2021年護理不良事件經(jīng)典案例

*歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07案例一歐陽光明（2021.03.07）胰島素換算某日，實習(xí)生、、、根據(jù)醫(yī)囑（5%GS500ml+V佳林2支+胰島素4單位）執(zhí)行加藥操縱時，由于未認真核算胰島素劑量，誤將胰島素1瓶（400單位）當作4單位全部抽吸，正欲加入藥瓶內(nèi)，幸被帶教老師及時發(fā)明并立即制止操縱，從而避免了一宗嚴重護理毛病的產(chǎn)生。原因闡發(fā)1、該實習(xí)生缺乏臨床經(jīng)驗，理論知識不扎實：未認識到胰島素藥物的特殊性，未意識到由于加藥劑量不當有可能引發(fā)的嚴重后果。2、護理平安意識差：該同學(xué)曾在老師的指導(dǎo)下屢次加過胰島素，也學(xué)會了胰島素加藥劑量辦法的計算，此次失誤純屬護理平安意識淡薄、那時思想開小差所致（據(jù)該同學(xué)事后回憶，那時她未意識到自己是在抽吸胰島素，仍以為是在抽吸V佳林）。吸取教訓(xùn)及整改辦法1、全科護士會議上通報此事，加強對護生的平安護理意識的培訓(xùn)。2、強調(diào)帶教老師在帶教過程中堅守“罷休不放眼”的原則。要有嚴謹?shù)慕虒W(xué)態(tài)度。3、指導(dǎo)護生在臨床實習(xí)過程中，一定要有認真擔任，態(tài)度嚴謹?shù)膶W(xué)習(xí)精神。案例二西地蘭劑量毛病某日，由于一病人心率快（145次/分），醫(yī)生開出醫(yī)囑5%GS20ml+西地蘭0.4mg靜脈推注，某低年資護士執(zhí)行準備藥物操縱時取出了4支西地蘭（西地蘭劑量0.4mg/支）欲加藥，所幸那時旁邊有一老護士正在擺藥（準備第二天藥物），看到4支西地蘭感到很疑惑，遂問該護士醫(yī)囑劑量幾多，該護士經(jīng)仔細核對后才發(fā)明多拿了3支西地蘭，由此避免了一宗嚴重護理毛病產(chǎn)生。原因闡發(fā)1、未認真執(zhí)行核對制度，憑主觀臆想行事（據(jù)該護士事后回憶她那時腦海里就誤以為西地蘭是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。2、臨床經(jīng)驗缺乏：雖然認識到了西地蘭藥物的特殊性，但由于工作中很少使用該藥物，故對該藥劑量不熟悉。3、該護士一貫工作麻利，習(xí)慣追求工作速度，故不克不及做到耐心核對。吸取教訓(xùn)及整改辦法1、全科護士會議上通報批評，認真執(zhí)行核對制度，加強低年資護士對某些特殊藥物的知識的培訓(xùn)，并強調(diào)其重要性。2、切忌憑主觀臆想行事。3、在配藥前要做到二人核對。案例三輸液完拔針某日上午來一急診病人，醫(yī)生慌忙開好醫(yī)囑后即上手術(shù)室做手術(shù)（因手術(shù)室催得緊），至中午該病人輸液完畢，一低年資護士檢查治療臺及巡視卡后發(fā)明無液體即準備拔針，正好被一高年資護士瞧見，該護士清楚地知道該病人為禁食病人，不成能輸液完畢，立即制止拔針行為，并馬上翻閱病歷，發(fā)明是醫(yī)生開的液體量過少，即時通知醫(yī)生，補開了醫(yī)囑。避免了該病人可能因補液量缺乏招致脫水現(xiàn)象的產(chǎn)生。原因闡發(fā)1、臨床經(jīng)驗缺乏。2、對病人的病情不了解，只顧機械性執(zhí)行醫(yī)囑。吸取教訓(xùn)及整改辦法1、給予嚴厲的批評并寫檢討，在全科護士會議上進行討論，強調(diào)護士對醫(yī)囑把關(guān)的重要性。2、護士應(yīng)掌握禁食病人的補液原則。3、切記憑主觀印象行事。