膽道疾病的護(hù)理評估和護(hù)理措施

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??膽道疾病的護(hù)理評估和護(hù)理措施STEP01護(hù)理評估STEP02護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題CONTENTSSTEP03護(hù)理目標(biāo)STEP04護(hù)理措施STEP05健康教育護(hù)理評估PartOne護(hù)理評估術(shù)前評估術(shù)后評估1.術(shù)前評估健康史：了解病人年齡、性別、飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀況、工作環(huán)境.妊娠史等。有無反酸、噯氣、飯后飽脹.厭油膩食物、進(jìn)食后引起度痛發(fā)作或不適感史有無類似發(fā)作史，了解有無膽道疾病，膽道手術(shù)史。有無慢性疾病和重要器官功能不全史，以及家族中有無類似疾病史。護(hù)理評估1.術(shù)前評估身體狀況：(1)了解腹痛的誘因、性質(zhì)部位、程度，有無放射性痛及疼痛部位的變化。有無伴隨消化道癥狀,局部有無腹膜刺激征,其部位、范圍、程度；有無肝腫大、肝區(qū)壓痛和叩擊痛,有無膽囊腫大，有無壓痛性包塊Murphy陽性等。(2)有無黃疸，出現(xiàn)的時間、變化過程和程度,有無皮膚瘙癢、尿黃等。有無發(fā)熱、寒戰(zhàn),其程度及變化。有無表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡甚至昏迷。有無休克現(xiàn)象出現(xiàn)或可能，有無脫水及循環(huán)血容量不足的表現(xiàn)。重要器官有無功能障礙。(3)輔助檢查：B超CT檢查陽性發(fā)現(xiàn)，血常規(guī)、血清學(xué)各項檢查結(jié)果有無異常及其程度。重要器官功能狀態(tài)。護(hù)理評估1.術(shù)前評估心理社會狀況了解病人及其家屬對疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療及護(hù)理措施的了解程度：對術(shù)前治療和護(hù)理配合知識的掌握程度。了解病人的心理承受能力,家庭經(jīng)濟(jì)承受能力,其家屬和社會對病人的關(guān)心、支持程度。護(hù)理評估2.術(shù)后評估

1.了解麻醉方式,手術(shù)名稱，術(shù)中失液量補(bǔ)液量及性質(zhì)，放置引流管的部位、數(shù)量、目的,手術(shù)經(jīng)過是否順利,術(shù)中病情變化情況。2.了解術(shù)后生命體征是否平穩(wěn)，如原有休克時；休克是否得到控制或好轉(zhuǎn)。引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量；切口及引流管口有無滲血、滲液。有無并發(fā)癥發(fā)生,重要器官功能狀態(tài),病人疼痛是否緩解。3.了解病人及其家屬對術(shù)后各種不適的心理反應(yīng),對術(shù)后康復(fù)知識的掌握程度，是否擔(dān)心并發(fā)癥及預(yù)后,對病人的支持程度。4.了解有無腹腔感染膽汁性腹膜炎膽囊管殘珠炎膽瘺、結(jié)石殘留等并發(fā)癥發(fā)生。有無肝功能不全發(fā)生或可能。護(hù)理評估護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題PartTwo1.疼痛與炎癥反應(yīng)刺激，膽道梗阻、感染，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2.體溫升高與術(shù)前感染、術(shù)后炎癥反應(yīng)等有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝人量不足、消耗增加等有關(guān)4.體液不足與T形管引流、嘔吐感染性休克等有關(guān)5.焦慮/恐懼與膽道疾病反復(fù)發(fā)作危重,擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：休克、膽?zhàn)裟懙澜Y(jié)石殘留、腹腔感染、肝功能不全等有無發(fā)生護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題PartThree護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)1.病人疼痛緩解或減輕。2.體溫恢復(fù)正常，感染未發(fā)生或得到控制。3.營養(yǎng)狀況得到改善，惡心、嘔吐消失，消化功能恢復(fù)正常。4.體液維持正常，休克得到控制、糾正。5.焦慮減輕或消失，心情舒暢，能夠積極配合治療和護(hù)理。6.