jī)會(huì)原發(fā)性神經(jīng)原死亡遲發(fā)性神經(jīng)原死亡細(xì)胞毒機(jī)制細(xì)胞死亡事件1hour6hours3days

潛伏期第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫治療HIE的入選條件生后6h內(nèi)胎齡≥36周，體重≥2500g臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H<7.0，或剩余堿（BE－）≤-16mmol/L，或生后1分鐘Apgar評(píng)分≤3分并持續(xù)到5分鐘仍然≤5分生后6h內(nèi)出現(xiàn)腦病的臨床表現(xiàn)：驚厥、昏迷、肌張力異常、反射異常和呼吸不規(guī)律等或EEG明顯異常連續(xù)低電壓

爆發(fā)抑制平臺(tái)

癲癇樣活動(dòng)

第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫療法的降溫程度：33～34℃

溫度越低，對(duì)腦損傷保護(hù)作用越好,對(duì)機(jī)體各臟器的影響越大腦保護(hù)和副作用之間存在清楚的界限溫度采用的溫度應(yīng)綜合考慮腦保護(hù)作用和低體溫不良反應(yīng)第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

低溫對(duì)各臟器功能影響心血管：延遲心內(nèi)傳導(dǎo)、竇性心動(dòng)過緩、QT間期延長(zhǎng)、室性心律失常，降低心輸出量和低血壓肺功能：減少肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，增加肺血管阻力、引起肺動(dòng)脈高壓、肺出血血液系統(tǒng)：體溫下降1℃，血粘滯度上升2％，引起凝血病、血栓形成血小板減少、貧血和DIC胃腸道：胃腸道動(dòng)力障礙、NEC免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌：敗血癥腎功能損害、肝功能損害、代謝性酸中毒、低鉀、低血糖第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天降溫方法選擇性頭部降溫全身降溫選擇性頭部＋輕度全身降溫鼻咽鼓膜直腸第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天理想的低溫設(shè)置迅速誘導(dǎo)低溫到設(shè)定的體核溫度在設(shè)定持續(xù)時(shí)間（72h）內(nèi)維持體核溫度恒定于目標(biāo)溫度范圍之內(nèi)緩慢復(fù)溫，控制復(fù)溫速度在設(shè)定范圍(0.2－0.5℃/h)使用簡(jiǎn)便，盡可能減少護(hù)理需要，不干擾患兒，不引起寒戰(zhàn)成本-效益分析：護(hù)理和消耗品費(fèi)用安全報(bào)警系統(tǒng)，不受環(huán)境溫度影響第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