4、表揚高年資護士具有高度責任心，批評低年資護士不詳細掌握病人的病情。5、加強低年資護士?？浦R的培訓(xùn)。案例四某日中午，一低年資護士接診一手術(shù)患者后，發(fā)明該患者液體快滴完了，于是立即給該患者更換上一瓶液體，與她共班的一高年資護士馬上就意識到：“這位新護士可能不知道手術(shù)室接的液體通常不必排氣管。”于是從速跟過去，果然不出所料，新護士接完液體剛離開，病人輸液管內(nèi)就進了一小段空氣，于是從速關(guān)失落補液，拿了個7號針頭當排氣管插進去并排出空氣，重新調(diào)好滴速，由此避免了一宗輸液并發(fā)癥的產(chǎn)生。原因闡發(fā)*歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.072、2、年夜意年夜意，對病人所用的輸液管道認識缺乏。3、高年資護士責任心強，值得表揚。吸取教訓(xùn)及整改辦法1、在全科護士會議上強調(diào)平安注射原則，并要求年夜家嚴格遵守。2、加強低年資護士?？浦R的培訓(xùn)。3、低年資護士應(yīng)向高年資護士學(xué)習(xí)，請教。案例五加藥單貼錯病人患者，陳某，38歲，診斷：顱底骨折。于xx年1月31日護士某某在張貼補液時未認真執(zhí)行核對原則，）將29床患者陳某的液體“復(fù)方氯化鈉500ml+肌苷0、4g”的輸液加藥單張貼到“10、3%復(fù)方氨基酸注射液200ml”上，然后給病人接上，輸液完后空瓶放在輸液籃中，護理部夜查房時發(fā)明。原因闡發(fā)1、工作責任心不強，無嚴格執(zhí)行“四查七對”。2、自信憑印象，不謙虛。吸取教訓(xùn)及整改辦法1、召開全科護士會議通報此事，并上報護理部，記錄技術(shù)檔案，要求人人都要加強“四查七對”的落實，加強床旁二人核對制度。2、執(zhí)行任何操縱時，不克不及違反操縱原則。3、切忌自信憑印象進行操縱。4、中班護士張貼補液單，上夜護士核對治療單，執(zhí)行護士雙人核對，無誤后方可執(zhí)行。5、要認真巡視病房，不單要觀察病情，還要再一次進行核對。6、加強對護士專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，嚴防毛病事故的產(chǎn)生。案例六某年4月22日，患者因吞咽困難，飲水嗆咳，不克不及進食，呈現(xiàn)嚴重的電解質(zhì)紊亂、脫水、糖尿病酮癥酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、腦梗塞。上午主管床位醫(yī)生醫(yī)囑給予留置胃管及鼻飼飲食，當班護士兩次插管不勝利，并向醫(yī)生匯報，給予停插。但下午患者仍然不克不及飲水及口服藥物，在經(jīng)得家屬同意后給予留置胃管，但在插胃管時因剌激迷走神經(jīng)興奮，引起心跳呼吸驟停，經(jīng)搶救無效死亡，引起醫(yī)療糾紛。原因闡發(fā)1、缺乏臨床經(jīng)驗。2、護理平安意識差，沒有掌控好病情的靜態(tài)變更。3、心存僥幸心理。吸取教訓(xùn)及整改辦法1、上報護理部醫(yī)務(wù)科。2、召開護士會議，吸取教訓(xùn)，要求護士操縱前要先評估病人，不克不及盲目執(zhí)行醫(yī)囑。3、病人病情變更時及時與醫(yī)生溝通，要取得彼其間的信任與理解。4、危重病人操縱時叫醫(yī)生在旁，以免意外產(chǎn)生時及時處理。5、要求在操縱過程中嚴格執(zhí)行護理操縱規(guī)程，隨時觀察病情變更，及時陳述醫(yī)生處理。