未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到預(yù)防、被及時發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施PartFour護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理T形管引流的護(hù)理1.一般護(hù)理：急性期或準(zhǔn)備手術(shù)者，應(yīng)禁食或胃腸減壓，其同應(yīng)積極補(bǔ)充體液、電解質(zhì)；足夠的熱量等，以維持病人水、電解質(zhì)酸堿平衡和良好營養(yǎng)狀態(tài)。慢性或非手術(shù)治療病情穩(wěn)定者，給予低脂肪、低蛋白、高熱量、高維生索易消化飲食,體溫升高者給予降溫處理。術(shù)前護(hù)理2.病情觀察膽道疾病多為急、重癥，病情變化快,應(yīng)動態(tài)觀察病人生命體征循環(huán)血容量心、肺功能狀態(tài)變化；定時檢查血清學(xué)等各項化驗指標(biāo)變化。若出現(xiàn)腹痛加重、腹痛范圍擴(kuò)大等應(yīng)考慮病情加重，并及時報告醫(yī)師，并積極配合處理。術(shù)前護(hù)理3.防治休克：建立兩條以上有效靜脈通路，有條件是應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管；快速給予，恢復(fù)有效循環(huán)血容量；留置尿管；準(zhǔn)確記錄24小時出人量，保持水電解質(zhì)和酸堿平衡。術(shù)前護(hù)理4.疼痛護(hù)理根據(jù)疼痛的部位、性質(zhì)、程度、誘因，采取積極護(hù)理措施給予緩解。先給予痙劑擴(kuò)張膽管，使膽汁得以引流減輕梗阻；抑制膽道收縮,降低膽道內(nèi)壓力，可達(dá)到緩解疼痛的。明確診斷和治療方案后或術(shù)前給予止痛劑。5.防治感染膽道系統(tǒng)致病菌：主要為腸道細(xì)菌以大腸桿菌和厭氧菌為主；故選用2-3種有效抗生素，遵醫(yī)囑聯(lián)合應(yīng)用。術(shù)前護(hù)理6.心理護(hù)理根據(jù)病人及其家屬不同的文化層次和病情，耐心傾聽病人及其家屬的訴說；根據(jù)具體情況給予安慰和解釋，說明治療方法的目的意義疾病的轉(zhuǎn)歸、手術(shù)的重要性和必要性，使病人及其家屬消除顧慮，能夠積極配合治療和護(hù)理。術(shù)前護(hù)理1.一般護(hù)理：根據(jù)胃腸功能恢復(fù)情況，逐漸改變飲食，禁油膩食物和飽餐，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。2.病情觀察：觀察生命體征變化，腹部癥狀和體征，腹膜刺激征的出現(xiàn)，胃腸功能恢復(fù)情況，及時記錄和報告醫(yī)師處理。術(shù)后護(hù)理3.防治感染：觀察體溫變化，合理應(yīng)用抗生素。4.維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡：禁食、胃腸減壓膽管引流使消化液和體液丟失較多，應(yīng)準(zhǔn)確記錄引流量，及時補(bǔ)充晶體和膠體液，以保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。術(shù)后護(hù)理5.引流管的護(hù)理：術(shù)后常放置胃腸減壓和腹腔引流管，術(shù)后2-3日，胃腸功能恢復(fù)后可除胃管；腹腔引流液小于100ml/天，無腹膜刺激征，可拔除腹腔引流管。術(shù)后護(hù)理膽總管探查或切開取石術(shù)后常規(guī)放置T形管引流1.目的：引流膽汁、引流殘余結(jié)石、支撐膽道。2.固定方法：將T形管固定于腹壁外，用膠布固定于皮膚，并避免牽拉脫出。T形管引流的護(hù)理3.保持有效引流：保持引流袋位置合適，避免引流液逆流，保持引流通暢，定期清潔引流袋，觀察引流液的顏色、量和性狀，注意阻塞的處理。4.觀察并記錄引流液：術(shù)后24小時內(nèi)引流量較少，常呈淡紅色血性或褐色、深綠色，有時可含有少量細(xì)小結(jié)石和絮狀物；以后引流量逐漸增加，呈淡黃色漸加深呈橘黃色，清亮；隨膽道末端通暢引流量逐漸減少。若膽汁突然減少甚至無膽汁流出，則可能有受壓、扭曲、折疊、阻塞或脫出，應(yīng)立即檢查,并通知醫(yī)師及時處理。若引流量較多，常提示膽道下端引流不暢或梗阻。T形管引流的護(hù)理5.預(yù)防感染：長期置管者，每周更換無菌引流袋1-2次。引流管周圍皮膚每日75%乙醇消毒,管周墊無菌紗布，防止膽汁浸潤皮膚引起紅腫、糜爛。行T形管造影后，應(yīng)立即接好引流袋進(jìn)行引流，以減少造影對膽道的刺激和繼發(fā)膽道感染，造影后常規(guī)應(yīng)用抗生素2-3天。T形管引流的護(hù)理6.拔管：術(shù)后2周以上：病人無腹痛，發(fā)熱，黃疸已消退;血常規(guī)，血清黃疸指數(shù)正常,膽汁引流量減少至200ml,引流液呈黃色清亮無沉渣；膽管造影或膽道鏡證實膽管無狹窄、結(jié)石、異物、通暢良好,試夾管24~36小時以上無不適，可考慮拔管。拔管前引流管應(yīng)開放2~3天，使造影劑完全排出。拔除后殘留竇道用凡士林紗布填塞,1~2日內(nèi)可自行閉合。T形管引流的