亞低溫治療禁忌癥

初始振幅整合腦電圖（aEEG）監(jiān)測(cè)正常存在嚴(yán)重的先天性畸形，特別是復(fù)雜青紫型先天性心臟病，復(fù)雜神經(jīng)系統(tǒng)畸形，存在21、13或18-三體等染色體異常顱腦創(chuàng)傷或中、重度顱內(nèi)出血全身性先天性病毒或細(xì)菌感染臨床有自發(fā)性出血傾向或PLT<50*10^9/l第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫治療--降溫前安靜、空氣新鮮的單間，保持室溫22～24℃，濕度50%～60%專人護(hù)理，體溫探頭貼于患兒右側(cè)肝區(qū)，調(diào)控體溫在35℃左右準(zhǔn)備好各種搶救器械，如：心電監(jiān)護(hù)儀，吸痰器，呼吸機(jī)，搶救車等隨時(shí)準(zhǔn)備搶救第30頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫治療--降溫前關(guān)閉遠(yuǎn)紅外輻射式搶救臺(tái)電源除去新生兒身體部位一切可能的加溫設(shè)施監(jiān)測(cè)心電、氧飽和度、血壓和體溫，aEEG監(jiān)測(cè)腦功能建立動(dòng)、靜脈通路完善治療前檢查：常規(guī)ECG，血常規(guī)，CRP，血?dú)夥治?，乳酸，電解質(zhì)，血糖，肝腎功能，凝血功能，頭顱B超。第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫治療--降溫患兒置于遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)上，特制的冰帽置于患兒頭部，采用循環(huán)水冷卻法進(jìn)行選擇性頭部降溫直至體溫降至35．5℃時(shí)開啟體部保暖頭部采用覆蓋鋁箔的塑料板反射熱量。第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫治療--降溫溫度探頭放置于患兒直腸部。依據(jù)直腸溫度，冰帽溫度可以在5℃～20℃自動(dòng)調(diào)節(jié)。鼻咽部溫度維持在34．0℃士0．2℃，直腸溫度維持在34．5℃以上，必要時(shí)予以遠(yuǎn)紅外加溫第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫治療--降溫新生兒體溫已經(jīng)在亞低溫治療的可接受溫度范圍內(nèi)，直接進(jìn)入維持治療狀態(tài)新生兒體溫沒有達(dá)到可接受的溫度范圍，開始誘導(dǎo)亞低溫治療，1-2小時(shí)達(dá)到亞低溫治療的目標(biāo)溫度（33.5~34℃）特別提示直腸溫度降至可接受溫度范圍的最低限度（33℃）時(shí)，應(yīng)開啟暖箱或遠(yuǎn)紅外輻射式搶救臺(tái)電源給予維持體溫第34頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫治療--維持遠(yuǎn)紅外保暖時(shí)，膚溫控制設(shè)定在35—35．5℃，膚溫探頭放置于腹部在保暖的同時(shí)要保證亞低溫的溫度要求患兒給予持續(xù)的肛溫監(jiān)測(cè)，以了解患兒體溫波動(dòng)情況，一般體溫在35．5℃左右。第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫治療--維持連續(xù)監(jiān)測(cè)皮膚、鼻咽部或食道溫度:開始每15min記錄1次，直至達(dá)到目標(biāo)溫度后1h，然后每2h記錄1次監(jiān)測(cè)新生兒體溫低于或高于目標(biāo)溫度1℃以上或新生兒出現(xiàn)煩躁、顫抖等應(yīng)通知主治醫(yī)生每4h檢查新生兒皮膚1次，每2h變動(dòng)1次體位冰毯或冰帽應(yīng)保持干燥測(cè)定血?dú)獾幕?yàn)單應(yīng)標(biāo)注當(dāng)時(shí)新生兒的體溫亞低溫治療期間，根據(jù)臨床需要可繼續(xù)給予其他對(duì)癥支持治療措施第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫治療--維持每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫1次，在4小時(shí)內(nèi)將體溫降至32~35℃左右，維持72小時(shí)如果體溫持續(xù)高于35.5℃，及時(shí)查找原因如果體溫持續(xù)下降，難以維持，往往提示患兒病情嚴(yán)重，預(yù)后極差，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師積極搶救。第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫治療—監(jiān)測(cè)指標(biāo)肛溫監(jiān)測(cè)sP02監(jiān)測(cè)呼吸監(jiān)測(cè)每1h測(cè)血壓一次觀察患兒的面色、反應(yīng)、末梢循環(huán)情況24h的出入液量第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫治療--神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征是觀察HIBD病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的重要指證。觀察患兒意識(shí)、反應(yīng)、四肢肌張力情況及有無抽搐,做好詳細(xì)記錄和對(duì)癥處理。第39頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫治療--循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

低溫可使新生兒的心率減慢,血壓降低。溫度降低過深易引起心血管功能紊亂,出現(xiàn)心律失常,嚴(yán)重者可因室顫而死亡。患兒需保持安靜,減少搬動(dòng),換尿布時(shí)忌過度抬高臀部,以免發(fā)生顱內(nèi)壓改變。第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫治療--呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

低溫致呼吸減慢、換氣量和潮氣量下降,咳嗽反射、吞咽反射減弱。需監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律的變化,及時(shí)清除呼吸道分泌物,預(yù)防肺部感染。第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫治療--消化系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

窒息后體內(nèi)血流重新分布,易引起消化道缺血缺氧,故亞低溫治療患兒應(yīng)延遲哺乳,給予靜脈營養(yǎng),24h均勻輸入。觀察腹部體征和消化道癥狀變化。忌用冰鹽水洗胃,因冰鹽水會(huì)使胃黏膜血流量減少而加重黏膜損害[4]。

LuWY,RhoneyDH,BolingWB,etal.Areviewofstressulcerpro-phylaxiaintheneurosurgicalintensivecareunit[J].Neurosurgery,1997,41:416～424第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫治療--泌尿系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