案例七*歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07胰島素毛病執(zhí)行某年2月22日，值班護士錯把10床李xx的餐前胰島素給11床張xx注射了，發(fā)明毛病后立即陳述值班醫(yī)生，并向護士長、科主任匯報了這件事，嚴密觀察病情，做好善后的解釋工作，經(jīng)過幾小時的嚴密觀察和處理，病人的病情穩(wěn)定，無造成不良影響，也未引起護理糾紛。原因闡發(fā)1、當事人違反護理操縱規(guī)程，未認真執(zhí)行核對制度。2、當事人憑主觀印象行事。吸取教訓(xùn)及整改辦法1、上報護理部，通報此事，記錄技術(shù)檔案。2、召開全科護士會議，要年夜家認識至1」“四查七對”的重要性，正視問題，從教訓(xùn)中吸取經(jīng)驗，鼓勵年夜家講真話，要認識到平安護理的重要性，一般護理毛病缺點后面往往隱藏著重年夜的平安隱患，要在第一時間、第一法度、第一步調(diào)、第一次就把工作做好，做到零缺點、零缺陷。3、每位護士認真學(xué)習(xí)護理規(guī)章制度及操縱規(guī)程，從嚴要求自己。逢周一、周四組織學(xué)習(xí)護理規(guī)章制度。4、四查七對要牢記在心中，不克不及流于形式。胰島素注射要帶治療單至床前，每一環(huán)節(jié)都要做好核對工作。5、中午班護士擔任抄治療單，夜班護士對治療單，執(zhí)行護士每次對治療單及注射本無誤后帶治療單去床前注射。6、要做好每項治療的解釋工作，藥物宣教工作，不克不及敷然了事。案例八*歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07抗生素未做皮試某年3月，患者因肺部感染入院，入院后護士遵醫(yī)囑給予患者靜脈注射0.9%NS20ml+菌必治1g。護士在執(zhí)行推藥時，給病人及家屬介紹說這是消炎藥，那時病人及家屬沒有異議，但在執(zhí)行注射過程中病人呈現(xiàn)年夜汗淋漓，四肢濕冷，臉色慘白，口唇發(fā)紺，即予停止推注，立即通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行一系列搶救辦法，最終患者因過敏性休克經(jīng)搶救無效死亡。引起醫(yī)療糾紛。原因闡發(fā)1、違反操縱規(guī)程，沒有詳細詢問用藥史。2、缺乏臨床經(jīng)驗，沒有詳細介紹藥物的不良反響。吸取教訓(xùn)及整改辦法1、詢問病史應(yīng)詳細，特別是抗菌素藥物。給藥前應(yīng)詳細詢問過敏史，用藥史，家族史和藥物不良反響史。評估患者前次用藥后的藥效，反作用，并給予相應(yīng)的用藥指導(dǎo)。2、介紹藥物應(yīng)詳細。具體說明該藥藥名。3、菌必治教科書無要求做皮膚過敏試驗，自發(fā)此事后我院要求菌必治須做皮膚過敏試驗。4、使用需皮試的抗菌素類藥物時，必須準備好搶救藥（如腎上腺素等）放置病人床旁30分鐘左右方可撤離。5、靜注藥物速度宜慢，特別是靜注抗菌素藥物應(yīng)慎重。6、給藥中，給藥后嚴密觀察病情變更，做好藥物療效和不良反響的觀察和記錄。一旦呈現(xiàn)藥物不良反響，立即停藥，陳述醫(yī)生處理。案例九輸血某年12月25日12時，值班護士xxx為C2床患者抽取血交叉配血標本，配制“B”型濃縮紅細胞時，毛病地抽取C1床“?！毙脱颊叩难獦吮舅偷交炇遗溲炇抑蛋嗳藛T又毛病地把“。”型血患者的血標本與“B”型血的血標本做交叉配血試驗，當配制的血液取回科室準備給患者輸注時，該護士發(fā)明了自己的毛病，立刻陳述醫(yī)生，及時停止輸血，因C2床患者為蟲”型血于是抽C2床的血標本重新做交叉配血試驗。此次事件未造成嚴重的護理毛病事故，也未對病人造成經(jīng)濟損失。原因闡發(fā)1、護士憑印象行事，沒認真核實化驗單，違反三查七對制度。2、違反輸血操縱規(guī)程。吸取教訓(xùn)及整改辦法1、加強學(xué)習(xí)，提高護理人員的平安意識。2、臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，須經(jīng)第二人核對無誤后，方可執(zhí)行。3、組織全體護士學(xué)習(xí)核對制度輸血操縱規(guī)程。4、要求每個護士熟悉所擔任病人的病情。案例十藥物錯輸某年2月2日上午10時，當班護士xxx為患者xxx加藥時，毛病地把阿托品5mg看成地塞米松5mg加入補液中靜滴，招致患者呈現(xiàn)阿托品化狀態(tài)，幸好發(fā)明及時，處理及時，未造成嚴重后果。原因闡發(fā)1、當班護士責任心不強，缺乏平安意識。2、違反操縱規(guī)程。歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07吸取教訓(xùn)及整改辦法1、加強培訓(xùn)，增強護士責任心，提高護理平安意識。2、按期組織學(xué)習(xí)考核護理核心制度。3、在護士長例會上通報，全院護士分科室討論學(xué)習(xí)，各科室在治療室，急救室等處懸掛“為了病人用藥平安，請認真四查七對”警示牌，以時時提醒護士，不竭強化平安護理工作無小事觀念。案例十一霧化吸入某年2月15日下午3時，當班護士xxx為1床患者、、、進行霧化吸入治療后，護士為了節(jié)約時間，便叮嚀家屬去清洗一次性氧氣霧化器，因而遭受到家屬的投訴，家屬認為病人住院家屬有出錢的義務(wù)，護理病人是護士的全部工作，病人及家屬無義務(wù)協(xié)助做護理過程中的相關(guān)工作。原因闡發(fā)1、護理監(jiān)督檢查工作不敷是造成這起事件的主要原因。2、主動辦事、優(yōu)質(zhì)辦事認識不敷，行動流于形式。3、基礎(chǔ)護理工作不敷扎實。吸取教訓(xùn)及整改辦法1、護士長、責任組長加強監(jiān)督檢查力度。2、加強學(xué)習(xí)，提高護士主動辦事意識。3、責任護士加強巡視及加強基礎(chǔ)護理。4、組織護士學(xué)習(xí)相關(guān)護理制度。5、全院通報，吸取教訓(xùn)，引以為戒。案例十二歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07加藥毛病某年7月10日，護士xxx在轉(zhuǎn)抄12床患者臨時醫(yī)囑：5%GNS500ml+肌苷0、4+10%氯化鉀15ml靜脈滴注，把12床毛病地寫成10床，另一名護士xxx在核對時，只核對該瓶補液，無對床號、姓名，而第三個護士、、、在接瓶時，只對床號，沒有對姓名，招致這瓶12床的補液接到1。床，該護士那時發(fā)明接錯補液，給予及時停止輸入，沒有對患者造成嚴重的后果。原因闡發(fā)1、三個護士責任心不強，缺乏平安意識。2、違反操縱規(guī)程，無嚴格執(zhí)行四查七對。吸取教訓(xùn)及整改辦法1、當事人每人寫一份書面檢討，上交護理部。2、組織全科護士分享該毛病，闡發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)。3、加強培訓(xùn)，提高護士的平安意識。4、結(jié)合全臨床實際，進行隨機的考核核對制度。5、在病人較多的時候，尤其中午及晚上增加值班人員。案例十三輸液卡簽字某年520日晚上一位患兒輸液巡視卡上共有4瓶液體，在每次接瓶后必須簽上護士名字以暗示已執(zhí)行。但其中一組接瓶后當班護士未及時簽名，由于那時病人較多，加上在交接班時未向下一班護士交待說明。