新生兒窒息后腎臟功能存在一定損害。初步研究表明:選擇性頭部降溫對(duì)腎功能損害并未加重[5]。有待今后大樣本臨床對(duì)照觀察、試驗(yàn)。周文浩,邵肖梅,張旭東,等.選擇性頭部降溫治療新生兒缺氧缺血性腦損傷的初步評(píng)價(jià)[J].中華兒科雜志,2001,39(4):198～201第43頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫治療--維持保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道分泌物及痰液，給氧，必要時(shí)氣管插管使用呼吸機(jī)維持呼吸，嚴(yán)密觀察呼吸頻率，節(jié)律，方式的改變，做好血?dú)夥治?，為診斷治療提供可靠依據(jù)。第44頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫治療--維持氧氣的吸入根據(jù)患兒缺氧情況，可給予鼻導(dǎo)管吸氧或頭罩吸氧，如缺氧嚴(yán)重，可考慮氣管插管及機(jī)械輔助通氣，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。第45頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫治療--維持亞低溫治療中，一般不提倡喂奶，但少數(shù)患兒有哭吵，可會(huì)給予安慰奶嘴，患兒很快會(huì)安靜。患兒可能出現(xiàn)煩躁等表現(xiàn)，不提倡預(yù)防性使用鎮(zhèn)靜劑，以免引起體溫、血壓過度下降。如果患兒熱卡不夠，應(yīng)給予靜脈高營養(yǎng)攝人。第46頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫治療--建立靜脈通道亞低溫治療的同時(shí)，會(huì)使用多巴胺加多巴酚丁胺靜脈維持，且有少數(shù)患兒使用靜脈高營養(yǎng)治療。這些藥物對(duì)靜脈的刺激性很強(qiáng)，因此，應(yīng)選擇一些較粗的靜脈進(jìn)行留置針穿刺，24h維持。應(yīng)用輸液泵，控制輸液速度。30耐n～1h巡回觀察一次，防止靜脈外滲。如有外滲，應(yīng)及時(shí)處理，可局部進(jìn)行濕熱敷，或喜療妥軟膏外涂并局部按摩因亞低溫治療一般要72h，應(yīng)選擇好部位，通常以四肢及腋下，不宜選擇頭皮靜脈，選用留置針穿刺時(shí)，消毒與封管時(shí)應(yīng)按要求規(guī)范操作。保持患兒安靜，避免刺激，減少干擾和哭鬧，各種操作，護(hù)理集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔。如患兒煩躁不安，遵醫(yī)囑予以苯巴比妥10mg／kgq12h鎮(zhèn)靜，降低腦代謝率，改善腦血流灌注，保護(hù)腦組織。第47頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫治療--加強(qiáng)皮膚護(hù)理

定時(shí)翻身，1~2h翻身1次，減少皮膚受壓，防止局部?jī)鰝皦函彽陌l(fā)生。觀察皮膚顏色和彈性，注意有無出血點(diǎn)，瘀血，瘀斑的改變，嚴(yán)防并發(fā)癥發(fā)生。嚴(yán)格無菌操作，減少穿刺，防止皮膚破損，預(yù)防感染。第48頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

保證足夠的水分和營養(yǎng)的供給禁食的患兒靜脈營養(yǎng)均勻輸入，開奶后注意患兒吸允吞咽情況，觀察嘔吐及腹部情況。營養(yǎng)支持：根據(jù)患兒病情及早經(jīng)口或經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)，逐漸增加奶量，注意防止嘔吐及誤吸的發(fā)生；給予患兒靜脈營養(yǎng)支持，采用靜脈留置針輸液泵持續(xù)泵入10ml/h。第49頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫治療--預(yù)防感染做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥。每日擦浴1次，保持皮膚清潔干燥，墊單有污染，隨時(shí)更換。臍部消毒1~2次／日，做好口腔護(hù)理，每日2~3次。第50頁,共58頁，2024年2月25日，星期天亞低溫治療—復(fù)溫方法

自然復(fù)溫法:關(guān)閉亞低溫治療按鈕，關(guān)閉遠(yuǎn)紅外輻射式搶救臺(tái)電源或暖箱電源，逐漸開始復(fù)溫人工復(fù)溫法