待輸液完畢，患兒家屬發(fā)明巡視卡上有一組液體未簽名，從而質(zhì)疑護士未給患兒用此瓶藥，引起不滿而投訴。原因闡發(fā)1、當班護士違反了執(zhí)行醫(yī)囑的制度。*歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.072、當班護士忽略了護理細節(jié)造成病人不滿。吸取教訓(xùn)及整改辦法1、召開科室護士會議，通報此事。2、組織全科護士學(xué)習(xí)相關(guān)制度。3、要求護士掌握當班輸液病人的輸注情況。4、要求護士交接班時做到“三清”，尤其是床頭交清。案例十四兒科核對毛病某年616日小兒輸液區(qū)當班護士叫44號座位、、到小兒診床行頭皮穿刺，49號座位家屬聽成是自己小孩的名字走上前來，穿刺前護士再次問其家屬是叫楊xx這個名字嗎？患兒家屬回答說是，穿刺完畢后巡回護士帶回座位時發(fā)明她是49號的座位的患兒，巡回護士立刻關(guān)閉輸液管并革除。原因闡發(fā)1、當班護士違反了核對制度。2、欠缺護患溝通技巧。吸取教訓(xùn)及整改辦法1、要求每個護士都要加強“四查七對”。2、運用科學(xué)的核對辦法：做各科護理操縱時，讓患者和家屬自報姓名，再行核對。以防醫(yī)護人員直接喊名字，患者或家屬在聽不清的情況下，慣性思維回答“是"，還可避免因喊錯姓名的發(fā)音而引起患者不滿的問題。案例十五*歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07配錯藥某年5月11日上午9點左右，某護士接診配藥，錯把舒肝寧注射液誤注入已配了甲維B1液體中，年夜約加入5ml舒肝寧，突然發(fā)明加錯藥立即拔出，重新拔出貼有舒肝寧標簽的液體中，而這一細節(jié)被病人發(fā)明，從而引起醫(yī)療糾紛。原因闡發(fā)1、護理平安意識差，工作不敷專心。2、未能做至1」“四查七對”，抱著僥幸心理，認為兩種藥都是護肝藥，沒有配伍禁忌。3、缺乏工作經(jīng)驗，碰到問題沒有及時匯報，按自己的主觀想法處事。吸取教訓(xùn)及整改辦法1、加強護理人員的工作責任心，在操縱過程中，要時時緊記治療室懸掛的警示牌：“為了病人用藥平安，請認真四查七對！”2、向患者賠禮報歉。3、賠償病人當天的醫(yī)藥費。4、當事人延遲時間聘用。案例十六1.口服藥錯服患者訴胸部劇烈疼痛，醫(yī)囑予硫酸嗎啡緩釋片20mg口服prn,共開4片。藥房發(fā)藥時錯將30mg的嗎啡緩釋片當作10mg的嗎啡緩釋片發(fā)給病房，護士只核對嗎啡數(shù)量無誤，指導(dǎo)病人疼痛時口服2片。第二天早上，藥房發(fā)明發(fā)藥毛病通知病房，此時病人已經(jīng)口服過嗎啡60mg。案例172.肌注患者李某，醫(yī)囑輸少漿血1.5u,鹽酸異丙嗪25mg輸血前15分鐘肌肉注射，當日床位護士與辦公班護士雙人核對少漿血無誤后，床位護士從搶救車慣例放置鹽酸異丙嗪位置取出一支藥物，核對好患者姓名后，予肌肉注射1ml,注射藥物后10分鐘，床位護士輸入生理鹽水沖管后準備輸血，在操縱過程中，患者訴心悸不適，秦護士懷疑是輸血反響，那時科護士長正在檢查輸血護理質(zhì)量，因看到血液尚在輸血皮條內(nèi)未進入入體內(nèi)，遂懷疑是用藥毛病，讓護士核對剛才注射后的空藥安瓿，發(fā)明剛才肌肉注射的藥物不是鹽酸異丙嗪，而是鹽酸異丙腎上腺素，接上床邊心電監(jiān)護顯示竇性心動過速，心率135次/分，通知床位醫(yī)生，醫(yī)囑予以倍他樂克5mg靜脈注射，安撫患者情緒，吸氧，嚴密監(jiān)測患者生命體征，患者心率逐漸回落，心